病历书写模板.docx

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病历书写模板

胸部CT增强

碘普罗胺注射液24315g189

头颅MRI检查增强:

Gsa钆双胺注射液（欧乃影）克iv

10床：

手足口60/10脑电图阳性。

头颅MRI检查+脑电图。

注意神志改变。

37床：

手足口病。

无发热，完善头颅B超检查+脑电图120/15糖

19床（上机）：

手足口后遗症期

MRI增强:

GSA

CT增强:

DPLA

结合病史症状体征考虑诊断：

今随黄娇甜主治医师查房：

今随卢秀兰副主任医师查房：

主任查房：

入院查体：

辅助检查：

血常规：

血氨19umol/L，

凝血全套+DIC：

电解质：

未见异常。

生化：

血沉（魏氏法）26mm/h。

卢主任结合病史症状体征考虑诊断：

处理：

血常规：

血常规：

白细胞计数^9/L；中性粒细胞比值比值；淋巴细胞比值比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。

尿常规：

大便常规：

尿淀粉酶：

输血全套：

免疫学

病毒抗原七项：

均阴性。

脑脊液常规：

脑脊液生化：

指示：

1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。

遵执。

继观。

继续目前方案抗感染治疗。

追查痰、血培养等结果。

鉴别诊断：

支气管异物：

患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。

肺结核：

否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。

1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2、特殊检查：

血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；

3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；

4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。

一般查体：

体温℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。

肢端暖，CRT2s。

脓毒血症鹅口疮鞘膜积液肝脏查体

发热意识障碍捂热

1、脑实质回声增强（PVEⅠ度）。

2、腹腔胀气。

上级医师查房记录

出院计划:

因病情易反复，无法估计出院计划。

喘息急症处理：

患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度75%左右。

予以加强雾化。

缺氧发作：

患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。

输血：

15ml/kg速度：

5ml/kg/h输血前：

输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。

盐酸异丙嗪口服。

输血后复查血常规，写病志。

纽邦呼吸机，调整参数后按开始通气。

压力限制包含PEEP

平喘：

甲强龙q8h氨茶碱2mgq8h

ARDS:

动脉血气：

、PCO250mHg、PO265mmHg、L、L、S0291%，L，K+L，Na+137mmol/L，Ca2+L，l，HCT19%，Hb67g/l。

患儿胸片结果回报：

双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心缘欠清晰，余大致同前。

提示肺炎较前加重。

患儿感染严重，有严重脓毒血症，结合血气分析，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予调整呼吸机参数，PEEP调至7cmH2O,FiO2调至。

继观。

转科模板：

诊疗经过：

予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。

患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家属表示理解并同意转科。

下一步诊疗建议：

1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。

2、复查BNP等相关检查结果。

发热：

患儿于3天前受凉后始出现流涕，发热，中高热为主，热峰39.5℃，服退热药可降至正常，但易反复。

无明显热型规律。

咳嗽：

患儿于8天前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，5~8声/阵，喉无痰响，干咳，伴喘息，无咯血，无伴气促、发绀，

为进一步治疗来我院就诊，门诊予"头孢唑肟"等抗感染治疗1天，今天上午收入我科住院治疗。

起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显减轻。

血气+电解质：

PH,PCO2,PO2,HCO3L,（FiO2）BEl,SBl,SO2%,BSl,Kl,Na139mmol/l,Cal,CLacL，HCT25%，HB88g/l。

病毒性心肌炎：

卡托普利开博通片/kg/次tidpo。

辅酶Q1010mg/片bid

果糖二磷酸纳博维赫100mg/kg。

qd-bid

心电图，肌钙蛋白，BNP，心肌酶，心脏彩超，24小时尿量。

泼尼松龙片2mg/kgqdpo。

循环血量80ml/kg。

颅内感染：

持续冰枕3岁半流质。

头孢曲松甘露醇口服补钾及补钠，

查体：

查体：

神志清楚，精神一般,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,四肢活动自如。

辅助检查：

继续目前方案治疗。

诊疗方案：

071118

⑵予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗，予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。

