人民医院医疗质量管理工作操作规范图.docx

资源描述

人民医院医疗质量管理工作操作规范图.docx

《人民医院医疗质量管理工作操作规范图.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人民医院医疗质量管理工作操作规范图.docx（59页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

人民医院医疗质量管理工作操作规范图.docx

人民医院医疗质量管理工作操作规范图

医疗质量管理工作流程图

医疗质量管理委员会

资料归档

年度工作总结

半年工作总结

月例会通报

情况反馈科室

考评结果汇总

临床科室满意度

报告质量

诊断质量

工作质量

门诊处方

医技申请单

门、急诊病历

门诊质量

医技质量控制标准

死亡病历质量考评

出院病历质量考评

运行病历质量考评

工作质量考评

诊断质量考评

治疗质量考评

医疗制度落实情况考评

医疗质量控制

病历质量控制

临床质量控制标准

医务部

制订质量控制计划

病历质量考核工作流程图

医务部

资料归档

质量信息通报

科主任例会反馈

监督落实

反馈科室

结果汇总

单病种管理

诊断符合率

医疗制度情况

出院记录完成情况

检查报告质量

病历书写质量

首页填写质量

终未病历质量检查

检查及治疗合理性

医疗制度落实情况

病历书写质量

病历完成及时性

务种检查、报告单情况

运行病历质量检查

制订病历质量检查计划

新技术项目开展工作流程图

制订年度工作计划

评价与鉴定

及时反馈

效果观察

项目实施

技术委员会评议通过

项目申请

科室评价

自我评价

医疗纠纷接待处理工作流程图

患者投诉

上诉

服从

不服从

法院判决

应诉

相关证件交法院

院长审查

主管院长审查

写出应诉书

开展调查

医院接到起诉书

不同意调解

同意调解调

第三方协调

纠纷解决

不同意调解

同意调解

科室采取补救措施，

把损失降到最低

诊疗不存在缺陷向家属解释

科室诊疗存在缺陷

调查结果汇总

结果报主管院长

院领导讨论

处理结果由医务部告知

科主任、护士长

经治医师

院内医务部

医务部记录、调查

上诉法院

卫生行政部门

医疗大查房工作流程图

科室提出大查房申请

报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）

反馈

督查

经治医生执行查房意见

经治医生记录查房内容

查看、解决有关问题

科主任提出诊治难点

经治医生汇报病历

职能科室、科主任陪同院领导查房

经治科室查房前准备

医务部通知相关临床科室

临床科室危重病人会诊工作流程图

填写院外会诊邀请函或电话

联系上级医院医务部

医务部登记

经治医师提出申请

申请科室准备会诊相关资料

院内会诊

申请科室将会诊单送达被邀科室

院外会诊

科主任同意

其他

上报医务部

出院

无效

有效

按会诊结果处理

填写会诊记录单，记录病程

会诊结束提出冶疗意见并

向家属作出必要的解释

申请科室主任陪同会诊

申请科室准备相关资料、白

大衣、听诊器等

转院

病人转诊工作流程图

需转诊病人

上级医师会诊

院内转诊

经治医师提出申请

由医护人员带病

历摘要护送病人

转上级医院

上级医院接诊，

办好交接手续

留院处置待病情

稳定后

转诊

较重病人

一般病人

与上级医院联系

与病人家属交代转诊

途中可能发生的意外

与注意事项

主管院长同意、医务部登记

科主任上报

院外转诊

转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入

护送患者至转入科

转出科医师开写转科

医嘱，写出转科记录

通知住院处

转入科室书写转入记录

向转入科医师作好病

情介绍

科主任例会流程图

资料归档

医务部监督例会内容

科主任传达例会内容

反馈表交科主任

其他

临床教学

临床见习

教学工作

对口支援

三下乡工作

依法执业情况

医政工作

实习进修生管理

继续教育

三基培训

培训工作

医疗协作

医疗纠纷

病历质量

医疗质量

医疗工作

总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作

医务部主持

公共卫生事件应急救援工作流程图

突发公共卫生事件

接诊医师迅速报告

指定医疗单位机构

预防交叉感染及污染

按规定上报

群休防护

疑似传染病病人

宣传防治知识

须转诊者带齐所需资料

病程记录

采取控制措施

全力抢救

减少再发生概率

主管部门

对突发事件进行调查分析

根据事件类型，确定派出急救医疗队成员

重大事件

主管院长、院长

院感科、医务部

卫生“三下乡”活动流程图

年初制订计划

资料归档

汇总上报卫生局

