备用 特种劳动防护用品安全标志申请书.docx
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备用特种劳动防护用品安全标志申请书
附件3
档案编号
特种劳动防护用品安全标志申请书
申请单位（公章）
法定代表人（签字）
填写日期年月日
国家安全生产监督管理总局 监制
填表说明
1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。
内容须完整准确，不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3.基本情况表（表一）：
a.注册地址应于营业执照住所一致。
b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c.产品名称参照表三的产品名称填写。
d.企业性质：
是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：
全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
4.申请单位简介（表二）：
填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。
5.产品类别（表三），用符号“■”标注。
6.企业基本状况表（表四）：
所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。
7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。
8.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：
地址:
北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码:
100029
联系电话:
（010）64890127、64973361
传真:
（010）64986090
网址:
（国家安全生产监督管理总局）
E-mail:
la@
一、基本情况表
申请单位名称
申请单位英文名称
法定代表人
（负责人）
职务
注册资金（万元）
注册商标
企业性质
电子邮件地址
联系人
固定电话
移动电话
传真电话
注册地址
生产地址
通讯地址
邮政编码
序号
产品名称
序号
产品名称
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目
法人单位名称
法人单位签署意见
年月日（盖章）
法人营业执照注册号
联系电话
法定代表人姓名
企业类型
注册资金
二、申请单位简介
三、产品类别
序号
产品名称
产品类别
8
焊接工防护眼罩
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
9
焊接工防护眼镜
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
10
焊接滤光片
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
11
防冲击眼镜
普通型
L□
带侧光板型
L□
12
防冲击眼罩
开放型
L□、M□
封闭型
L□、M□
13
防冲击面罩
手持式全面罩
L□、M□、H□
头盔式面罩
L□、M□、H□
头戴式
半面罩
L□、M□、H□
全面罩
L□、M□、H□
安全帽与
面罩组合
半面罩
L□、M□、H□
全面罩
L□、M□、H□
14
阻燃服
A级□、B级□、C级□
续表3第6页共23页
序号
产品名称
产品类别
15
酸碱类化学品防护服
酸类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
碱类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
酸碱类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
一级□、二级□、三级□
16
防静电服
A级□、B级□
17
防静电毛针织服
□
18
保护足趾安全鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
保护足趾安全靴
橡胶材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
19
保护足趾防护鞋
橡胶材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全橡胶材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
全聚合材料类鞋
金属保护包头□
非金属保护包头□
四、企业基本状况表
企业名称
企业开工年份
企业人员统计数
职工总数
管理人员
技术人员
实验室
检验人员
工人
备注
高级
工程师
工程师
助理
工程师
技术员
占地面积
（M2）
建筑面积（M2）
生产面积（M2）
设备统计（台）
生产设备总台数
设备完好率（%）
通用设备
专用设备
五、主要生产设备表
序号
设备名称
型号规格
数量（台）
生产厂家
进厂日期
完好状况
备注
注：
此表可复制续表填写。
六、主要工艺装备表
序号
工艺装备名称
数量（件、套）
用途
完成日期
技术状况
备注
注：
工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。
适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。
七、主要检测设备、仪器及器具表
序号
名称
型号规格
数量（台、套）
生产厂
精度等级
完好状况
备注
注：
此表可复制续表填写。
特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论
（印）
年月日
核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号、有效期限
备注
申请材料
一、《特种劳动防护用品安全标志申请书》（一式两份）；
二、企业营业执照正、副本复印件各一份（申请单位持《营业执照》申请换证的，应同时提交法人单位营业执照正、副本复印件各一份）;
三、生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同、隶属国有大型企业共用产权证明、农村宅基地自建房证明）复印件一份；
四、管理职责
1．质量管理组织机构图；
2．各级、各类人员的职责、权限及考核办法。
五、设备管理
3．生产设备管理制度；
4．工艺装备管理制度；
5．生产设备、工艺装备、检验仪器设备台账；
6．设备维护计划；
7．生产设备操作规程；
8．安全防护性能检测检验仪器设备操作规程；
9．检测检验仪器设备检定计划及检定证复印件；
10．检测检验仪器设备管理制度。
六、文件管理
11．文件管理制度；
12．与生产经营活动有关的法律、法规和规章目录；
13．产品生产所执行的国家标准、行业标准、相关标准目录及标准封面复印件；
14．产品设计图；
15．主要原材料明细表；
16．零部件、标准件、外协件和外购件汇总表；
17．工艺流程图；
18．原材料进厂检验标准；
19．申请产品的安全防护性能检验规程；
20．产品使用说明书；
21．出厂合格证;
22．产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；
23．产品照片。
七、质量控制
24．原、辅材料、零部件、外协件和外购件采购控制制度；
25．供方评价规定；
26．原、辅材料、零部件、外协件和外购件的进厂验收具体规定；
27．工艺管理制度及考核办法；
28．关键工序、特殊工序质量控制措施；
29．产品出厂检验制度；
30．不合格品管理制度；
31．仓库管理制度。
八、人员考核
32．安全防护性能检验人员上岗证（培训合格证）；
33．企业负责人、安全生产管理人员参加安全生产培训证明。
九、安全生产
34．安全生产方针和目标；
35．安全生产法律法规的识别适用；
36．安全生产规章制度；
37．安全生产管理部门或专（兼）职安全生产管理人员；
38．职业危害和职业病控制制度；
39．安全生产培训制度；
40．年度安全生产培训计划；
41．安全生产检查制度。
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