予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。

予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。

⑶予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。

予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。

予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

痰培养：

对大多数抗生素敏感，患儿病情稳定，故继续目前方案治疗。

暂不更改抗生素。

辅助检查：

血培养未见异常。

不支持败血症。

血培养：

血普通、高渗培养未见异常，除外败血症。

鹅口疮：

舌苔有白色难拭物附着。

使用制霉素涂口腔处理。

腹泻：

患儿大便次数较多，考虑小儿腹泻病可能，建议完善大便常规＋轮状病毒检查明确诊断。

注意饮食卫生。

密切关注患儿小便量。

加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。

补充诊断：

轮状病毒肠炎，注意饮食卫生。

接触隔离。

密切关注患儿小便量。

食物中毒：

患儿未进食不卫生食物，家人无群体性中毒事件发生，暂不考虑。

支原体感染：

补充诊断：

支原体感染，完善咽拭子支原体检查明确有无近期感染。

加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。

予以红霉素抗支原体治疗。

15mg/kgbid150mg150ml糖水

出院：

患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。

并签字。

嘱回外院继续治疗。

粒细胞减少症：

1岁以内中性粒细胞绝对值<×109/Ｌ，1岁及以上儿童中性粒细胞绝对值<×109/Ｌ，

粒细胞缺乏＜

鲨肝醇片20mg口服tid，监测血常规，并血液内科门诊随诊。

利可君片10mgbidpo。

低补体血症：

补充诊断：

低补体血症，加用薄芝糖肽调节免疫功能治疗。

建议完善T淋巴细胞检查。

细胞免疫功能低下：

T淋巴细胞亚群检查：

呼吸道合胞病毒感染

呼吸道合胞病毒抗原阳性（+）。

补充诊断：

呼吸道合胞病毒感染。

加用利巴韦林雾化抗病毒治疗。

生化：

总蛋白55.76g/L；白蛋白36.70g/L；球蛋白19.06g/L；谷丙转氨酶L；谷草转氨酶L；尿素氮L；肌酐27umol/L；降钙素原ml；肌酸激酶L；肌酸激酶同工酶L。

巨细胞病毒感染：

TORCH：

巨细胞病毒IgG阳性（+）。

患儿巨细胞病毒检查提示阳性，考虑巨细胞病毒感染，建议完善母子血清滴度比较以及DNA定量检查。

患儿巨细胞病毒检查提示cmv-DNA偏高，建议请感染科会诊协助诊治。

昨日感染科会诊考虑巨细胞病毒感染，建议完善眼底、听力、头颅CT等检查。

遵执。

眼科查看眼底未见明显异常，加用左氧氟沙星滴眼液治疗。

遵执。

同意贵科处理，建议完善眼底，听力，头部CT等以明确患儿有无使用更昔洛韦治疗指针，若相关检查未见异常，则无抗病毒治疗指针，可加用增强抵抗力药物（如：

脾氨肽2，mgpoqod）治疗1-3月，1月后复查CMV-DNA荧光定量（至3岁）。

疱疹性咽炎：

疱疹性口腔炎、咽峡炎：

发热、口腔疱疹，体查：

口腔粘膜有多个疱疹，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体Ⅰ度肿大，咽颊部可见数个疱疹，诊断考虑。