下乡认真工作

准备下样资料及设备

办公室安排车辆

提前通知下乡单位

安排下乡地点、时间及下乡人员

科研管理工作流程图

科室拟开展科研课题

（科研办公室）审批

院办室归档

兑现奖励

医务部（科研办公室）登记备案，核定奖励

成果获奖

申报成果奖

指导总结撰写论文

论文发表

成果（成果专家鉴定、成果查新）

医务部（科研办公室）全程指导监督实施

医务部（科研办公室）备案

课题申请科室组织实施

确定科研课题

科研课题开题报告

医院技术委员会讨论审批

医务部（科研办公室）审核

科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）

论文、专著、成果登记奖励工作流程图

作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书

先在本科室登记

年终奖励后刊物交作者自存

年终成果证书、获奖证书交院办室

上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励

报医院考核办公室

上报主管院长审核签字

依据规定核定分值及奖励数额

归档留存

分类整理，汇总打印成表

医务部审核登记并留存原件或复印件一份

再到医务部登记

护理质量控制工作流程图

护理部制订质量控制计划

特一级护理质量控制

护理操作质量控制

病区管理质量控制

护理文书质量控制

运行病历质量考评

病情观察与记录考评

管路敷料情况考评

基础护理质量考评

床单元情况考评

病区卫生情况考评

护理管理资料考评

情特

况殊

考部

评门

消

毒

隔

离

护理技术常规落实

护理技术操作考核

护士仪容仪表考评

考评结果

每月考评结果汇总

填写护理质量反馈表，反馈到各科室

护理质量

改进措施

护理质量存在

问题原回分析

资料归档

年度工作总结

半年工作总结

季度护理质量分析

每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果

护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果

科室分析出现问题原因，写出整改措施

护士长例会会议流程图

主管院长发表意见

各科室护士长传达例会内容

护理部督促检查工作改进、完善及进展情况

资料归档

护理部总结上月工作，布置下月工作

护理部主任提出意见和合理化建议

各科室护士长汇报提请需解决的问题

护理部主任主持

邀请主管院长、全院护士长参加

部主任主持

护理业务查房工作流程图

护理部制定护理业务查房制度

临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料

科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部

护理部派员参加

查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施

护理部人员做好查房记录

整理资料归档

护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结

经验，提高护理质量

护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案

护理行政查房工作流程图

护理部制订护理行政查房计划

分级护理落实情况

危重病人护理情况

护理文书书写质量

护理技术操作情况

无菌技术执行情况

抢救器械、药品情况

毒、麻、恻、限药品管理情况

病区管理情况

资料归档

每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果

月末计入考评

护理部跟踪检查，评价效果

每月查房结果汇总

填写护理质量反馈表，反馈到各科室

护士长夜查房工作流程图

护理部制定夜查房制度和计划

安排班次

资料归档

科室反馈改进

每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果

填写反馈表，反馈到各科室

护理部汇总检查结果

记录、反馈检查结果

护士长按时检查

通知护士长查房

护理人员业务培训工作流程图

护理部制订年度业务培训、考核计划

考核通报反馈

资料归档

全年业务考核

半年业务考核

实践技能考核

理论考核

消毒技术训练

无菌技术训练

基础技术技能训练

远程网络教育学习

科内业务学习

院内业务学习

“三基理论”学习

实践技能训练

理论培训

护士外出学习、进修管理工作流程图

科室制定培训项目

整理相关资料归档

传达学习内容，开展新业务项目

进修、学习归来办销假手续

到院办室备案

到医务科办理手续

通知进修学习人员

通知科室护士长调整科内工作，做好安排

由护理部联系

提交主管院长审批

