红皮病.docx

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红皮病

红皮病

Author

MarkDPDavis,MD

SectionEditor

ErikStratman,MD

DeputyEditor

RosamariaCorona,MD,DSc

翻译

徐浩翔,主治医师

Disclosures:

 MarkDPDavis,MD Nothingtodisclose. ErikStratman,MD Nothingtodisclose. RosamariaCorona,MD,DSc Nothingtodisclose.

公开性原则:

 徐浩翔,主治医师 没有透露。

编辑组会认真审核作者的声明。

之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。

所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate的相关的标准。

利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：

 2015-08. | 专题最后更新日期：

 2014-11-11.

Thereisanewerversionofthistopicavailablein English.

该主题有一个新的 英文版本。

引言 — 红皮病（字面意思是指“红色皮肤”，有时又被称为剥脱性皮炎）是一种严重的、可能危及生命的疾病，表现为累及全身或绝大部分皮肤表面积（在最常见的定义中累及≥90%的皮肤）的弥漫性红斑和脱屑。

红皮病是一系列广泛的皮肤病和全身性疾病（包括银屑病和特应性皮炎）、药物超敏反应以及更为罕见情况下的Sézary综合征（一种皮肤T细胞淋巴瘤的白血病亚型）的临床表现。

本专题将讨论红皮病的临床表现、诊断和治疗。

Sézary综合征将单独讨论。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”）

流行病学 — 红皮病是一种罕见的疾病。

据估计，成年人群中红皮病的年发病率约为1/100,000[1]。

一项回顾性研究表明，在中国，100,000例因皮肤疾病而就诊的患者中红皮病患者占13例[2]。

红皮病可见于任何年龄，且男女均可发病，但更好发于年长的成人（平均年龄为42-61岁）和男性[2-6]。

红皮病在儿童中极为罕见；据估计，在儿科皮肤病诊所就诊的人群中，其患病率约为0.1%[7,8]。

病因

皮肤病和全身性疾病 — 一系列广泛的皮肤病或全身性疾病可进展为红皮病或诱发红皮病（图表1）。

▪既往存在的炎症性皮肤病加重–红皮病最常见的病因是既往存在的炎症性皮肤病（往往是银屑病或特应性皮炎）加重[3-6]。

银屑病患者出现红皮病的诱因包括：

突然停用全身性皮质类固醇药物或其他免疫抑制疗法、全身性疾病、光疗所致烧伤、用药（如，锂剂、抗疟药）或人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染[9]。

▪药物超敏反应–引起红皮病的第二常见原因（约20%的病例）是药物超敏反应。

据报道，多种药物（包括：

青霉素类、磺胺类、卡马西平、苯妥英和别嘌醇）与红皮病有关（图表2）[4,10]。

▪少见病因–引起红皮病的少见病因包括：

皮肤T细胞淋巴瘤、其他血液系统和全身性恶性肿瘤、免疫性大疱病、结缔组织病和感染（图表1）。

不明原因的红皮病 — 在大约30%的红皮病病例中，尚未鉴别出基础病因，故此类红皮病被归为特发性红皮病（有时被称为“红人综合征”，该词也用于描述万古霉素的输注反应）[9,11,12]。

发病机制 — 红皮病的发病机制尚不完全清楚。

有人认为，细胞因子[如，白细胞介素（interleukin,IL）-1、IL-2、IL-8和肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF）]、趋化因子和细胞间黏附分子之间复杂的相互作用在炎症细胞大量募集至皮肤以及表皮更新水平上升这两方面起到了一定作用。

通过皮肤多层的表皮细胞有丝分裂速度加快且通过时间缩短导致了剥脱，并伴有蛋白质、氨基酸和核酸通过皮肤大量丢失。

在继发于银屑病或湿疹的红皮病患者以及Sézary综合征患者中，已经证实了黏附分子（细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1和E-选择素）的循环水平增加[13,14]。

免疫组织化学研究证实，与炎症性皮肤病相关的红皮病患者的皮肤中以Th1型细胞因子浸润为主，而Sézary综合征患者的皮肤中以Th2型细胞因子浸润为主[15]。

这些研究结果表明，不同的病理生理机制可能引起相对一致的红皮病临床表现。

临床表现

发病 — 红皮病可在数小时或数日内急性发病，也可在数周至数月内逐渐进展。

药物超敏反应引起的红皮病通常突然出现。

在皮肤任何部位可能首先出现麻疹样疹或荨麻疹，随后红斑面积增大并融合成广泛性鲜红色斑块，偶见正常皮岛（图像1A-B）。

药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS）的患者可能出现器官受累（如，肝炎、肾炎和肺炎）。

（参见“发疹性（麻疹样）药疹”和“Drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms（DRESS）”）

