流程.docx

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流程

参观鹤岗市人民医院、总医院汇报

一、感染监控科的管理：

感染监控科各项工作有明确的分工，

主要包括：

①消毒隔离、②感染监测、

③继续教育。

1、感染科科长负责全面工作，主抓继续教育。

2、感染监测分为环境卫生监测、病例监测、耐药菌株监测及抗生素率的监测。

（1）环境卫生监测包括：

空气、物体表面、医务人员手、器械及使用中的消毒剂。

重点科室每月监测一次，普通科室每季监测一次。

监测哪些科室、哪些项目每月由感染监控科决定，其监测流程如下：

感染监控科指定监测科室、监测项目

↓

将单子交与微生物实验室

↓

微生物实验室进行采样、细菌培养

↓

微生物实验室出具检验报告单

↓↓

合格者不合格者

↓↓

临床科室取走报告单上报感染监控科

↓

临床科室查找原因、消毒

（2）病例监测：

由临床科室医生按照“医院感染病例登记表”的要求，将感染病例及时上报到感染监控科，由感染监控科进行统计，上报院领导及卫生部网。

（3）耐药菌株的监测：

微生物实验室发现耐药菌株时，及时上报感染监控科。

感染监控科根据耐药菌的种类、产生的科室与临床科室联系，指导临床科室按照药物敏感试验进行用药，同时对临床科室进行消毒。

为了防止耐药菌蔓延，将此病人进行隔离或相对隔离，控制感染疾病的暴发。

（4）抗生素使用率的监测：

抗生素使用率由药剂科统计后直接上报院领导。

预防性用药不算抗生素使用率，只有连续使用抗生素7天以上的才计算抗生素使用率。

内镜室消毒隔离管理制度

（一）、内镜室应分为内镜诊疗区、洗涤消毒区、清洁区。

（二）、工作人员进入诊疗区、洗涤消毒区应戴医用口罩、帽子，穿工作服、工作裤、工作鞋，穿防水隔离衣、戴医用乳胶手套（一用一更换）。

进行可能喷溅的操作应戴护目镜。

（三）、内镜室设专人负责该室的消毒管理工作。

（四）、内镜室工作人员应熟练掌握内镜清洗消毒技术，接受预防医院感染相关知识的培训。

（五）、不同部位内镜的治疗工作应分室或分时间段进行，清洗、消毒设备应分开进行。

（六）、内镜的消毒应严格执行《内镜清洗消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗，干燥处理后悬挂，储存于专用清洁内镜柜内备用，储镜柜内表面应每周清洁消毒一次。

（七）、内镜附件（活检钳、造影导管、导丝、镜下止血喷药管、食管染色导管）均应一用一灭菌。

吸引瓶、吸引管用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，刷洗、干燥后备用。

（八）、弯盘、敷料缸、配药杯等治疗用品均采用压力蒸汽灭菌。

（九）、检查治疗辅助用物（塑料袋、咬口垫、手套、多用巾、纱布）均使用一次性用品。

（十）、患者诊治前应做乙肝表面抗原检测，有条件应开展HCV、HIV等过筛检查，HIV阳性患者专室专镜检查。

（十一）、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，并做好相应记录。

（十二）、工作人员定期进行乙肝疫苗免疫接种。

（十三）、保持室内清洁卫生，空气流通，每日对室内的环境（桌面、诊床、治疗车等）用500mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒2次。

