四大穿刺术.docx

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四大穿刺术

胸腔穿刺抽液术

（thoracocentesis）

【适应证】

1．诊断性穿刺，抽取积液作实验室检查，协助明确诊断。

2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍，抽液以缓解症状。

3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

4．结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。

【禁忌证】

1．胸膜粘连胸膜腔消失者。

2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

3．血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。

4．咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作或躁动不能配合操作者。

5．穿刺部位皮肤感染。

6．麻醉药品过敏者。

【物品准备】

一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。

【术前准备】

1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少，或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。

2．向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。

简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。

3．对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30mg。

叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。

4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。

5．检查物品准备是否齐全。

6．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1．体位：

患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。

不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位：

穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。

积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。

穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。

3．消毒：

常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。

4．局部麻醉：

用2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。

注意进针过程中先回抽无血后再行注药。

5．穿刺：

夹闭穿刺针后面连接的胶管。

左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，用50ml注射器把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感，或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。

6．抽液：

将穿刺针后面连接的胶管接上50ml注射器，松开夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸液注入送检的试管或盛放胸液的容器内，记量并送检。

抽液过程中助手持无菌血管钳或镊子协助固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。

7．穿刺部位处理：

抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻避免胸液由穿刺孔外漏。

碘酒消毒穿刺点，覆盖无菌敷贴。

【术后处理】

1．嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。

注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。

2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。

【注意事项】

1．穿刺前应明确胸腔积液的大致部位，必要时B超定位，穿刺时应保持与超声扫描时相同的体位，并再次行叩诊和听诊体格检查，确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。

应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。

操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。

3．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸液进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸液的局麻药注射到皮下组织内。

4．穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。

抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。

5．一次抽液不应过多、过快。

诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。

疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。

过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。

应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情，必要时需要气管插管机械通气。

6．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。

术中应密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

7．严重肺气肿、广泛肺大泡者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

腹腔穿刺术

（abdominocentesis）

【适应症】

1．诊断性穿刺以确定腹腔积液的病因。

2．大量腹水致呼吸困难或腹胀时，可穿刺放液以减轻症状。

3．腹腔内注射药物。

【禁忌症】

1．有肝性脑病先兆者。

2．包虫病或巨大卵巢囊肿者。

3．广泛腹膜粘连者。

4．凝血功能障碍者。

5．精神异常或不能配合者。

【物品准备】

一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、消毒纱布、标本容器等）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放腹腔积液的容器1个、弯盘1个、腹带（需大量放腹水者）1张、无菌止血钳或镊子1把。

【术前准备】

1．了解病史，进行体格检查，包括测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征等。

如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。

2．向患者和（或）法定监护人详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。

简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

3．穿刺前嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

4．检查器械准备是否齐全。

5．术者及助手常规洗手，带好帽子和口罩。

【操作步骤】

1．体位：

根据患者情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位或侧卧位。

2．穿刺部位：

（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；

（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；（3）侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；（4）少量积液，尤其是包裹性积液时，须在超声定位下穿刺。

3．消毒：

常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。

4．局部麻醉：

持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐渐刺入，先回抽无回血后注药，以免误注入血管内，直至壁层腹膜，当针尖有落空感时表明进入腹腔，判断皮肤至腹腔的距离。

5．诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有8号或9号针头的20ml注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。

6．腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗。

采用与诊断性穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500~1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓慢流入腹腔，当液体流完或患者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中，灌洗后取瓶中液体做检验。

7．大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一橡皮管，用血管钳夹闭橡皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入，进入腹腔后，用50ml注射器将腹水抽出，以输液夹夹持橡皮管，调节放液速度，将腹水放入容器中记量并送化验检查。

抽液后先夹闭橡皮管，再拔针。

抽液过程中，助手用血管钳或镊子固定针头。

8．抽液完毕，拔出穿刺针，消毒穿刺点后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。

【术后处理】

1．嘱患者卧床休息2~4小时，观察4~8小时，注意患者术后反应及有无并发症。

2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1．注意无菌操作，以防感染。

2．术中密切观察患者，如有面色苍白、出汗、头晕、心悸、恶心、气短及脉搏增快等，应立即停止操作，并进行适当处理。

3．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

4．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，可采取“之”字型进针穿刺。

术后按压穿刺部位数分钟。

如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

6．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

骨髓穿刺术

（bonemarrowpuncture）

【适应证】

1．各类血液病的诊断及治疗随访。

2．不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。

3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。

4．部分恶性肿瘤的的诊断，骨髓转移瘤等。

5．协助诊断某些寄生虫疾病。

6．了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。

7．骨髓干细胞培养或骨髓移植。

【禁忌证】

1．先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。

2．如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。

【物品准备】

骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布、玻片等）、干净玻片约10张、局麻药（2%利多卡因5ml）1支，5ml及10ml注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、砂轮1枚，无菌棉签1包、胶布1卷、针头1枚、送检标本所需的试管多个。