上报护理部

接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图

护理部制定护理人员管理制度

办理相关手续

接待试用期护理人员

接待护理实习生

正式分配

领导批准

科室递交申请

离院

不合格

合格

试用期满

离院

填写实习手册

综合素质测评

基础理论考试

实习期满

每月召开会议，调换科室并进行岗位教育

安排科室

岗前培训、教育

登记

医院感染控制工作流程图

医院感染管理委员会

资料登记与归档

核查落实情况

工作情况通报反馈

提出控制措施

医院感染工作总结

控制结果分析

落实控制措施

疫情登记报告

考评

结果分析

考评

消毒灭菌与隔离

感染暴发报告控制

感染散发报告控制

品一及次消性

毒医

器疗械用

使用监督

购入监督

品一及次消性

毒医

器疗械用

染医

监院

测感

院感病例监测

消毒灭菌效果监测

环境卫生学监测

抗菌药物合理应用

预防控制际感技能培训

预防控制际感知识培训

教医

育院

培感

训染

知

识

合理应用抗生素

落实感染管理制度

制定科室控制措施

院感病例报告

落实院感控制措施与制度

措制

施定

控

制

科室感染管理小组

医院感染管理科

制定医院感染管理规划、制度

医院感染控制质量检查工作流程图

制定检查内容，确定部门

按规范、标准进行检查

资料归档

报主管院长

例会反馈

汇总

再查改进效果

科室整改

发现问题、反馈科室，提出改进措施

医院感染病例监测工作流程图

住院病人

形成病例

医院内感染

汇总资料归档

将资料汇总报主管院长

对医院感染情况进行反馈

分析感染原因，提出改进措施

统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等

对确认病例进

行详细登记

排除病例撒销

报告卡

上报（交）至医院感染管理科

不完整返回科室做病例补全

院感病例是否完整、正确

漏报病例返科室补卡

院感漏报病例监测

按医院感染诊断标准审核病例

院感专职人员收到报告卡后到临

床科室对上报病例进行确认

24小时内上报院感科，同时科内做好登记

主管医生填写感染病例报告卡

医院感染暴发应急处理工作流程图

临床科室发现医院感染流行趋势

资料归档

制定防范措施

总结经验

写出调查报告

分析调查资料

制定并落实控制措施

查找分析引起感染的原因

查找感染源

同时隔离病人

24小时内报告院领导和上级有关部门

医院感染管理科核实感染流行或暴发

立即报医院感染管理科

院感知识继续教育工作流程图

按计划确定培训人员

资料归档

反馈科室

对考核结果进行统计

考核

培训

消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图

不合格

合格

监测结果汇总

紫外线灯管强度监测

灭菌物品生物监测

透析液生物监测

灭菌后的内镜生物监测

重点部位物体表面生物监测

重点部位空气生物监测

医务人员生物监测

化学消毒剂化学监测、生物监测

压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测

环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测

医院感染管理科

报主管院长、例会通报

汇总结果、分析反馈科室

采取措施再监测

反馈科室

协助分析查找原因

定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测

资料归档

医护人员职业暴露处理与报告工作流程图

医护人员

职业暴露

资料归档

按规定定期跟踪随访

治疗费用个人垫付

每月5日前报感染科

院长及防保科签字报财务科报销

防保科登记

防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长

科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表

生理盐水反复冲洗

肥皂液及流动水反复冲洗

黏膜受污染

皮肤受污染

锐器伤挤压处致出血

一次性医疗用品管理工作流程图

药剂科按计划购入

医疗感染管理科进行审核三证

符合标准

资料归档

例会反馈

汇总检查结果

科室整改

发现问题及时反馈

医院感染管理科检查各环节执行情况

回收

分类收集

分类

用后毁形处理

使用

科室领取

药房领取

入库

医疗废物回收、处理工作流程图

科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理

医疗废物回收专职人员做好自身防护

焚资料归档

焚烧人员对暂存处做好终末消毒处理工作

焚烧人员每日按规定时间进行焚烧