手足口病：

该病有手足口病患者接触史，表现为手足部，臀部散在疱疹，伴惊跳现象，暂不支持。

传染性单核细胞增多症：

发热、肝大、淋巴结肿大：

查传染性单核细胞EBV血涂片找异淋

巨细胞病毒感染：

出院嘱托：

感染科呼吸科门诊随诊。

完善巨细胞病毒相关检查。

1月内复查巨细胞病毒DNA定量。

康复科门诊随诊。

川崎病：

阿司匹林15mgtidpo。

持续6-8周。

1周内我院监测血常规调整药物剂量。

出院后1、3、6、12、18、24月心内科门诊随诊复诊，行体格检查、心电图、心脏彩超等检查。

监测血常规，如血小板明显异常，必要时可考虑使用潘生丁治疗。

过敏性紫癜：

复方甘草酸钠抗过敏，西咪替丁护胃等对症支持治疗。

再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。

哌拉西林他唑巴坦75mg/kg。

bid

头孢哌酮舒巴坦舒普深50mgq8h

头孢曲松50mg/kgq12h

静脉丙种球蛋白400mg/kg，3-5天

川崎病2g/日一次使用。

鲨肝醇儿童，1∽2mg/kg.次，一日3次。

50mg/片

利可君片儿童：

口服给药：

一次10mg，一日2-3次，疗程1个月

泰诺1-3岁10-15kg，

4-6岁16-21kg。

7-9岁22-27kg2-3ml

10-12岁28-32kg。

脾胺肽2mgqodpo（自备）。

皮肤科实验室6332

FxE5120元食物

PHAD环境

702组300元802组420元

5%GS50ml+白霉素万u/kgbid

头孢地尼50mg×盒，sig50mgTID×3天（备用）；

镇咳灵合剂100ml×瓶，sig5mlTID×3天；

阿奇霉素×盒，1次/天×3天，服3天后停4天再服3疗程；

乳酸钙颗粒12袋1#qdpo。

维生素AD1#qdpo。

孟鲁斯特5#4mg×1盒，sig2mg睡前口服×3天。

布地奈德雾化120喷吸入BID

患儿病情危重，随时有生命危险。

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取左侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因局麻至骨膜，再取9号骨穿针于穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，用20ml无菌注射器抽取骨髓约毫升涂片送检，后再抽吸5ml行骨髓培养，拔出穿刺针，再次用络合碘消毒穿刺点，压迫穿刺点至无出血。

无菌纱布覆盖，胶布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。

术中术后无特殊不适，患儿生命体征平稳。

刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。

术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

术者：

姚震亚。

助手：

刘娟。

胸穿记录

患儿有行胸穿的指征，将可能出现的情况及目的告之家属，家属同意，已签字为证。

患儿取坐位，双手抱椅背，取侧肩胛线第七肋间为穿刺点，行皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，取B超定位点为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉后，取胸穿针自穿刺点垂直进针待有双层突破感后停止进针，由助手接50毫升注射器回抽，见黄绿色稍浑浊液体流出，缓慢抽取液体约270ml。

拔针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定。

操作顺利，操作过程中患儿无胸闷，气促表现。

患儿术中术后无不良反应。

安返病房。

腰穿记录

刚行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，取腰３、４椎间隙为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，取腰穿针沿穿刺点垂直进针，有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出，测压约：

cmH2O，留取标本约４毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查，拔出穿刺针，用络合碘消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕。

术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

嘱去枕平卧６小时。

术者：

姚震亚。

助手：

朱德胜。

换管记录

患儿目前机械通气辅助下无发绀，血气有CO2潴留，口腔分泌物较多，胶布固定困难，考虑予以更换气管导管，改经鼻途径置管，患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。

接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端13cm。

接呼吸机，参数设置不变。

操作者：

刘潇。

化脓性扁桃体炎，外院哌拉西林舒巴坦、头孢甲肟、病毒唑治疗，发热4天最高40摄氏度，

入院予以氟氯西林抗感染治疗，体温能得到迅速控制。

咽部上药，耳鼻喉病房，二联单，

局部上药。

发热、淋巴结肿大

1、发热、淋巴结肿大查因：

1）、川崎病患儿有发热，皮疹，淋巴结肿大，双手有脱屑。

双踝关节以及小腿可见红色皮疹，球结膜可见少许血丝分布，口角皲裂。

考虑该病可能性大，拟进一步完善心脏彩超检查明确。

2）、传染性单核细胞增多症患儿发热、淋巴结肿痛，完善血涂片、EB病毒及腹部B超明确诊断。

3）、败血症患儿有呼吸道感染，伴发热，年龄小，应警惕，行血培养检查明确。

2、支气管肺炎：

发热、咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，考虑诊断。

鉴别诊断：

淋巴结炎：

患儿有发热，淋巴结肿大。

一般为局部感染，可见皮温增高，局部皮肤发红，暂不支持。

⑴完善相关检查，如三大常规、痰培养、血培养、PPD皮试，胸片，心脏彩超检查及腹部B超检查等。

⑵予阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗。

二丁酰保护脏器治疗。

拒绝转科

患儿家属拒绝转科，告知患儿目前病情危重，随时可出现病情变化，出现大出血、DIC可能。

患儿家属表示理解。

DIC

反复告知患儿患儿三系降低明显，且明显肝脾进行性增大，家长，病情危重，随时可出现心跳呼吸停止，再次告病危，予以血气分析及心电监护。

可出现DIC，全身多脏器功能障碍，予以输注冰冻血浆，及小剂量肝素治疗。

1、发热查因：

1）败血症2）噬血细胞综合征待排2、余同贵科诊断。

1、同意贵科治疗。

2、注意追查血脂、NK细胞活性检测、铁蛋白检测结果，定期复查血常规，凝血全套，必要时复查骨穿等。

3、我科随诊。

回家后注意正规平喘治疗，先给予布地奈德及特布他林氧气雾化，每天各两次，持续使用一月，一月后若无发作，只用布地奈德，每天两次，再持续使用一月，若喘息不再发作，布地奈德氧气雾化，改为每天晚间使用1次，总疗程1-2年。

