新型农村合作医疗基本信息登记表.docx
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新型农村合作医疗基本信息登记表
附件3
新型农村合作医疗
基本信息登记表
新型农村合作医疗参合人员及缴费情况登记表
年
表号：
C1
制表机关：
卫生部
填报单位：
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
乡（镇、街道）村（居委会）组
序号
参合
属性
户、人
属性
户
编号
人
编号
姓名
家庭关系代码
性别
民族
出生
年月
身份
证号
联系
电话
个人缴费（元）
合作
医疗
证号
领证人
（签字）
自付额
资助额
资助
部门
1
2
3
4
5
6
本页小计：
参加新农合的户数：
户；参加新农合人数：
人；其中：
五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人； 实收金额：
元；收款人（签字）：
注：
1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；
2．“参合属性”分为：
（1）新参加，
（2）曾经参加，（3）连续参加；
3．“户、人属性”分为：
（1）一般农户，
（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象（5）特困户（9）其他；
4．“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99；
5．“家庭关系代码”：
（0）本人或户主，
（1）配偶，
（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，
（7）兄弟姐妹，（9）其他；
6．“资助部门”：
（1）民政部门，
（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，（6）企业，（9）其他；
7．合作医疗证号的编号方法：
共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表
年月
表号：
C2
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
住院医疗机构：
住院医疗机构级别：
住院号
联系电话
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合作医疗证号
户、人属性
出院诊断
手术名称
入院日期
出院日期
住院天数
县外住院者，转诊（批准）机构
转诊单号
住院费用及补偿明细
项目
住院费用（元）
合计
（元）
床位费
护理费
西药费
中药费
化验费
诊疗费
手术费
检查费
其他费用
实际住院医药费
补偿范围内费用
核算补偿机构
核算人（签字）
核算实际补偿金额（元）
核算实际补偿金额（大写）：
万仟佰拾元角分
累计已补偿金额（元）
付款人（签字）
领款人（签字）
以下内容由审核机构填写
审核机构
审核人（签字）
增减补偿金额（元）
增减原因
审核同意给付金额（元）
审核同意给付金额（大写）：
万仟佰拾元角分
注：
1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；
2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。
参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。
常见费用项目归并如下：
“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；
5．、“补偿范围内的费用”：
即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表
年月
表号：
C3
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
住院医疗机构：
住院医疗机构级别：
序号
入院日期
（年月日）
出院日期
（年月日）
合作
医疗
证号
患者
姓名
性别
诊断
住院总费用（元）
补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：
药费
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由发生住院补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行，未获得住院补偿的参合人员发生住院一并登记本表；
2．本表中的信息不包括住院正常分娩定额补偿的信息；
3．“补偿范围内的费用”：
即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
4．序号为住院流水号。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表
年月
表号：
C4
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
住院医疗机构：
住院医疗机构级别：
序号
入院日期
（年月日）
出院日期
（年月日）
合作医疗
证号
患者
姓名
住院正常分娩总费用（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：
药费
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．异常分娩请填写疾病住院登记表；
3．序号为住院正常分娩流水号。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表
年月
表号：
C5
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
门诊医疗机构：
门诊医疗机构级别：
序号
就诊日期
（年月日）
合作医疗
证号
患者
姓名
性别
诊断
门诊补偿
形式
门诊总费用（元）
补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：
药费
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由发生门诊补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．本表中的信息不包括特殊病种大额门诊补偿的信息；
3．“门诊补偿形式”（可多选）：
（1）门诊统筹，
（2）家庭账户，（9）其它（请注明）；
4．“补偿范围内的费用”：
即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
5．序号为门诊流水号。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表
年月
表号：
C6
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
门诊医疗机构：
门诊医疗机构级别：
序号
就诊日期
（年月日）
合作医疗
证号
患者
姓名
性别
诊断
特殊病种大额门诊总费用（元）
补偿范围
内费用
（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
其中：
药费
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由对特殊病种大额门诊进行补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．“补偿范围内的费用”：
即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
3．序号为特殊病种大额门诊流水号。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员体检登记表
年
表号：
C7
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
体检机构：
体检机构级别：
体检项目：
序号
体检日期
（年月日）
合作医疗证号
姓名
性别
体检人
（签字）
体检医生
（签字）
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由发生体检的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．序号为体检流水号。
单位负责人填表人报出日期年月日联系电话
新型农村合作医疗体检情况汇总表
年
表号：
C8
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
序号
体检机构
体检机构级别
体检人次数
（人次）
体检支出
（元）
体检资金来源
1
2
3
4
5
6
注：
1．本表由新农合县级经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．“体检资金来源”（可多选）：
（1）门诊家庭账户，
（2）统筹基金，（9）其他（请注明）。
审核人填表人填写日期年月日联系电话
新型农村合作医疗参合人员二次补偿登记表
年
表号：
C9
制表机关：
卫生部
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
序号
出院日期
（年月日）
合作医疗
证号
患者姓名
性别
年内
住院总费用
（元）
年内
已补偿金额
（元）
二次
补偿金额
（元）
二次
补偿日期
（年月日）
领款人
（签字）
经办人
（签字）
1
2
3
4
5
6
注:
1．本表由新农合县级经办机构在对部分参合农民进行二次补偿时填写，具体补偿范围与补偿规定依据当地新农合实施方案；
2．如参合人员年内住院超过一次，“出院日期”以年内最后一次住院情况为准；
3．序号为二次补偿流水号。
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