基础皮肤病或全身性疾病导致的红皮病的发展通常更为缓慢。

皮肤任何部位均可能出现红斑，红斑在数小时至数日甚至数周内扩大并融合，进而累及几乎整个皮肤表面。

最初，红斑可能具有基础疾病的一些特征，但在红皮病完全显现后，基础疾病的具体特征通常无迹可寻。

皮肤症状 — 超过90%的全身皮肤变红，触之可感皮温升高（图像1B）。

多数患者主诉剧烈的皮肤疼痛或瘙痒。

在浅肤色患者中，皮肤的颜色呈亮粉色（药物反应的特征）至暗红色（许多原因引起的慢性红皮病的特征）不等。

在肤色较深的患者中，这些特征可能不太明显甚至缺失。

摩擦和挠抓皮肤可能会导致线性结痂性糜烂和继发性苔藓样变。

对其触诊可能感觉到皮肤呈皮革样且质硬。

脱屑是一种常见特征，特别是在已经出现超过1周的红皮病中。

鳞屑可呈大片、小片或糠状，在伴有基础性银屑病的患者中，脱屑格外明显。

掌跖角化病（手掌和足底角化过度）最常与毛发红糠疹相关（图像2A），但是Sézary综合征患者也可能出现掌跖角化病（图像3）。

凹陷甲是银屑病的一项特征（图像4）。

落叶型天疱疮患者在出现红皮病之前，面部和上躯干常先出现潮湿的结痂性皮损（图像5A-B）。

（参见“天疱疮的发病机制、临床表现与诊断”，关于‘落叶型天疱疮’一节）

也可能出现毛发和甲的改变[如，休止期脱发、头皮脱屑、甲沟炎、甲营养不良和甲缺失（甲脱落）]。

眼睑的受累表现为睑缘炎、溢泪（多泪）和睑外翻（眼睑向外翻转）。

这些特征在继发于Sézary综合征的慢性红皮病患者中可能特别明显。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘Skinlesions’）

皮肤以外的表现 — 红皮病患者常出现不适、寒战并主诉感觉很冷。

患者还可能出现全身症状（如，不适、乏力、发热或低体温）和高输出量性心力衰竭的体征（如，外周性水肿、心动过速）。

（参见“高输出量性心力衰竭”，关于‘体格检查发现’一节）

慢性红皮病患者可能会出现淋巴结肿大和肝（或脾）肿大。

淋巴结活检通常显示只存在皮肤病性淋巴结肿大（一种良性反应性淋巴结肿大）的特征，也可能诊断出淋巴瘤。

（参见“非霍奇金淋巴瘤的临床表现与诊断”，关于‘淋巴结和组织活检’一节）

实验室检查异常 — 由于存在多种病因，红皮病患者可能会出现非特异性实验室检查结果异常，包括白细胞增多、贫血和红细胞沉降率升高。

DRESS患者可能出现嗜酸性粒细胞增多。

（参见“Drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms（DRESS）”,sectionon‘Laboratoryabnormalities’）

无论何种病因，红皮病中常可发现具有脑形核的异型淋巴细胞（Sézary细胞）。

Sézary综合征是皮肤T细胞淋巴瘤的一种白血病变异型，该病中可见Sézary细胞计数超过循环中外周血淋巴细胞数的20%。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘Peripheralblood’）

临床病程和并发症 — 许多患者对红皮病耐受相对良好。

然而，婴儿和老年患者及存在共病的患者可能会出现并发症。

（参见下文‘血流动力学紊乱和代谢紊乱’和‘感染’）

皮肤表现的发展 — 根据病因的不同，红斑可能在数小时至数日、数周或数月变为泛发性。

出现红斑后2-6日通常开始发生剥脱，剥脱从间擦部位开始并迅速蔓延至整个身体表面。

具有基础性银屑病的患者脱屑尤其明显。

在数周至数月内，可能会发生毛发和甲的改变。

（参见上文‘皮肤症状’）

红皮病的病程差异很大。

因药物反应所致的红皮病通常在停用诱因药物后的2-6周时恢复。

对于存在DRESS的患者，红皮病的消退可能需要许多周至数月。

（参见“Drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms（DRESS）”,sectionon‘Clinicalcourse’）

