系统公务员子系统项目定点医疗服务机构医疗保险业务信息系统联网与接入方案.docx
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系统公务员子系统项目定点医疗服务机构医疗保险业务信息系统联网与接入方案
【关键字】系统
Pj3_JRFA
广州市医疗保险业务信息系统二期工程建设
公务员子系统项目定点医疗服务机构
联网与接入方案（V1.5）
广州市劳动保障信息中心
广州市医疗保险服务管理中心
创智软件园有限公司
2005年4月12日
1概述
Pj3系统是在原有医保试点系统基础上的扩充和完善。
公务员人群启动时，在现有人群和业务的基础上，满足60万公务员参保人,总共满足250—300万参保人群、200家定点医疗机构、100家定点零售药店的需要，为实现“多层次、广覆盖”的医疗保障体系提供信息系统支持。
工伤保险（含工伤康复）的医疗待遇支付子系统管理人群150万，生育保险医疗待遇支付子系统管理人群100万，系统接入工伤协议医院39家、劳动能力鉴定医院14家、生育保险协议医院53家。
规模的扩张、业务的扩展必将导致医院就医人数的急剧增加。
定点医疗服务机构医保前台应用系统作为参保人获取医保服务的窗口，其处理能力和性能将直接影响医保系统整体运行质量，前台系统运行效果的好与坏将成为整个系统的矛盾焦点，甚至关系到整个医保系统的成败，因此，医疗保险管理信息系统的建设，除医保中心端应用系统之外，各类定点医疗服务机构医保前台应用系统也是系统建设的重点。
本文在Pj3需求分析，系统设计以及对11家不同类型定点医疗服务机构（9家不同类型医院，2家药店）实地调查的基础上进一步阐述定点医疗服务机构的联网及接入方案，为Pj3后期定点医疗服务机构实施，保证上线成功提供技术准备。
为了确保医保二期系统上限前完成医院接口改造、联调和验收工作，对各定点医药机构的接口改造工作要求必须在4月20日前完成。
本方案电子文档可以从以下地址获取：
.cn/download/pj3_jrfa.rar
2医疗服务机构联网与接入方案设计
2.1总体设计思想
满足系统运行效率和性能要求：
在现有的网络和主机资源基础上，改造、完善和优化计算模式和结算处理模式，将系统性能和运行效率作为首要设计目标，合理利用系统计算资源，在满足系统规模扩张和业务扩展的同时确保系统运行效率和性能。
满足系统规模性要求：
在现有参保人群和业务基础上，根据广州市医疗保险规模扩张、业务扩展和监控管理的需要，对系统支持的参保人群、业务功能和业务处理能力进行扩展和优化，为实现“多层次、广覆盖”的医疗保障体系提供信息系统支持。
完善管理协同性：
适应医疗保险业务发展，以大社保体系建设标准和一体化系统建设规范指导系统优化，使系统能够满足与各级定点医疗机构和定点零售药店的业务协同，实现医疗保险管理的统一协调化。
完善系统的可扩展性和可维护性：
增强系统对业务拓展的适应性，提高系统的参数化管理能力，适应医保政策的变化和业务拓展的需求，具有较好的可扩展性。
2.2联网与接入总体方案
2.2.1医疗保险待遇结算模式设计
各定点医疗服务机构的联网和接入模式取决于医疗保险管理信息系统采用何种结算模式。
试点系统采用的是集中计算和集中结算模式，该模式下，各定点医疗服务机构的医疗费用通过网络传输到中心后，由中心系统统以进行计算和结算。
这种结算模式对网络和主机的要求很高，主机的处理能力和网络在很大程度上决定了结算的性能和效率。
根据对部分定点医疗机构的实地调查结果的初步分析，主机压力过大，网络负荷过大是造成结算性能差的两个主要原因。
因此分担主机压力和减少网络负荷是解决结算系统的关键所在。