用药过程中注意保持患儿口腔清洁，使用布地奈德氧气雾化后注意用清水清洁口腔，警惕鹅口疮的发生。

、

结核病医院长沙市中心医院

电话：

1、感染性腹泻：

患儿发热、腹泻入院。

肛周皮肤破损，考虑诊断明确。

2、严重脓毒血症（心、脑、肝）、低蛋白血症、电解质紊乱：

患儿有发热，心率、呼吸增快，辅助检查提示心肌酶以及BNP、PCT明显异常，生化提示白蛋白及球蛋白明显低下，电解质提示低钾、低钠血症，考虑诊断明确。

3、脓毒症休克：

患儿感染起病，PCT等感染指标明显异常，无明显脱水症，考虑诊断明确。

4、重症肺炎并呼吸功能不全：

患儿有咳嗽，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

可诊断。

5、抽搐查因：

1）颅内感染：

患儿有发热，抽搐，肌张力稍增高，需考虑诊断，完善腰穿检查除外诊断。

2）中毒性脑病：

患儿有抽搐，表现为四肢强直，双手握拳，双眼凝视，神志不清，不排除严重的感染侵犯头颅，完善腰穿进一步明确诊断。

3）、患儿补液后出现抽搐，辅助检查提示低钙血症，如脑脊液检查阴性，考虑该病可能性大。

6、鞘膜积液：

查体见睾丸透光试验阳性，考虑诊断。

1、重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭、电解质紊乱:

患儿有咳嗽、喘息，呼吸急促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿罗音及喘鸣音，心率、呼吸快，肝脏肋下2.5cm，心音低钝，可诊断。

辅助检查提示钠L；氯89mmol/L；诊断明确。

2、病毒性心肌炎患儿有呼吸道感染前驱病史，心音低顿，BNP水平明显异常，心肌酶增高，心脏杂音可系二尖瓣相对性关闭不全返流所致，需考虑诊断。

注意尿量，完善心电图检查，追查我院心脏彩超结果。

予以家用辅酶Q10以及果糖护心。

卡托普利改善心肌重构等治疗。

3、心内膜弹力纤维增生症患儿急性起病，合并心力衰竭，需警惕，但该病主要以右心改变为主，暂不支持。

4、扩张性心肌病该病可表现为心室增大，多因遗传因素相关，暂不考虑，注意监测心功能以及心脏彩超变化。

5、心室致密化不全该病为心内膜病变为主，右心改变明显，注意追查心脏彩超结果除外诊断。

6、先天性心脏病：

左房轻度增大、二尖瓣返流、肺动脉流速增高：

结合外院心脏彩超结果可诊断。

处理：

继续目前方案抗感染治疗。

追查痰、血培养等结果。

发热抽搐：

1、重症肺炎并呼吸衰竭、心力衰竭：

患儿咳嗽2天，出现频繁的呼吸暂停，入院体查：

呼吸表浅，双肺呼吸音粗，双肺可及喘鸣音及粗中湿啰音，诊断明确，予完善胸片检查。

患儿辅助检查提示心肌酶、BNP等明显异常：

肌酸激酶236U/L；肌酸激酶同工酶21IU/L；乳酸脱氢酶475IU/L；N-末端脑钠素原14152pg/ml。

考虑诊断明确。

2、心肺复苏术后：

患儿今日中午出现呼吸心跳骤停，予复苏后恢复，过程持续约5分钟，考虑缺氧可导致多脏器功能损伤。

3、败血症患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，查体肝脏肿大，需考虑诊断，追查血培养结果明确诊断。

4、呼吸暂停查因：

1）、缺氧性脑病：

患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧性脑病可能。

2）中毒性脑病：

患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。

3）、颅内感染：

患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。

处理：

继续目前方案抗感染、保护心肌治疗。

追查痰、血培养等结果。

呼吸暂停查因：

1）、缺氧性脑病：

患儿有心跳呼吸骤停病史，需警惕缺氧性脑病可能。

2）中毒性脑病：

患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确，感染重，疾病进展较快，需考虑诊断。

3）、颅内感染：

患儿感染重，年龄小，血脑屏障发育不完全，需警惕进展为颅内感染可能，完善腰穿检查明确。

腰穿记录

患儿取右侧卧位，助手使患儿腰椎穿刺间隙暴露，常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。

取第3-4腰椎间隙为进针点，应用7号穿刺针沿穿刺点垂直进针约2cm，阻力突然消失后见清亮的脑脊液流出，压力约25cmH20,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏、病毒八项、结核抗体检查。