因基础皮肤病或全身性疾病所致的红皮病可能会持续数周、数月或数年。

血流动力学紊乱和代谢紊乱 — 红皮病患者会出现严重的水电解质调节紊乱、体温调节异常和代谢平衡异常。

皮肤灌注增加可通过非显性出汗引起体液流失，进而导致电解质失衡。

患者可能出现热量散失、低体温以及与过热相关的代偿性代谢亢进。

由于外周血管舒张可将血液通过皮肤分流，所以可能导致高输出量性心力衰竭，尤其是年长或心脏功能已受损的患者。

（参见“高输出量性心力衰竭”，关于‘皮肤疾病’一节）

皮肤剥脱可致蛋白质大量丢失，每日丢失量可能超过9g/m2体表面积，尤其是在红皮病型银屑病患者中[16]。

蛋白质丢失可引起负氮平衡、低白蛋白血症、水肿和肌萎缩。

感染 — 炎症、裂隙和抓挠引起的皮肤破损可增加红皮病型皮肤对其定植细菌的易感性。

红皮病患者中已经报道了金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的脓毒症，尤其令人担忧的是，HIV阳性患者中也报道了同样的疾病[17-20]。

另有报道称，红皮病患者还可出现单纯疱疹病毒（Kaposi水痘样疹）的泛发性二重感染[21,22]。

（参见“Treatmentofinvasivemethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadults”和“单纯疱疹病毒1型感染的临床表现和诊断”，关于‘疱疹性湿疹’一节）