在现有试点系统采用的集中结算模式基础上，根据广州市医疗保险规模扩张、业务扩展和监控管理的需要，将保证系统性能和效率作为主要设计目标，决定采用分布式计算和集中结算相结合的模式。
同时，为使系统在性能有更大的调节余地，在技术实现上要求系统既能支持本地结算又能支持中心集中结算。
分布式处理和集中结算相结合，是在基于网络实时连接的基础上，按以下步骤来完成医疗待遇结算业务：
1.医保客户端向定点医疗机构前置服务器发出医疗待遇结算请求；
2.定点医疗机构前置服务器根据所获得的医疗费用，以及存储在定点医疗机构前置服务器上为分布式处理所准备的政策信息、目录信息等，完成医疗费用预处理及汇总；
3.根据定点医疗机构前置服务器传送到中心的医疗费用的汇总，在中心应用服务器上完成医疗待遇结算；
4.在定点医疗机构前置服务器上进行结算完成后的医疗待遇结果相关处理。
医保客户端根据处理结果完成界面交互处理，如结算单的打印等；
5.对于未能实时上传至中心的信息，根据数据传输策略上传至中心。
采用分布式计算和集中结算相结合的医保待遇结算模式，具有以下优点：
●满足医疗保险规模扩展需要，充分利用本地计算优势，实现“正确、合理、高效”的业务处理，将计算密集型的医保待遇处理分布到本地进行，既满足了各医疗服务机构高效办理业务的需要，又能够减轻中心服务器集中计算的压力，合理地分配计算负载；
●满足医保业务集中管理的需要，将基础数据和政策参数数据集中管理，计算政策和医保目录通过自动数据下载发布到医保前置服务器，医保待遇计算时访问本地参数库，参保病人基础数据和待遇享受信息在计算时实时下载，保证数据的一致性；
●合理利用网络资源，采用分布式计算模式，大批量的医疗费用明细信息不需要实时上传到中心服务器，因而减轻了网络负荷，有利于提高结算得性能和效率。
对于消费明细数据，采用避开业务高峰期异步调度分时间片上传方法，避免了业务高峰时间网络拥挤、业务低谷时间网络空闲的情况，充分利用网络资源。
2.2.2定点医疗服务机构联网和接入模式
在分布式计算和集中结算相结合的医保待遇结算模式下，定点医疗服务机构由于在业务（如门诊、住院和购药）、就诊人数、医院等级等方面的差异，因此在联网和接入方式将产生不同的需求。
根据分布式计算和集中结算相结合的医疗保险待遇结算模式需要安装用于结算的前置服务器的要求，考虑不同类型定点医疗服务机构的业务需求和资金投入能力，以及系统今后的扩充性，我们提出两种定点医疗服务机构的联网和接入方法。
其拓扑图如下：
方法一医疗服务机构本地安装前置服务器联网接入方式
对于业务量较大，实时性要求的医院，如2级以上医院以及一些业务量大的1级医院和药店，这些医院数量约占总定点医院的30%左右，但医保业务量确占了总医保业务的80%~90%。
对于这类定点医疗服务机构，建议采用在医院本地部署前置服务器系统的接入方式，前置服务器作为一个桥梁将定点医疗服务机构前台系统与医保中心相连，实现分布式计算和集中结算。
在这种方式下能有效地减少网络数据传输压力和集中计算的主机压力，为定点医疗服务机构的业务办理提供更好的性能和更高效率的响应。
同时，在这种方式中如果实现本地结算，配合社保卡还能实现脱机消费。
方法二共用前置服务器的联网和接入方式
对于业务量较小并且资金投入有一定困难的定点医疗服务机构，如：
一些业务量很小的卫生所、诊所、药店等，在这些医疗服务机构就医的参保人一般不不是大病急病，因此实时性的要求也不十分高。
对这类定点医疗服务机构建议采用在中心端部署前置服务器的方式。
这种方式相当于方法一中前置服务器上移到医保中心，不同的是由几个定点医疗服务机构共用一台前置服务器，但它可以实现方法一相同的业务功能。