【术前准备】

1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史），核对姓名。

2.向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。

简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

3．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。

4．核查器械准备是否齐全。

5．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1．穿刺部位选择：

①髂前上棘穿刺点：

常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘穿刺点：

位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点：

取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。

此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用；④腰椎棘突穿刺点：

位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。

2．体位：

胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。

髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3．消毒：

常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾。

4．局部麻醉：

用2%利多卡因在选取的穿刺点自皮肤至骨膜进行逐层浸润麻醉。

5．穿刺：

将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

6．抽取骨髓液及涂片：

拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时患者可能感觉一种轻微的刺痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果），混入外取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

7．如需做相关基因或骨髓流式细胞检查，接上注射器，抽吸1~2ml注入抗凝管中。

如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3~5ml注入培养液内。

8．如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。

9．抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。

【术后处理】

1．观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。

2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并做详细记录

【注意事项】

1．术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。

2．注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深。

4．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。

5．多次干抽时应进行骨髓活检。

腰椎穿刺术

（lumbarpuncture）

【适应证】

1．中枢神经系统感染性疾病、变性疾病、脑部手术后及某些颅内肿瘤。

2．格林-巴利综合征。

3．脊髓病变，疑有椎管阻塞做动力学试验。

4．向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。

5．椎管内用药及减压引流等治疗。

【禁忌证】

1．出血素质、应用抗凝剂、凝血机制障碍者。

2．血小板计数低于50×109/L者。

3．体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作者。

4．穿刺部位皮肤及软组织感染。

5．颅内占位性病变引起结构移位者。

【物品准备】

一次性腰穿包1个（含有9号、6号穿刺针各1个、孔巾、针芯1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时用）、局麻药（2%利多卡因5ml）1~2支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、沙轮1枚、弯盘1个。

【术前准备】

1．了解病史、过敏史（特别是麻药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；

2．向患者及家属说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。

简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书；

3．对于精神紧张的患者，可于操作前半小时给予安定10mg镇静止痛。

叮嘱患者操作过程中配合医护人员，有任何不适及时提出；

4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作；

5．检查物品准备是否齐全；

6．术者及助手常规洗手，戴好冒子和口罩。

【操作步骤】

1．体位：

患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。

2．穿刺部位：

取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，相当于L4棘突或L3-4棘突间隙，如果在此间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。

3．消毒：

常规消毒皮肤，用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。

4．局部麻醉：

持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，针从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后垂直于脊椎逐渐进针，先回抽无血后注药，以免误入血管内，直至进入椎间韧带作皮内、皮下及韧带浸润麻醉，在拔出针头前注意穿刺的深度。

5．穿刺：

术者用左手拇指和食指绷紧并固定穿刺部位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针头斜面朝向上刺入皮下后，要从正面及侧面查看进针方向是否正确，这是穿刺的关键。

穿刺针方向稍斜向头部，缓慢匀速刺入，一般成人4~6cm，儿童2~4cm。

针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。

再进少许，逆时针轻轻转动针身90°，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。

6．测压：

见脑脊液流出时接侧压表（测压管）测量初压，（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80~180mmH2O。

测压时要求患者全身放松，双下肢和颈部伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓慢上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。

7．取液：

分别用试管接脑脊液约2~5ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等，一般不留取第一管送常规），再测终压后插入针芯拔针。

8．穿刺部位处理：

取液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，并消毒后方纱敷盖穿刺眼并稍加压迫后胶布固定。

【术后处理】

1．嘱患者去枕平卧至少6小时（俯卧更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现头痛等低颅压症状，应注意完善增加补液。

若患者出现意识不清，瞳孔不等大，恶心呕吐等脑疝症状，即应马上予脱水治疗。

2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1．是否腰穿：

通过观察患者意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。

如有颅高压，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：

穿刺前半小时内先脱水。

穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。

测压后测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。

取测压接管内的脑脊液送检。

操作要快速，并严密观察患者的情况。

术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化。

2．腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成：

易被污染而影响结果的准确性。

细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查。

糖因细胞、微生物等耗解而降低。

致病菌如：

隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡。