膝关节内镜术.docx
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膝关节内镜术
第20章膝关节内镜术
第一节膝关节镜检查术
【术前准备】
1.术前详细询问病史及查体往往比影像学检查更重要,包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现,详细检查疼痛的部位、关节活动度及稳定性的检查等。
2.手术者必须熟悉关节镜器械,掌握关节镜技术,熟悉手术指针,充分估计术中可能的情况,使患者对术后的疗效有较客观的认知。
3.术前影像学评估,膝关节X线片、MRI片。
4.大量灭菌生理盐水和灭菌注水容器、出水容器、吸引器等。
5.气囊止血带。
【麻醉】
1.腰麻或持续硬膜外麻醉。
2.全身麻醉。
3.局部麻醉:
1%普鲁卡因20~30ml关节腔内注入,或0.5%利多卡因50~60ml,亦可加用股神经阻滞。
【体位】
1.膝屈90°,下垂于床沿,使用大腿固定架。
2.仰卧位,膝半屈位,不使用固定架。
【操作步骤】
1.膝关节扩张液体扩张:
生理盐水、林格液。
髌上囊穿刺灌注,吊瓶高度在膝平面1m以上。
2.膝关节镜入路常用以下3个人路,多可以完成绝大部分的关节镜手术。
(1)前外侧人路:
位于外侧关节线上方lcm、髌腱边缘外侧lcm处,入口在髌下lcm处。
(2)前内侧入路:
位于内侧关节线上lcm,髌骨下极下lcm,髌腱内缘内侧lcm。
(3)外上人路:
位于股四头肌肌腱外侧,约在髌骨外上角上方2.5cm处。
(4)其他人路;根据情况进行选择。
①后内侧入路:
位于股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角形软组织区内,在扩张关节前,屈膝90°容易触及。
②后外侧入路:
位于股骨干后缘线和腓骨后缘线的交点,约在后外侧关节线上方2cm,位于髂胫束后缘和股二头肌肌腱前缘。
③近侧髌骨中部内、外侧入路:
位于髌骨中部最宽处的内外侧缘。
④辅助“远”内、外侧入路:
位于标准的前内和前外侧入路的内或外侧2.5cm处。
远内侧入路靠近胫侧副韧带的前缘,远外侧入路位于外侧副韧带和胭肌肌腱的前方。
⑤经髌腱中央入路:
位于髌骨下极下lcm处,通过髌腱的关节中线上。
【膝关节镜检查】
1.检查顺序关节镜先进入髌上囊(髌下外侧入口,髌内侧滑膜皱襞、髌上囊)一髌股关节(髌骨和股骨滑车)一膝关节内侧间隙(股骨内髁、内侧副韧带、膝关节内侧壁)一内侧胫股关节间隙(内侧半月板、股骨和胫骨内侧髁)一股骨髁间窝(翼状韧带、前后交叉韧带、髌下脂肪垫、横韧带)一外侧胫股关节间隙(外侧半月板、股骨和胫骨内侧髁)一膝关节外侧间隙(股骨外髁、胭肌肌腱、膝关节外侧壁)一膝关节后间室(后内侧间室、后外侧间室)。
2.后内侧室的观察可以从后内侧入路进镜观察,也可经前外侧或经髌腱人路穿过髁间窝观察。
如用前入口进入观察,关节镜需要从后交叉韧带和股骨内髁之间穿过。
如经髁间窝放入70°镜,可稍屈曲、外展髋关节的同时屈膝'显露后内侧室。
3.后外侧室的观察可经前内侧人路置入30°镜观察。
屈膝30°,外翻应力下,可以观察外髁和半月板滑膜连接处。
在看到胭肌肌腱裂孔时,应保持外翻并小心屈膝至70°,可观察到胭肌肌腱及其在股骨上的止点。
【术后处理】
膝关节加压包扎,6h后即可下地活动,10~14d拆线,术后应用抗生素3d。
第二节关节镜下滑膜切除术
【麻醉】
同“膝关节镜检查术”。
【体位】
同“膝关节镜检查术’’。
【操作步骤】
在止血带控制下,于髌下外侧入口插入关节镜,生理盐水灌洗关节,髌下内侧入口插入关节镜刨削器,按照关节镜检查顺序刨削关节腔内增生、肥大的滑膜。
亦可于髌下内侧入口插入关节镜,髌下外侧入口插关节镜刨削器进行滑膜切除。
可增加后内侧入路行后侧间室滑膜切除。
术毕冲洗关节腔,拔除关节镜及器械,缝合创口。
估计引流较多的可留置引流管。
滑膜常规送病理检查。
有射频的可行止血。
【术后处理】
膝关节加压包扎,术后3d床上活动膝关节,1周后下床活动。