在这种方式下，由于定点医疗服务机构的医保前台客户端是通过非本地网络与中心前置服务器进行通讯，因此在性能和响应效率上将比本地部署前置服务器的接入方式低。
但由于这类接入方式仅限于业务量较小的定点医疗服务机构，因此其性能和响应速度的适当降低是可以允许的。
作为对上述两种接入方式的扩展，系统同样支持“托管”型接入方式，即多家医疗机构通过部署在某一家医疗机构的前置服务器或者部署在其他第三方的前置服务器接入中心业务系统。
以上的这些联网和接入方式都具有很高的可伸缩性和灵活性，根据业务量的大小定点医疗服务机构可以很方便的改变联网和接入方式，而这种改变不会影响整个系统的布局和构架。
3医保数据交换与接口规范
定点医疗服务机构的数据交换是指医院信息管理系统（HIS）与医保前台系统的数据共享和交换。
根据不同类型定点医疗服务机构的业务需求和各定点医疗服务机构的不同情况，对于有HIS系统定点医疗服务机构，设计了以下两种数据交换接口方案：
●数据文件交换方式：
与试点系统接口相似，采用数据文件作为系统接口的介质，通过数据文件实现数据的交换；
●数据共享方式：
提供数据共享表作为交换数据的存储，定点医疗机构的HIS系统和医保客户端通过分别读、写数据共享表实现数据的交换；
3.1文件交换型接口方案
3.1.1接口方案
医保客户端与医疗机构信息系统采用数据文件实现数据的交互，交互的数据采用DBF文件存储。
3.1.2住院、门特业务接口
3.1.2.1住院（门特）业务接口交互工作流程
接口交互工作流程如下图所示：
3.1.2.1.1就医登记
（1）参保病人住院登记时在医保客户端中录入就医登记信息，并将就医登记信息导出到医保共享数据区，并导出文件；
（2）通过HIS系统从医保导出的文件读入住院登记信息，并保存到HIS系统中。
3.1.2.1.2已执行医嘱明细信息交换
（1）HIS系统每天按照医嘱明细交换文件格式生成参保病人已执行医嘱明细数据文件，保存到医保共享数据区；
（2）通过医保客户端读入已执行医嘱明细信息，将数据通过校验保存到医保数据库中，未通过校验的记录在读入标志字段中设置读入失败标识，如果该文件中同一业务只要有一条记录读入失败，则该参保人员本次业务数据均不读入，由HIS系统对读入失败的记录进行修订后再次读入该参保人未导入的医嘱明细记录。
3.1.2.1.3费用结算
（1）操作人员在完成本次结算的医嘱明细上传后，通过医保客户端对参保人员本次业务进行费用结算，并将结算的结果按照交换文件格式导出到医保共享数据区；
（2）通过HIS系统从医保共享数据区读取结算费用数据，保存到HIS系统数据库中，提供HIS系统收费等使用。
3.1.2.1.4出院登记
（1）在医保客户端中进行出院登记，保存后将出院登记信息按规定格式导出出院登记信息的文件；
（2）通过HIS系统从医保导出的出院登记信息文件读取出院登记信息，并保存到HIS系统中提供后续业务使用。
3.1.2.2住院（门特）业务接口数据交换规范
交换规范基本上沿用试点系统文件交换规范，其中增补的部分用红色表示。
3.1.2.2.1住院登记信息
文件名称：
RYDJ+日期（YYYYMMDD）
代码
类型
长度
名称
备注
JYDJH
VARCHAR2
16
就医登记号
NOTNULL
YYBH
VARCHAR2
18
医院编号
NOTNULL
GMSFHM
VARCHAR2
18
公民身份号码
XM
VARCHAR2
20
姓名
DWMC
VARCHAR2
70
单位名称
XB
VARCHAR2
1
性别
1男
2女
9未说明
0未知
CSRQ
DATE
出生日期
RYLB
VARCHAR2
3
人员类别
1－在职
2－退休
3－离休
4－1－4级工残
5－无业
7－退职
ZYH
VARCHAR2
