小儿常见心律失常的识别与治疗.docx

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小儿常见心律失常的识别与治疗

小儿常见心律失常的识别及治疗

　　近年来随着小儿电生理学的开展、介入治疗的增加及对小儿心律失常诊断水平的提高，小儿心律失常的发现率及发病率均较前升高。

本文主要就小儿常见心律失常的识别与诊治进行讨论。

　　阵发性室上性心动过速

　　阵发性室上性心动过速（室上速）在小儿快速心律失常中常见，多不伴器质性心脏病，突然发作、突然终止。

发作持续数分钟、数小时至数天不等，如发作>24h，易合并心力衰竭和（或）心源性休克。

　　婴儿可表现为拒食、气促、不安、多汗、苍白等。

儿童可表现为头晕、心慌、心悸、心前区不适等。

发作时心率突然增快，心率160～300次/min，快而整齐，心电图QRS波时限正常，伴逆传型房室折返、室内差异性传导、原有束支阻滞时可增宽。

QRS波后可见逆行P′波，或融于QRS波中。

　　治疗

　　刺激迷走神经增加迷走神经张力可延缓房室传导，从而终止发作。

兴奋迷走神经应在心电图持续监护下进行，可用于症状较轻或无症状的、血流动力学稳定的患儿。

对于新生儿和小婴儿，可用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷脸15～30s。

婴儿亦可用温度计刺激直肠以终止发作。

对于年长儿，可嘱患儿吸气后屏气15～20s。

颈动脉窦按摩不可用于儿童。

　　药物治疗如刺激迷走神经无法转复心率，可在监测心电图情况下静脉用抗心律失常药，转复后静脉滴注或口服药物维持疗效。

①普罗帕酮：

每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖注射液10mL缓慢静脉推注，如首剂无效，间隔15～20min可予第2剂，总剂量<5mg/kg。

如有效可予4～7μg/（kg?

min）静脉滴注维持。

有传导阻滞及明显心功能不全者禁忌使用。

②腺苷：

三磷腺苷首剂40～50μg/kg，于2s内快速静脉注射，如首剂无效，可隔3～5min加倍递增剂量再次使用，最大剂量不超过250μg/kg。

不宜用于房室阻滞、窦房结功能不全及哮喘患者。

③维拉帕米：

每次0.1mg/kg静脉注射，加入10mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5mg。

严禁与p受体阻滞剂联用，禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。

不宜用于<1岁的婴幼儿。

④洋地黄：

并发心力衰竭者首选洋地黄制剂，首剂用饱和量（0.03～0.04mg/kg）的1/2，6～8h后将余量分2次静脉输注。

禁用于逆传型房室折返性心动过速、预激综合征并发房扑、房颤者。

⑤胺碘酮：

非一线用药，可用于对其他药物转复无效者。

每次2.5～5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射（30min），无效者可重复使用，最大剂量不超过20mg/kg。

有效者可予10～15mg/（kg?

d）静脉输注维持。

禁用于并发心力衰竭及高度房室传导阻滞者，慎用于长QT综合征患儿。

　　电学治疗①同步直流电复律：

对于血流动力学不稳定者，如心源性休克、并发心力衰竭或宽QRS波无法区别于室性心动过速者，首选同步直流电复律，电能量0.5～1J/kg，如未能复律，可增加电能量重复电复律，不宜>3次。

②心房起搏：

可通过右心房内起搏或食管心房起搏终止发作。

　　射频消融术对于药物治疗无效者，或反复发作需长期应用抗心律失常药的儿童，可行射频消融术。

　　心房扑动

　　心房扑动（房扑）是少见的小儿快速心律失常。

当房室传导为1：

1时，心室率可>250次/min，易导致快速心律失常性心肌病，引起心力衰竭甚至休克。

当房室传导为2：

1或3：

1时，患儿常可耐受。

房扑波频率350～500次/min，F波之间无等电位线，呈波浪状、锯齿状。

　　治疗

　　病因治疗对继发于洋地黄中毒、电解质紊乱的房扑，需纠正病因。

　　药物治疗正常心脏患儿，如无明显症状，以2：

1或3：

1房室传导，心室率<150次/min，可暂不用药。

①地高辛：

可用于正常心脏者、伴心脏病者或房扑持续者，减慢心室率、加强心肌收缩力。

转复后仍需用地高辛维持量，防止复发。

预激综合征并发房扑者禁用。

②其他：

伴心脏病者或房扑持续者，还可选用普萘洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等，但效果欠佳。

　　电学治疗①同步直流电复律：

电能量1～2J/kg，新生儿最大不超过20J，婴幼儿最大不超过50J，儿童不超过100J；电击不宜超过3次。

复律后口服地高辛或奎尼丁维持量6～12个月，防止复发。

电复律不可用于地高辛治疗的患儿，以免引起严重室性心律失常，需于电复律前1d停用地高辛。

如需行紧急电复律，应提前注射利多卡因1mg/kg后再行电复律。

②心房起搏：

有心房内起搏或食管心房起搏。

　　抗凝治疗持续存在房扑的患儿，尤其伴心力衰竭者，可长期口服3～5mg/（kg?