（十四）、消毒后的内镜应每季度进行生物学监测，并做好监测记录。

口腔科消毒隔离管理制度

一、布局要求：

布局合理，符合功能流程，独立设置器械清洗消毒室和无菌物品存储室，与诊疗区域分区明确，并有明显标识。

二、口腔科应配备器械清洗消毒设备：

设专用的器械清洗池、配备器械自动超声清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器。

三、室内环境卫生要求：

1、保持室内整洁，每日对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，牙科综合治疗

台及其配套设施污染后要随时消毒处理。

2、诊疗区域每日定时通风或者进行空气进化，负压空气吸引装置要延时开启。

⑶

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

四、医务人员防护：

1、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液

喷溅时，应当戴护目镜。

每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，为每一位病人治疗后应当更换手套并洗手或者手消毒。

2、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

五、诊疗器械的消毒灭菌：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要

求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，

包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、敷料等，使

用前必须到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔

检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前

必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔器械进行包装，并在包装外注明消毒

日期、有效期。

采用快速压力蒸汽灭菌器裸露灭菌后的物品，存放于专用灭容器内备用，一经打开使用，有效期不得超过4h。

6、牙科手机和需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。

7、压力蒸汽灭菌器专人负责，并建立消毒登记制度，定期对其消毒效果进行生物

学监测，资料保留3年。

8、使用中的化学消毒剂每日进行浓度监测，使用中的消毒剂每季度进行一次微生物污染监测，使用中的灭菌剂每月进行一次微生物污染监测

9、牙片室的拍X线片感光头使用一次性塑料套，一人一换。

10、麻醉药品应注明开启时间，启封后使用时间不得超过24h,尽量采用小包装。

六、口腔诊疗器械清洗：

口腔诊疗器械使用后，先用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

七、防感染操作要求：

每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s，减少回吸污染；有条件尽量配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

八、医疗废物处理：

1、诊疗过程中产生的利器医疗废物投入利器盒，其他医疗废物投入黄色包装袋，

并标明产生科室、日期。

2、建立医疗废物登记，要求科室负责医疗废物人员与医疗废物暂存处工作人员建立交接签字，登记资料保留3年。

供应室消毒隔离管理制度

一、严格区域划分（分污染区、清洁区、无菌区），三区标志明确。

区域间有实际屏障；工作流程合理，物流由“污”到“洁”，强制通过，不得逆行。

二、保持工作间环境清洁，物品放置有序，桌面、柜子每日用250mg/L含氯消毒液擦拭。

三、自病区、辅助科室回收的医疗物品分类后直接入清洗机清洗。

四、下收、下送物品时必须做到洁、污分开，防止交叉感染。

下收人员必须加穿隔离衣，戴帽子和医用口罩。

五、回收后的物品分类处理，进行污物回收与处理工作后，工作人员更换隔离衣或工作服，并进行手的清洗或消毒。

六、无菌物品专区存放，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，并专柜存放。

七、下收、下送车每日进行消毒，分开放置。

八、穿隔离衣一律不得进入清洁区。

九、各种包布要求一用一洗，做到无污无洞无缝补。

十、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。

使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每周进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

十一、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可存入无菌物品存储间。

十二、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十三、严格空气消毒管理，每月监测空气消毒效果，空气培养结果保存备查。