12
住院号
JZLB
VARCHAR2
3
就诊类别
NOTNULL
1-住院
2-门诊特定项目
3-门诊
4-购药
RYRQ
DATE
入院（就诊）日期
NOTNULL
RYZD
VARCHAR2
40
入院（门诊）诊断
入院（门诊）诊断名称
RYZDGJDM
VARCHAR2
20
入院诊断国际疾病代码
ICD10码
BQDM
VARCHAR2
8
住院科室代码
医药机构在医保客户端维护的科室代码
CWDH
VARCHAR2
8
床位代号
TZDXSPH
NUMBER
10
特诊对象审批号
可为空
BZ1
VARCHAR2
20
备注1
存放记录产生时间，格式为YYYY-MM-DDhh:
mm:
ss
BZ2
VARCHAR2
20
备注2
BZ3
VARCHAR2
20
备注3
DRBZ
NUMBER
3
读入标志
0未读入
1成功
2失败
文件交换要求：
为了区别参保病人可能在同一医院同时发生不同业务的情况，在该文件中增加了就医登记号，HIS系统提供参保病人的费用明细时必须将该就医登记号返回。
3.1.2.2.2已执行医嘱明细信息
文件名称：
CFXM+日期（YYYYMMDD）
代码
类型
长度
名称
备注
JYDJH
VARCHAR2
16
就医登记号
NOTNULL
YYBH
VARCHAR2
18
医院编号
NOTNULL
GMSFHM
VARCHAR2
18
公民身份号码
NOTNULL
ZYH
VARCHAR2
12
住院号
RYRQ
DATE
入院日期
FYRQ
DATE
费用发生日期
NOTNULL
XMXH
NUMBER
5
项目序号
NOTNULL
XMBH
VARCHAR2
15
项目编号
NOTNULL
医药机构的项目编号
XMMC
VARCHAR2
40
项目名称
NOTNULL
医药机构的项目名称
FLDM
NUMBER
3
分类代码
YPGG
VARCHAR2
30
规格
医药机构的规则名称
YPJX
VARCHAR2
30
剂型
医药机构的剂型名称
JG
NUMBER
（12,4）
单价
NOTNULL
MCYL
NUMBER
（8,2）
数量
NOTNULL
JE
NUMBER
（12,2）
金额
NOTNULL
BZ1
VARCHAR2
20
备注1
存放记录读入医保系统的时间，格式为YYYY-MM-DDhh:
mm:
ss
BZ2
VARCHAR2
20
备注2
BZ3
VARCHAR2
20
备注3
存放费用明细读入时有效性检查的处理结果代码，处理结果代码详细信息见附表
DRBZ
NUMBER
3
读入标志
0未读入
1成功
2失败
YPLY
VARCHAR2
3
药品来源
1-国产
2-进口
3-合资
字段说明：
Ø就医登记号（JYDJH）：
作为业务的唯一标识，必须正确填写；
Ø公民身份号码（GMSFHM）：
作为识别参保病人身份的标识，必须正确填写；
Ø医院编号（YYBH）：
由医保中心确定的当前医院的编号，该项数据必须正确填写。
否则，医保系统将认为该记录是非法记录，不予以处理；
Ø住院号（ZYH）：
该项内容可填可不填，医保系统不使用此项数据；
Ø项目序号（XMXH）：
与就医登记号一起做为某一业务的费用的唯一标识。
每业务可从头开始为每条医嘱明细信息记录重新编号，但同一业务记录不能有相同编号。
该项由HIS系统按各自规则产生，医保系统不作统一要求；
Ø费用发生日期（FYRQ）：
参保病人发生收费项目的日期；
Ø项目编号（XMBH）：
必须正确填写，且必须为医院内部HIS系统的项目编号，因为医保系统是按该项目代码查询是否与基本医疗保险用药范围和诊疗项目等“三大目录”库做过目录对照，来确定项目费用是否属于基本医疗保险范围和报销标准的。