回收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名

将医疗废物安原路线妥善运至暂存处

符合要求后称重并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等），双方签名

检查医疗废物包装是否完整

按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物

预防保健工作流程图

健全组织

资料归档

按规定上报有关资料

定期总结报主管领导

防保科详细登记

网络直报人员进行网络直报

（7天内）

防保科或专业人员填写死因编

码（3天内）

医生填写《死亡医学证明书》

患者死亡

报告妇幼保健机构

季度汇总

防保科评估、登记

报防保科

填与相应报告单

首诊医生发现出生缺陷儿、5

见以下患儿死亡、孕产女死亡

突发事件监测

计划生育

计划免疫

职工保健

死因监测

三网监测

传染病预防、疫情报告

传染病管理工作流程图

病区消毒处理

严密隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护

终末处理

送相应机构

积极参加救治

对疫情初步诊断，分析流行趋势

突发病例

严格执行消

毒隔离制度

散发病例

处理

每月将上报的传染病

进行网上核对，报告

卡装订归档

每月将上报的传染病

管理情况报主管院长

填写传染病报告登记本

撒销报告卡

否

是

专家组确诊

网络直报人员按规定时限上报

防保科逐级上报

首诊医生发现传染病人

立即上报防保科同时填写报告卡

疫情专职管理人员收取卡片

填写传染病报告卡并登记

乙类（特殊病除外）、丙类

甲类、乙类按甲类管理的传染病

对人实施隔离治疗

疫苗管理工作流程图

计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗）

药库贮存做好记录

由防保科到疾控中心领取疫苗

每月出生数、应用数年终汇总

查找原因

做好登记，备查

出生数与应用数不统一

出生数与应用数统一

应用时交代注意事项

妇产科贮存，做好记录

卡介苗

乙肝疫苗

资料归档

每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数

正本由科室保存，副本交家属保存

妇产科应用，防保科

及药库做好领取记录录

应用后，填写接种卡片及三联单

年度预算工作流程图

年度预算

参照上报年度水平

各部门上报开支计划

据年度事业计划任务

拟定分项预算

严格执行预算

报上级部门审批

报院委会审批

主管院长审

据审批控制数调整编制总预算

预算建议主要说明

拟定年度预算

药品材料费

购置修缮费

公务事业费

薪金福利保障费

建设性费用

年度决算工作流程图

制定改进措施

年度决算

对预算执行情况分类比较

期末提取相关数据

全院公布

院委会研究

报主管院长批示

统计分析查找问题

预算内各项费用

预算外经费

账务处理工作流程图

装订归档

记账、结账

分类汇总

审核

各方传递签审后原始凭证

编录记账凭证

审核记账凭证

核对银行、现金账

打印凭证

至财务报表工作流程

财务报表工作流程图

结账后数据

打印辅助账表

提取相关数据

打印财务报表

分类汇总记账凭证

编制财务分析

编制附注报表

报上级主管部门

报相关科室

上报院长

装订归档

收入工作流程图

其他收入流程

业务收入流程

至账务处理工作流程

整理原始凭单

将现金存入银行

登记日记账

收缴现金

开据收款收据

审核

报院长

编制银行调节表

与银行、财务、微机对账

登记日记账

编制收入凭证

编制银行资金情况

汇总收入、打印日报

催缴病人欠费

核对住院押金

纠正医保差错

审核

调取计算机数据

缴款人持缴款通知单

住院收入明细交款单

门诊收入明细交款单

银行、出纳付款工作流程图

加盖印鉴

大额付款

银行会计复核

报销人持相关人员签字后的

凭据、合同、计划

出纳员复核

领款人签字

零星报销付款

报销人持相关人员签字后的凭据

至账务处理工作流程

登记日记账

领款人签字

开具现金、转账支票

办理汇款手续

付款报销

薪金发入工作流程图

津贴福利发放

绩效工资发放

固定工资发放

依据相关通知

开具现金支票、银行支现

签审后绩效工资发放表

月考勤表

保险、积金扣除规定

人事部门核准后工资标准

离退误餐费

取暖福利费

其他

夜加班费

编制明细表

院主管院长、院长批示

领款人签字

开具现金支票、银行取款

打印工资名册

发入绩效工资

领款人签字

录入工资数据

发放

通知科室

核算工资

院长批示

领款人签字

复制数据、开

账支票报送银行

至账务处理工作流程

固定资产及物资核对工作流程图

调整资产账

主管院长批示