医院感染漏报病例监测流程

医院感染管理专职人员

回顾性监测中发现的未日常病例监测过程中发现

上报的医院感染病例超过规定时间未上报的医

院感染病例

确定漏报

通知所在病区的医院感染

兼职人员

告知主管医生，查找漏报原因，完善

完善相关报表医院感染管理

上交医院感染管理科

整改意见

医院感染管理科将漏报资料上报是疾病

控制中心，并对整改意见进行评价

突发医院感染事件监测流程

医院感染管理专职人员

日常监测工作临床医院感染管理人员

高度怀疑或确诊为医院感染重

大暴发流行事件或医院感染相

关性突发性事件

上报主管院长

启动应急预案决定是否采取隔离开展流行病学调

措施，加强医务人员查，病原学检测，

防护，停止接受新病人消毒工作等

或进行强制防护

追踪事态发展，采取

有效应对措施

措施有效，控制

得力，进行追踪、

疫情有扩大流行趋势，整改、评价、总

向县疾控中心报告，结和持续改进

请求技术支援，控制

事态发展

完善相关资料

改进医院感染

管理工作

无菌手术切口甲级愈合率监测流程

医院感染管理专职人员

日常监测手术室的医院感染回顾性的定期

兼职人员报告监测

无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况

发生无菌切口感染无菌手术切口愈合良好

联系手术科室医

院感染兼职人员

查找原因

针对初步的判断评价医院感染相关的

采取整改措施举措和理性与科学性

汇总资料，总结，计算

无菌手术切口感染率

符合医院感染不符合医院感染

质量控制标准质量控制标准

分析原因，总结，

提出整改意见

追踪、评价、总结

抗菌药物使用监测流程

医院感染管理专职人员

前瞻性监测回顾性监测目标性监测

专职人员分区管理定期进入病案室根据工作需要或配合

常规巡视各管区，对全院的出院病上级卫生行政部门的

监测住院病例抗菌例的抗菌药物使工作，对某类疾病抗菌

药物使用情况用情况进行监测药物使用情况进行监测

抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（日常用药和围手术期用药）

合理不合理

记录不合理项

查找不合理使用的原因和环节

定期汇报，计算抗菌探讨措施，进行整改

药物使用率等各项

指标，完善相关报表评价整改情况

指标合格指标不合格

总结、整改、追踪

汇总资料、上报

情况、总结工作

外科手术部位感染监测流程

目标监测手术后人群

发热＞38℃，切口局部肿胀、随访

红肿、发热；有分泌物；切

口疼痛或压痛；切口敷料有住院期间无感染症状

脓液、脓血渗出；术后24h

后仍用抗生素；医生诊断切术后随访30天（有移植

口感染物的手术随访1年）

医生填写标本培养

申请单，在患者寒

颤或发热时采血医院就诊怀疑感染

排

除

标本采样和培养切

口

感

染

实验室提供培养结果，医院感染专职

人员与临床医师根据结果进行判断

确诊感染

完善记录、汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价

医疗废物处理流程图

临床科室、医技科室

医疗废物

分类

损伤性废物（针

头、安瓿、实验病理性废物感染性废物化学性废物药物性废物

室用玻璃废物）

实验室菌种等一般性感染

压力蒸汽灭菌性废物专用容器

利器盒（标明

使用时间，定

期更换）

黄色塑料袋1、大批量由药剂科

统一回收处理。

2.少量可随感染性

废物处理。

护士负责收集（扎紧封口、贴专用标签，

注明收集日期、科室名称、重量、签名）

并做好记录（记录保存3年）

医疗废物接收人员、科室负责收集人员

在交接记录上双签字

用密闭医疗废物专用车，走污染路线运送

医疗废物暂存处

专人专车集中处置

医务人员职业暴露报告处理流程

院感科接到职业暴露报告

污染的体液、血液喷溅锐器伤其他职业暴露，如

呼吸道传播疾病

立即脱掉污染的衣物立即伤口处理

根据传播途径采取

污染的皮肤进行1、挤：

轻轻挤压伤口相应的消毒隔离措施

清洗、消毒旁，尽量排出损伤处

血液。

污染的粘膜反复用2、洗：

再用流动水冲洗

生理盐水冲洗。

若随访、观察

是喷溅部位是眼睛，75%乙醇或0.5%的碘伏完善实验室

用洗眼器进行反复消毒处理，损伤的粘膜检查

冲洗反复用生理盐水冲洗。

了解基本情况，指导

血清学评价及预防

既往接种过疫苗未接种过疫苗暴露源明确的，对感染源

抗-HBV＞10MIU抗-HBV＜10MIU做病毒载量测定暴露源

不明的做HIV，HBsAg,

不进行处理，追踪立即注射高效免疫球蛋白HCV,RNA及抗体筛查

或疫苗

HIV阳性内服逆转录酶抑制剂

随访半年

指导医务人员正确填写锐器伤登记表

收集锐器根据具体情况评估：

根据评估结果，

伤登记表1、属于意外持续改进流程

2、违规操作或加强培训

1、600小时以后紫外线灯管延长照射时间（根据环境）

2、医院感染病例监测：

目标性监测、回顾性监测、前瞻性监测

3、职业暴露登记表（贴化验单）

4、环境监测流程

5、胃镜每月监测1次

6、一次性无菌物品、医疗器械要有证书

7、污水排放要监测，每月做一次

8、突发公共卫生事件报告制度

突发公共卫生事件疫情报告记录

突发公共卫生事件应急预案

突发公共卫生事件专项公开总结

9、紫外线辐照计

10、朗索消毒片

医院感染病例监测流程

前瞻性监测调查表

感控医生填写调查表，发现感控护士提供数据（侵入性操

疑似医院感染病例通知主治作患者名单、抗菌药物应用患

医生，同时向主任汇报。

者名单、菌培人员名单）

主任组织感控小

组、主治医生会诊

确诊为医院感染病例主治医生填报

医院感染病例报告卡，感控医生填写

病例讨论记录、医院感染病例登记本。

医院感染病例报告感控小组查找原因，采取预防

卡上报感控科，感控制措施，将整改结果做记录。

控科下科室核查

上交医院感染管理科

整改结果。

医院感染管理科对整改结果进行评价。

将资料存档，

定期上报。