出口农产品种植基地备案资料清单.docx
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出口农产品种植基地备案资料清单
附表1：
出口食品原料种植场备案
申请表
申请单位：
申请单位地址：
产品类别：
种植场名称：
种植场地址：
申请日期：
年 月 日
出入境检验检疫局印制
填写说明
1.种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。
2.本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。
3．本表部分栏目填写说明:
种植场基本情况：
描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。
农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：
描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。
使用农药、化肥等农业投入品清单：
列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。
疫情疫病监测情况：
描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。
有毒有害物质控制情况：
描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。
生产、溯源记录与档案：
描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。
申请人名称
申请人地址
种植场备案
主体类型
□出口食品生产加工企业 □农民专业合作经济组织
□种植场 □行业协会 □
申请人工商营业执照编号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
申请人/种植场
负责人
植保员
E-mail地址
联系人
及电话
备案原料类别
（面积/预产量）
备案种植场
类别
□出口食品企业自有种植场
□农民专业合作经济组织种植场
□行业协会种植场
□其他：
申请人承诺：
1.所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。
2.严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。
3.不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提供虚假供货证明文件。
4.遵守法律、法规其他有关规定。
申请人负责人签字：
年 月 日
种植场的
基本情况
农业投入品采购、贮存、使用与控制情况
使用农药、化肥等农业投入品清单
疫情疫病监测情况
有毒有害物质控制情况
生产、溯源记录
与档案
其它
拟收购原料的出口食品生产企业信息
企业名称 备案编号 联系人 联系方式
提供的
备案申
请材料
□出口食品原料种植场备案申请表（一式二份）
□申请人工商营业执照的复印件
□种植场合法使用土地的有效证明文件
□种植场平面图
□种植场土壤和灌溉用水的检测报告
□种植场质量安全管理制度，包括组织机构、农业投入品使用管理制 度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等
□种植场负责人或者经营者身份证复印件
□申请人的法人、植保员身份证复印件
□植保员有关资格证明或者相应学历证书复印件
□法律、法规规定的其他材料
提供的
质量安
全管理
制度
□组织机构及职责管理制度
□农业投入品管理制度
□疫情疫病监测制度
□有毒有害物质控制制度
□生产和追溯记录制度
□法律、法规规定的其他文件
□
□
县级以上主管部门推荐意见
（必要时）
附表2：
出口食品原料种植场备案
审核记录表
（样表）
用 途 □初次审核 □重新审核
申请单位：
种植场名称：
产品类别：
审核组长：
审核人员：
审核日期：
年 月 日
文件审核
序号
审 核 内 容
审核情况描述
符合性
1
种植场备案申请表
2
种植场申请人的资质
2.1工商营业执照的复印件
2.2法人代表的身份证复印件
2.2合法管理种植场土地的权限证明
2.3种植场平面图备案
2.4主体其它相关的证明材料
3
种植场专职或者兼职植保员的资质
4
种植场的土壤和灌溉用水的监测报告
5
质量安全管理制度的组织机构及职责
6
农业投入品管理制度：
6.1农药的采购、贮存、施用及施用后的安全管理管理
6.2其它有毒有害的农业投入品的管理
6.3记录
7
疫情疫病监测制度
7.1监测方案
7.2信息通报
8
有毒有害物质控制制度
8.1检测能力与抽检情况
8.2不合格产品的处理
9
生产和追溯记录制度
9.1产品的批次管理规则
9.2产量与销售去向记录
9.3供货证明出具及向所在地检验检疫通报情况
9.4其它
10
其它
审核结果与结论：
改进意见与建议：
审核人员/时间：
审核单位（部门）意见：
种植场现场审核（必要时使用）
序号
审核内容
审核情况描述
符合性
1
种植场的基本情况
1.1种植规模、品种、实际种植面积
1.2种植场及周边污染源情况
1.3种植场周边农作物种植、隔离情况、
1.4现场地块平面分布、标识情况
1.5采收场地及仓贮情况
1.6种植管理情况
1.7间种主要作物品种及其农业投入品施用受控情况
1.8法人、植保员真实身份的核对情况
1.9其它
2
种植场农业投入品的控制
2.1农业投入品合格供应商名录
2.2农业投入品的采购申请、运输、标识等
2.3农业投入品的专人专库、出入库登记、领用与使用管理情况
2.3禁止使用的农业投入品的管理
2.4其它
3
疫情疫病的监测
3.1监测的计划与网络
3.2病虫害发生情况
3.3病虫害的防治情况
3.4信息通报
3.5应急处理
3.6其它
4
种植场有毒有害物质的控制
4.1有毒有害物质残留检测能力
4.2委托有毒有害物质监测的机构
4.3企业有毒有害物质监测结果登记情况
4.4有毒有害物质检测结果报告
4.5不合格产品追溯情况
4.6不合格产品的处理情况
4.7其它
5
溯源与记录
5.1种植记录
5.2病虫害防治记录
5.3与收购方签约情况
5.4原料销售、流向记录
5.5农业投入品采购、库存、使用、残留监测记录
5.6产品溯源记录
5.7采收、供货证明及不合格品处置记录
5.8其它记录
审核结果与结论：
改进意见与建议：
以上情况是否属实：
种植场代表签名：
年 月 日
审核人员/时间：
审核单位（部门）意见：
附表3：
出口食品原料种植场监督检查记录表
备案种植场名称
申请人
种植类别
监管日期
监管项目
监管内容
情况描述
种植场
基本情况
大气、土壤和灌溉用水质量状况
种植场及周边污染情况
种植场位置情况
种植场周边农作物种植、隔离情况
现场地块平面分布、标识情况
种植环境监测结果
种植管理
实际种植品种、面积和产量
播种、施肥、浇水、除草等田间农作情况
间种主要作物品种及其农业投入品施用受控情况
推行良好农业规范或者其他标准情况
其它
农业投入品的控制
农业投入品管理部门或者人员
农业投入品合格供应商名录
农业投入品的采购、贮存、领发、施用等情况
禁止、限用农业投入品情况
其它
病虫害
防治
主要病虫害发生情况
病虫害防治综合措施
病虫害监测情况
植保员履职情况
其它
采收销售
采收后就地简易加工或者存放场地能力与卫生条件
作为出口食品原料签约、销售、流向、供应数量情况
出口食品生产加工企业对原料质量反馈意见
其它
产品检测情况
有毒有害物质检测能力
委托的有毒有害物质检测机构
企业有毒有害物质检测结果登记情况
不合格产品追溯情况
不合格产品的处理情况
其它
生产记录
档案与质量追溯
种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录管理情况
产品批次溯源管理、出口食品供货证明文件情况
生产质量记录真实有效、及时完整情况
建立生产质量记录档案，及时归档
生产记录保存期限两年以上
监管情况与结果
监管人签名
监管日期 年 月 日
备案种植场意见
负责人签名
日期 年 月 日
附表4：
出口食品原料种植场备案情况统计表
序号
直属局
备 案 种 植 基 地
名称
地址
备案号
种植品种/面积（亩）
申请人名称
备注：
食用菌备案场10000个菌棒（袋）折合为1亩面积。
填报人：
填报日期：
年 月 日
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