如果该项目没有做目录对照，则医保系统将本文件该业务的所有医嘱明细均不做导入处理。
Ø分类代码（FLDM）：
1床位费,2西药费,3中药费,4中成药,5中草药,6检查费,7治疗费,8放射费,9手术费,10化验费,11输血费,12输氧费,13其它,14麻醉费,15材料费16特殊检查费,17特殊治疗费，18诊查费，19护理费
Ø项目名称（XMMC）：
必须为医院内部HIS系统的项目名称，且不允许为空。
因为医保中心要通过此项来确认具体使用了那些项目，便于审核。
Ø规格（YPGG）、剂型（YPJX）：
填写医院内部HIS系统的规格和剂型的具体含义（非代码值）；
Ø单价（JG）、数量（MCYL）：
这两个项目必须按医院的项目单价和实际用量填写
Ø金额（JE）：
必须正确填写；
Ø备注1（BZ1）：
存放记录读入医保系统的时间，格式为YYYY-MM-DDhh:
mm:
ss
Ø备注2（BZ2）：
作为系统扩充使用
Ø备注3（BZ3）：
存放费用数据读入到医保系统时有效性检查的处理结果代码，处理结果代码表如下：
错误代码
错误信息
00
成功，表示费用数据效验成功
01
项目序号字段xmxh为空
02
项目编号字段xmbh为空
03
项目名称字段xmmc为空
04
费用发生时间字段fyrq为空
05
费用发生日期错误，费用发生日期小于登记日期
06
项目无有效匹配信息，项目在费用发生的有效期内没有审核通过的匹配数据
07
项目存在多条匹配记录，项目在费用发生的有效期内存在多条审核通过的匹配数据
08
获取项目匹配错误，项目的匹配数据不完整
09
项目类别错误，项目匹配数据的匹配类型为空值
10
统计类别错误，项目匹配数据的统计类别为空值
11
费用单价错误，费用单价为空或小于等于0
12
费用数量错误，数量为空或等于0
13
费用金额错误，金额为空或等于0
14
费用金额错误，费用金额不等于费用单价×数量
21
金额冲减错误，上传的负费用合计大于正费用合计
Ø读入标志（DRBZ）：
0--未读入，1--成功，2--失败
Ø药品来源（YPLY）：
1-国产；2-进口；3-合资
3.1.2.2.3费用结算结果信息
文件名称：
FYJS+日期（YYYYMMDD）
代码
类型
长度
名称
备注
JYDJH
VARCHAR2
16
就医登记号
NOTNULL
FYPC
NUMBER
4
费用批次
NOTNULL
YYBH
VARCHAR2
18
医院编号
NOTNULL
GMSFHM
VARCHAR2
18
公民身份号码
NOTNULL
ZYH
VARCHAR2
12
住院号
RYRQ
DATE
入院日期（yyyymmdd）
NOTNULL
JSRQ
DATE
结算日期（yyyymmdd）
NOTNULL
ZYZJE
NUMBER
（12,2）
住院总金额
NOTNULL
SBZFJE
NUMBER
（12,2）
社保支付金额
ZHZFJE
NUMBER
（12,2）
帐户支付金额
BFXMZFJE
NUMBER
（12,2）
部分项目自付金额
QFJE
NUMBER
（12,2）
个人起付金额
GRZFJE1
NUMBER
（12,2）
个人自费项目金额
GRZFJE2
NUMBER
（12,2）
个人自付金额
GRZFJE3
NUMBER
（12,2）
个人自负金额
CXZFJE
NUMBER
（12,2）
超统筹支付限额个人自付金额
ZFYY
VARCHAR2
40
自费原因
YYFDJE
NUMBER
（12,2）
医药机构分担金额
BZ1
VARCHAR2
20
备注1
存放记录产生时间，格式为YYYY-MM-DDhh:
mm:
ss
BZ2