d）阿司匹林，定期监测出凝血指标。

　　心房颤动

　　心房颤动（房颤）少见于小儿心律失常。

可表现为心悸、胸闷、气急。

第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉短绌。

心电图上P波消失，代之以纤细、不规则的颤动波，频率400～700次/min，心室率约150次/min。

　　治疗

　　病因治疗纠正引起房颤的原发病因。

　　药物治疗①转复心律：

<48h的新发房颤可用普罗帕酮、奎尼丁、胺碘酮、洋地黄联合p受体阻滞剂等。

胺碘酮既可有效转复其他药物无效的房颤，也可预防电极复律后复发房颤。

上述药物中，奎尼丁可引起尖端扭转型室性心动过速，普罗帕酮慎用于高度房室传导阻滞或心功能不全者。

②控制室率：

对不伴有器质性心脏病、仅需控制室率者，可口服地高辛或美托洛尔等。

　　电击复律对于症状明显、药物复律无效、房颤伴药物不能控制的较快心室率或心力衰竭、甲状腺功能亢进已愈仅遗留房颤、心脏病手术后至少3个月的房颤患者，可予电复律，具体同房扑治疗，如4次电复律无效则停止。

如有效则继续服用抗心律失常药物，维持窦性心律。

　　抗凝治疗可选用阿司匹林、华法林或肝素。

①阿司匹林：

口服阿司匹林3～5mg/（kg?

d）。

②皮下注射肝素50～100U/（、kg?

次），2次/d，共7d。

　　期前收缩

　　期前收缩为小儿常见的异位性心律失常之一，可分为房性、交界性（前二者合称为室上性）、室性及窦性，其中以室性最为多见。

多数患儿无症状，部分患儿诉心前区不适、心悸等。

室性期前收缩时，心电图可见提前出现的宽大畸形QRs波，其前无异位P波，T波与主波方向相反，其后代偿间歇多为完全性。

当QRS波发生早，落于前一个心搏的T波上时，称之为RonT现象。

　　RonT现象易引起连续的室性期前收缩，甚至出现短阵室速或室颤。

房性期前收缩可见提前出线的房性异位P′波，形态异于窦性P波，P′R间期正常，其后代偿间歇多为不完全性。

交界性期前收缩呈现提前出现的QRS波，与窦性QRS波形态一致，逆行P波可见于QRS波之前、之后或未见，其后代偿间歇多完全。

　　治疗

　　目前认为，当期前收缩>10次/rain，或出现成对、联律、呈并行心律的期前收缩或发生于严重器质性心脏病基础时，可给予治疗。

　　对于多源性、RonT、连发短阵室速的期前收缩，或并发于完全性房室传导阻滞和长QT综合征者，需立即给药。

①普罗帕酮：

为一线用药，适用于心功能正常者，治疗量每次5～7mg/kg，每6～8h口服1次，如有效可改为维持量2～3mg（kg?

d）。

②胺碘酮：

适用于心功能不全、难治性室性期前收缩或血流动力学障碍患儿，15―20m∥（kg?

d），分3次口服，1～3周后改为3～5m∥（k?

d），每周服5d。

避免用于长QT综合征患儿。

③普萘洛尔：

可用于运动诱发者或窦性心动过速伴发者，0.5～2mg/（kg?

次），分3次口服。

必要时可静脉注射，剂量0.05～0.2m∥（kg?

次）（最大量3m∥次）。

④苯妥英钠：

为洋地黄中毒引起的室性期前收缩的首选治疗。

在紧急情况时可2～4m∥（kg?

次），缓慢静脉注射，待病情稳定后可予口服2～5m∥（kg?