诊断 — 红皮病的诊断简单易行；若患者表现出弥漫性和泛发性红斑和脱屑，并且受累体表面积大于或等于90%，即可在临床上确诊红皮病（图像1A-B）。

明确红皮病的病因较为困难，这需要依靠精准的临床评估和考虑临床病理学关联。

基础病因的确定 — 通常难以确定红皮病的基础病因，甚至可能一直无法查明。

约1/3的患者病因不明，故将其归为特发性红皮病。

然而，特发性红皮病患者的持续评估十分重要，因为随着时间的推移，基础病因可能会逐渐显现[11,12]。

在被长期诊断为“特发性”红皮病的年长患者中，已经报道了迟发型特应性湿疹、被患者所忽视的药物摄入以及淋巴瘤前发疹。

为了确定基础病因，对红皮病患者的评估需要包括详尽的病史采集、体格检查、皮肤活检和实验室检查。

针对可疑的病因可进行特定的检查。

病史 — 掌握详尽的病史是确立红皮病病因的关键。

重要的病史构成部分包括：

▪炎症性皮肤病病史（如，银屑病、特应性皮炎）

▪炎症性皮肤病家族史

▪用药史（包括非处方药物和膳食补充剂）

▪既存的全身性疾病或肿瘤

▪红皮病的发病症状和病程

体格检查 — 体格检查应包括皮肤、甲和黏膜的全面检查，以便寻找任何潜在皮肤病的体征。

应评估淋巴结和器官的肿大情况。

一些非特异性但可能有助于提示红皮病病因的临床体征包括：

▪红斑的颜色–对于浅肤色的患者而言，红斑颜色可能有助于确定诊断。

橙红色/桔红色红斑伴正常皮岛是毛发红糠疹的典型特征（图像1A）[23]。

深红色红斑伴剥脱则与银屑病或皮肤T细胞淋巴瘤有关（图像1B）。

▪脱屑–严重的脱屑可能提示银屑病。

结痂性脱屑可见于落叶型天疱疮，而皮肤大片剥脱则见于药物反应。

▪大疱–出现大疱和黏膜受累可能提示免疫性大疱病（如，天疱疮、大疱性类天疱疮）。

落叶型天疱疮患者在出现红皮病之前，面部和躯干上部常先出现潮湿的结痂性皮损（图像5A-B）。

（参见“天疱疮的发病机制、临床表现与诊断”，关于‘落叶型天疱疮’一节）

▪角化病–呈桔色的手掌和足底蜡状角化病是毛发红糠疹的特征（图像2A-B），但是Sézary综合征中也可能出现该表现（图像3）。

▪甲异常–银屑病和毛发红糠疹中均可见甲增厚、甲下角化过度和裂片形出血（图像6）[2,24,25]。

凹陷甲的存在是诊断红皮病型银屑病的一个线索（图像4）。

▪毛发异常–任何病因导致的红皮病中均常见弥漫性脱发，而且Sézary综合征患者可能出现特别明显的脱发（图像7）[26]。

皮肤活检和组织病理学检查 — 为了鉴定出红皮病的病因，可能有必要进行多部位皮肤活检。

通常在多个受累部位进行钻孔活检以获取皮肤标本。

（参见“Skinbiopsytechniques”,sectionon‘Punchbiopsy’）

红皮病的组织病理学检查可能反映出基础病因。

然而，组织学检查往往并无发现或只是非特异性表现。

角化过度、棘层肥厚、海绵形成和血管周围炎性浸润为红皮病的常见表现。

这些特征的相对突出性可能会随着疾病阶段和炎症严重程度的变化而有所不同（图表3）[27-29]。

在红皮病的病程较后期，更具特异性的组织病理学改变可能变得明显。

因此，为了确立诊断，可能需要重复多次进行皮肤活检。

例如，在Sézary综合征的初期，组织学检查可能显示出非特异性血管周围淋巴细胞浸润不伴异型淋巴细胞，以及上覆表皮异常增生和角化不全（图像8）[27]。

在稍后的疾病阶段，该浸润可能会逐渐呈现出多形态性，并具有特异性诊断特征，例如存在异型脑形单个核细胞和Pautrier微脓肿（图像8）。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘Lightmicroscopicfindings’）

如果采用常规组织学检查在炎症性浸润中检出了异型淋巴细胞，则应进行免疫组织化学检查和T细胞受体基因重排检查。

若证实存在缺失成熟T细胞抗原（CD3+、CD4+和CD7-）的T细胞免疫表型，以及证实存在T细胞受体基因重排的克隆性，以上均可支持Sézary综合征的诊断。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘ImmunophenotypingconfirmingTcellorigin（CD3+,CD4+）’和“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘ClonalityoftheTcellreceptor（TCR）generearrangement’）

皮肤中若存在以CD8+淋巴细胞为主的细胞浸润，则提示慢性光化性皮炎（光化性类网状细胞增多症）。

（参见“光敏性疾病（光感性皮肤病）：

临床表现、诊断和治疗”，关于‘慢性光化性皮炎’一节）

若根据存在表皮内大疱、表皮下大疱或红皮病的荨麻疹样外观而怀疑免疫性大疱病，则应该进行直接免疫荧光法检查。

（参见“天疱疮的发病机制、临床表现与诊断”，关于‘直接免疫荧光法’一节和“Clinicalfeaturesanddiagnosisofbullouspemphigoidandmucousmembranepemphigoid”,sectionon‘Directimmunofluorescence’）

对于约30%的病例，在整个病程中红皮病的组织学特征仍然呈非特异性，并且无法做出精确的基础疾病诊断。

实验室检查和影像学检查 — 实验室检查取决于红皮病患者的病史、临床表现和怀疑的病因。

初始实验室评估包括：

▪全血细胞计数和分类计数。

所有类型的红皮病中均常见白细胞增多。

嗜酸性粒细胞增多>700/μL，可能见于DRESS。

（参见“Drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms（DRESS）”,sectionon‘Laboratoryabnormalities’）

▪常规生物化学检查包括电解质类、葡萄糖、血清白蛋白、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）及肝肾功能检查。

▪外周血涂片检查可用于检测是否存在Sézary细胞（具有脑形核的异型淋巴细胞）。

在所检测的淋巴细胞中，Sézary细胞计数高于20%则提示Sézary综合征；Sézary细胞计数低于10%可见于不同病因所致的红皮病，但被认为无特异性。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘Peripheralblood’）

▪如果怀疑皮损存在二重感染，应进行细菌培养和抗生素敏感性评估、真菌培养以及针对单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒采集拭子以进行聚合酶链反应检测。

（参见“单纯疱疹病毒1型感染的临床表现和诊断”，关于‘聚合酶链反应’一节和“Diagnosisofvaricella-zostervirusinfection”,sectionon‘Polymerasechainreaction’）

可能有助于确定红皮病基础病因的特异性检查包括：

▪外周血流式细胞计和T细胞克隆性检查–为了确诊或排除Sézary综合征的诊断，应进行免疫表型检查和T细胞受体基因重排检查。

支持Sézary综合征诊断的检查结果包括：

Sézary细胞绝对计数大于或等于1000/L；CD4:

CD8的比值大于10；全T细胞标志异常表达，包括CD2、CD3和CD4；CD26和CD7的表达缺失（CD4+CD26-≥30%，CD4+CD7-≥40%）；存在循环性T细胞克隆的证据[30]。