VARCHAR2
20
备注2
BZ3
VARCHAR2
20
备注3
DRBZ
NUMBER
3
读入标志
0未读入
1成功
2失败
字段说明：
Ø就医登记号（JYDJH）、医院编号（YYBH）、公民身份号码（GMSFHM）、住院号（ZYH）、入院日期（RYRQ）：
含义与医嘱明细项目文件中的相应字段相同；
Ø结算日期（JSRQ）：
办理参保病人医疗费用结算的当前系统日期；
Ø住院总费用（ZYZJE）：
参保病人本次结算的所有医疗费用金额；
Ø社保支付金额（SBZFJE）：
本次结算医疗费用中，按医保政策应由医保中心支付的金额，这一金额先在医院记帐，由医保中心定期与医院进行结算，参保病人不需支付；
Ø帐户支付金额（ZHZFJE）：
本次结算医疗费用中，按医保政策应由医保个人帐户支付的金额，按目前广州医保政策，个人帐户金额通过广东银联POS机刷卡支付；
Ø部分项目自付金额（BFXMZFJE）:
本次结算医疗费用中，按医保政策属于参保病人部分项目（乙类的自费部分）中的金额；
Ø个人起付金额（QFJE）：
本次结算医疗费用中，按医保政策应由参保病人先支付的起付金额；
Ø个人自费项目金额（GRZFJE1）：
本次结算医疗费用中，按医保政策属于参保病人全部自费或部分自费项目中，个人自费部分金额；
Ø个人自付金额（GRZFJE2）：
本次结算医疗费用中，按医保政策属于基本医疗保险费用金额中，按比例应由参保人员支付的部分医疗费用金额（包括起付金额）；
Ø个人自负金额（GRZFJE3）：
个人自费项目金额、个人自付金额、超统筹支付限额个人自付金额之和，即：
GRZFJE3=GRZFJE1+GRZFJE2+CXZFJE；
Ø超统筹支付限额个人自付金额（CXZFJE）：
本次结算医疗费用中，按医保政策和参保病人本年度统筹已支付金额情况，已经超医疗保险统筹支付最高限额的医疗费用；
Ø医药机构分担金额（YYFDJE）:
按医保政策由医院分担的金额
Ø自费原因（ZFYY）：
如果本次结算医疗费用中，全部费用需参保人员个人自费，则该字段说明全部自费的原因；
Ø备注1（BZ1）：
存放记录产生的时间
Ø备注2（BZ2），备注3（BZ3）：
作为系统扩充使用
Ø读入标志（DRBZ）：
0--未读入，1--成功，2--失败
结算结果文件中：
社保记帐金额=社保支付金额；
病人支付总额=个人自负金额；
个人自负金额=个人自费项目金额+个人自付金额+超统筹支付限额个人自付金额；
住院总费用=社保记帐金额+病人支付总额+医药机构分担金额。
3.1.2.2.4出院登记信息
文件名称：
CYDJ+日期（YYYYMMDD）
代码
类型
长度
名称
备注
JYDJH
VARCHAR2
16
就医登记号
NOTNULL
YYBH
VARCHAR2
18
医院编号
NOTNULL
GMSFHM
VARCHAR2
18
公民身份号码
NOTNULL
ZYH
VARCHAR2
12
住院号
RYRQ
DATE
入院日期（yyyymmdd）
NOTNULL
CYRQ
DATE
出院日期（yyyymmdd）
NOTNULL
CYZD1
VARCHAR2
40
出院（门诊）诊断
NOTNULL
CYZDGJDM1
VARCHAR2
20
出院诊断国际疾病代码
ICD10码
CYZD2
VARCHAR2
40
出院（门诊）诊断
诊断名称
CYZDGJDM2
VARCHAR2
20
出院诊断国际疾病代码
ICD10码
CYQK
VARCHAR2
3
出院情况
1-治愈
2-好转
3-未愈
4-死亡
5-其它
6-未治
BZ1
VARCHAR2
20
备注1
存放记录产生时间，格式为YYYY-MM-DDhh:
mm
升级会员 