次），3次/d。

阵发性室性心动过速（PVT）

　　PVT是严重的快速心律失常，可引起心室颤动、心脏性猝死，近年来小儿PVT发病率有上升趋势。

PVT可见于器质性心脏病（心肌病、心肌炎、心肌梗死等）、药物中毒、抗心律失常药作用、电解质紊乱、手术刺激、长QT综合征并发尖端扭转型室速等。

特发性室性心动过速无明显器质性心脏病，病因未明，约占阵发性心动过速的10%～15%。

　　PVT可表现为心慌、心悸、面色苍白、烦躁不安等，严重者可有血流动力学改变，出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。

心电图可见>3次的室性早搏，ORS波宽大畸形，心室率150。

250次/min：

可见窦性P波，与QRS波分离，心室率快于心房率；可见室性融合波或心室夺获。

　　治疗

　　纠正病因纠正引起室速的伴随因素，如缺氧、酸中毒、电解质紊乱等。

　　药物治疗无血流动力学改变时，可选用药物复律。

①利多卡因：

首选，1～2mg/kg加入5%～10%葡萄糖液20mL.缓慢静脉注射，如无效可10～15rain后重复使用，总剂量不超过5m∥kg。

如有效可予20～50μg∥（kg?

min）静脉滴注维持。

②普罗帕酮：

1～2m∥kg加入5%.10%葡萄糖液10mL缓慢静脉推注，如无效可隔15～20min重复使用，一般不超过3次。

如有效可予5m∥（kg?

次），每6.8h口服1次维持。

③胺碘酮：

可用于利多卡因无效者，2.5―5m∥kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，无效者可重复使用，最大剂量不超过20mg/kg。

有效者可予10～15m∥（k?

d）静脉输注维持。

慎用于长QT综合征患儿。

④维拉帕米：

仅用于左室间隔来源特发性室速，每次0.1～0.2m∥b，加入10mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5mg，如无效可隔20min重复，不超过3次。

见效后予3～5m∥（kg?

d）口服维持，每8h1次。

禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。

不宜用于<1岁的婴幼儿。

　　同步直流电复律对于有血流动力学障碍的患儿，首选同步直流电复律，电能量为2J/kg，一般婴儿电能量为25J，儿童为50J。

如无效可每隔2～3rain重复，不超过3次。

禁用于洋地黄中毒者。

　　射频消融术可用于特发性室性心动过速患儿、发作>2次者、药物无效者。

　　植入性复律除颤器（ICD）对于药物治疗无效、无法行射频消融术的年长患儿可考虑ICD。

　　尖端扭转型室速

　　尖端扭转型室速是特殊类型的室性心动过速，可导致晕厥、抽搐甚至猝死。

其发作时心电图示宽大QRS波，形态多变，QRS波群尖端围绕基线扭转。

发作间期QT间期延长。

　　治疗

　　药物治疗①硫酸镁：

为一线药物，无论血镁如何，均需静脉注射硫酸镁。

②补钾：

除非合并高血钾，都应补钾至4.5～5mmol/L。

③利多卡因：

同前述。

④异丙肾上腺素：

如尖端扭转型室速的发作系心动过缓或间歇依赖性，可予异丙肾上腺素1～4μg/min或0.05～0.5μg/（kg?

min）静脉滴注。

　　同步直流电复律病情重尤其合并心力衰竭、心源性休克者直接予同步直流电复律，电能量为2J/kg，无效者隔2～3min重复使用，不超过3次。

禁用于洋地黄中毒者。

　　心室扑动和心室颤动

　　心室扑动和心室颤动是严重的快速性心律失常，使心室失去泵血功能，出现血流动力学障碍，属于濒死心电图。

室扑时心电图QRS波与T波相连、无法识别，呈连续、匀齐的正弦曲线，频率180～250次/min，可为持续发作，或转为室速、室颤。

室颤时心电图QRS～T波群消失，呈不规则、电压不等、形态不一的颤动波，频率300～500次/min。

　　治疗

　　一般措施迅速行心脏按压及人工呼吸。

　　电学治疗①电除颤：

予直流非同步电除颤，电能量2J/kg，如无效可递增至4J/kg。

对于心电图提示为室扑或心室纤颤者，先予利多卡因1～2mg/kg，加人5%～10%葡萄糖液10～20mL静脉推注，必要时每隔15～20min重复，总剂量不超过5mg/kg；待转复为室颤后予以电除颤。

如心室或心脏停搏，先予肾上腺素0.3～0.5mg/kg稀释后静脉推注，有效后行电除颤。

②起搏：

如药物、电极复律无效，可安置心脏临时起搏器或经食管心房或心室起搏。

　　结语

　　心律失常为小儿临床常见病之一。

正确的应对需要根据临床表现、心电图识别并明确诊断心律失常，依病情严重度及时正确处理，选用不同治疗及不同抗心律失常药物，必要时选用射频消融术或临时安置起搏器，以减少不良预后。