（参见“Clinicalpresentation,pathologicfeatures,anddiagnosisofSézarysyndrome”,sectionon‘Peripheralblood’）

▪免疫性大疱病和自身免疫疾病的检查–皮肤活检标本的直接免疫荧光法检查对于诊断免疫性大疱病十分必要。

活检标本应从皮损周围的皮肤（靠近大疱或糜烂的红斑区域）获取。

检测循环性自身抗体抗桥粒芯糖蛋白1和3可确诊天疱疮，检测抗大疱性类天疱疮抗原BP180或BP230可确诊大疱性类天疱疮。

（参见“天疱疮的发病机制、临床表现与诊断”，关于‘血清学检查’一节和“Clinicalfeaturesanddiagnosisofbullouspemphigoidandmucousmembranepemphigoid”,sectionon‘Antigen-specificserologictesting’）

抗核抗体（antinuclearantibodies,ANA）和抗可提取性核抗原（extractablenuclearantigen,ENA）抗体的存在可提示红斑狼疮的诊断。

（参见“系统性红斑狼疮的皮肤黏膜表现”，关于‘亚急性皮肤型红斑狼疮’一节）

除ANA外的肌炎特异性抗体（如，Jo-1抗体和其他抗合成酶抗体，抗Mi2抗体、抗SRP抗体、抗PM/Scl抗体）以及升高的血清肌酶水平可确诊临床怀疑的皮肌炎（图像9）。

（参见“Diagnosisanddifferentialdiagnosisofdermatomyositisandpolymyositisinadults”,sectionon‘Initialevaluation’）

▪皮肤刮片–对于疑似结痂性疥疮的患者，需进行皮肤隧道刮片并在显微镜下检查螨虫。

如果疑似全身性皮肤癣菌感染，KOH制片可能有助于鉴别菌丝和节孢子。

（参见“疥疮”，关于‘皮肤刮屑’一节和“皮肤癣菌（癣）感染”，关于‘诊断’一节）

▪影像学检查–如果怀疑红皮病是隐匿性恶性肿瘤的表现，则对这类患者进行的影像学检查可能包括：

胸片、腹腔或盆腔的计算机断层扫描（computedtomography,CT）或磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）[或者可选择正电子发射计算机断层扫描术（positronemissiontomography, PET）/正电子发射计算机断层显像（positronemissioncomputedtomography,PECT）]、结肠镜、女性乳腺X线摄影或男性前列腺超声检查。

治疗

初始治疗 — 急性或症状性红皮病患者以及无论病情表现为各种形式的不稳定的患者（特别是血流动力学不稳定的患者）可能需要住院以便于初始评估和治疗。

无论特定的病因如何，初始治疗包括：

▪水和电解质补充

▪监测血流动力学状态

▪监测体温

▪营养支持

▪皮肤炎症和瘙痒的对症治疗

▪皮肤二重感染的治疗

为了防止出现低体温，患者应处在温暖、湿润的环境中。

缓解皮肤疼痛和瘙痒的对症治疗可包括使用润肤剂和湿润的敷料进行加强皮肤护理。

为了对症治疗皮肤炎症和瘙痒，我们还建议使用低效价至中效价的局部用皮质类固醇。

一般而言，我们对面部和身体皱褶部位采用局部用低效价皮质类固醇（激素分级为第6级和第7级（图表4）），对身体的其他部位使用中效价皮质类固醇（激素分级为第4级和第5级），一日2-3次，直至皮损获得改善。

口服抗组胺药可能有助于减轻部分患者的瘙痒症状。

由于具有镇静作用，我们优选第一代抗组胺药物[如，苯海拉明（口服，每4-6小时1次，一次25-50mg，用于成人和年龄≥12岁的儿童）或羟嗪（口服，一日3-4次，一次25mg，用于成人和年龄≥6岁的儿童）]。

金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的皮肤感染十分常见，需要立即启动全身性抗生素治疗。

（参见“成人皮肤和软组织耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗”，关于‘抗生素’一节）

单纯疱疹病毒引起的皮肤感染需要使用抗病毒药物治疗，如阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。

（参见“Treatmentofherpessimplexvirustype1infectioninimmunocompetentpatients”,sectionon‘Oralantiviraltherapy’）

基础疾病的治疗 — 在确定了红皮病的基础病因后，在上述初始治疗中还应加入适当的基础疾病治疗措施。

（参见上文‘初始治疗’）

如果怀疑存