拔出穿刺针，消毒穿刺部位，盖以无菌纱块，胶布固定。

术后患儿去枕平卧6小时，术中术后患儿无不适。

术者：

，助手:

。

记录者：

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术，患儿取俯卧位，取　侧髂后上棘为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，%利多卡因逐层局麻，再取骨穿针于穿刺点垂直进针，获突破感后见骨穿针固定，抽取骨髓约毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。

术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

术者：

记录者：

骨穿（头皮针）

刚行骨髓穿刺术，患儿取仰卧位，取胸骨角下方为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针，获突破感后见头皮针固定，抽取骨髓约毫升涂片送检，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术后取外周血涂片送检。

术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

术者：

姚震亚。

胸穿记录

刚行胸腔穿刺术，患儿取面对椅背，两臂交叉于椅背上，头伏于前臂上，取腋后线7-9肋间为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺巾，2%利多卡因逐层局麻，再取胸穿针于穿刺点垂直进针约3cm，获突破感后，取注射器与橡皮管接好，胸穿针固定，术者抽吸液体或气体，抽满针管时，助手再夹住橡皮管，取下注射器，排出液或气体，如此反复进行，抽取胸水约8毫升送检常规及生化培养和药敏，拔出穿刺针，再次消毒穿刺点，外用无菌纱布加压包扎，术毕，术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

术者：

胸腔闭式引流术

患儿在气管插管机械通气下仍有气促，面色欠红润，经皮血氧饱和度在85%左右，听诊右肺呼吸音减低，予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出，考虑右侧气胸，予胸腔闭式引流。

取右锁骨中线第二肋间为切口处，消毒局部皮肤，铺无菌孔巾，沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm，血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，可见少量气体溢出，水柱波动明显，固定引流管（引流管置入深度2cm），无菌纱布覆盖，术毕。

操作者：

记录者：

腹穿记录

患儿取右侧卧位，按照腹部B超定位点大致脐与右髂前上脊连线外1/3处为穿刺点，常规消毒皮肤，带无菌手套，铺无菌孔巾，右手持20ml注射器，沿穿刺点刺入皮肤，当有落空感时，注射器回抽见少许淡红色腹水，行腹水培养加药敏检查，拔出注射器针头，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。

术中患儿生命体征平稳，无特殊不适。

术者：

记录者：

导尿术

患儿取仰卧位，屈髋外展，暴露外阴，术者戴手套，常规消毒尿道口及外阴，更换手套，再次消毒后取8号导尿管，润滑前端，用无菌钳送入尿道内，流出黄色清亮尿液，未扪及膀胱，无菌盐水2ml注入气囊内，接无菌引流袋无床旁。

术者：

记录者：

气管插管记录

患儿目前重度昏迷，呼吸节律不规则，血气有CO2潴留，有气管插管指征机械通气指征。

患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。

接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端11cm。

接呼吸机，参数设置：

A/C模式，，PIP12cmH2O，PEEP5cmH2O，RR25次/分，Ti：

秒。

操作者：

臧平。

CPAP改气管插管

患儿在CPAP辅助通气下喘息明显，予以多次氧气雾化后无缓解，仍有喘息，呼吸做功明显，查血气分析：

、PCO241mmHg、PO253mmHg、HCO3-L、L、S0289%，L，K+L，Na+135mmol/L，Ca2+L，mmol/l，HCT35%，Hb123g/l，有1型呼吸衰竭。

有气管插管指征机械通气指征。

患儿取仰卧位，使用内径的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经左口角入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。

接复苏囊加压给氧，听诊双肺呼吸音对称，胶布固定，深度距鼻端16cm。

接呼吸机，参数设置：

A/C模式，，PIP16cmH2O，PEEP5cmH2O，RR35次/分，Ti：

秒。

操作者：

臧平

拔管记录

患儿呼吸机参数要求低，自主呼吸活跃，咳嗽反射强，改SIMV模式，并将呼吸频率逐渐下调至10次/分后，患儿自主呼吸仍活跃，口唇红润，经皮测血氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，有拔管撤机指征，故于半小时前予地塞米松静注减轻喉头水肿，充分拍背吸痰后，在吸痰负压下拔除气管导管撤离呼吸机，改头罩吸氧5L/分，并予超声雾化改善喉中水肿，改头罩吸氧患儿口唇无发绀，经皮血氧饱和度