第三节关节镜下游离体摘除术
【术前准备】
1.影像学检查:
膝关节X线片、CT或MRI。
判断游离体的位置、大小、数目,以利膝关节镜入路和手术方式的选择。
2.C形臂机。
【麻醉】
同“膝关节镜检查术”。
【体位】
同“膝关节镜检查术”。
【操作步骤】
小于4mm游离体、游离关节腔内的尿酸盐结晶、结核性米粒体等可通过关节鞘管内流水或第2人路置于吸引管大关节镜的监控下吸出,类似于吸尘器的作用游离体较大不能通过4mm直径的关节镜鞘,或者游离体粘连、嵌顿在关节囊壁上。
可在关节镜监控下,从第2入口进入,持物钳钳夹游离体,拖至入口处,用尖刀扩大进入口,取出游离体,排尽冲洗液,退出关节镜,缝合创口。
【术后处理】
膝关节加压包扎,术后6小时即可下床活动,适当使用抗生素。
第四节关节镜下关节粘连松解术
【术前准备】
术前膝关节拍正侧位X线片,明确膝关节周围骨质愈合情况,并排除骨性异常引起的功能障碍。
【麻醉】
同“膝关节镜检查术”。
【体位】
同“膝关节镜检查术’’。
【手术入路】
常规双侧膝眼、外侧髌上囊外上入路。
【操作步骤】
1.膝关节常规前内、外侧入路,先用钝头棒分离髌股关节、内外侧侧隐窝。
2.用手在皮肤推动髌骨,如果活动度小,可以行外侧支持带松解。
3.再置入关节镜,用篮钳、气化仪等切断关节内的瘢痕,重点是髌上囊的瘢痕、髌下脂肪垫和髁间窝的瘢痕。
4.手法推拿膝关节:
术者一手托着胫骨髁,另外一手握住小腿下端,以适当的力量推拿屈膝,可以听见瘢痕撕裂的声音,同时膝关节屈膝得以改善。
【术后处理】
术后引流管放置时间根据引流液量可延长,一般不超过1周,行主动及被动膝关节锻炼。
第五节膝关节镜下半月板成形术
【术前准备】
1.术前膝关节拍正侧位X线片,排除骨性异常。
2.MRI明确半月板损伤的程度和类型。
【麻醉】
1.腰麻或者硬膜外麻醉。
2.局麻。
【体位】
平卧位,膝关节下垂于床缘。
【手术器械】
1.关节镜器械基本配置光源系统、录像显像系统、关节镜、基本手术器械、进出水系统、刨削器系统。
2.关节镜器械扩展配置冷凝气化仪、半月板缝合器械、交叉韧带重建器械等。
3.篮钳直向篮钳、左右弧篮钳、左右900篮钳、左右180。
篮钳、抬头篮钳。
【手术入路】
常规双侧膝眼,即膝关节前内外侧入路即可。
如视野欠清晰,可增加髌外上人路放置出水管。
【操作步骤】
1.常规外侧入路置镜,内侧入路置人手术器械。
熟练的关节镜医师,不需要交换入路即可以完成半月板的成形手术。
2.内侧入路置人探针,弹拨内外侧半月板,明确损伤的部位和类型、损伤的严重程度。
3.外侧半月板一般取患肢“4”字试验体位,必要时可以向外压膝关节以使外侧间隙加大,从而得到更好的暴露。
内侧半月板一般由助手保持膝关节屈膝15°左右,外翻外旋,以使相对狭窄的内侧间隙得到更好的暴露。
4.根据不同的损伤部位.可以选择不同角度的篮钳来完成成形手术,并利用刨削器清除切除的碎片,发散的损伤部位,也可以直接使用刨削器切除修整。
5.有购置冷凝气化仪的,可以直接使用冷凝气化仪修整,应用更为方便,还可以进行止血。
6.半月板成形的原则:
半月板疼痛的原因在于裂隙两边的组织受到牵拉,刺激痛觉神经而让患者感觉到疼痛,因此修整损伤的部位,使之恢复一个相对平滑的边缘,去除牵拉因素是消除疼痛的主要措施。
第六节膝关节镜下半月板缝合术
【术前准备】
1.术前膝关节拍正侧位X线片,排除骨性异常。
2.MRI明确半月板损伤的程度和类型。
【麻醉】
腰麻或者硬膜外麻醉。
【体位】
同“膝关节镜下半月板成形术”。
【特殊器械】
半月板缝合器械。
【手术人路】
常规双侧膝眼,即膝关节前内外侧入路即可,常需要辅助小切口。
根据缝合方法,可分为:
由外向内、由内向外、全内缝合3大类技术。
【操作步骤】
1.由外向内缝合方法常规人路探查关节腔,明确半月板损伤的类型和部位。
经皮肤刺入细针,由关节外刺入关节内,贯穿半月板损伤裂隙,再经细针导人细线,导出关节外,在皮下打结固定。
2.由内向外缝合方法可吸收线缝合方法:
在关节镜监视下,置人导向器,经导线器穿人导针,贯穿半月板裂隙处,再拉出缝线,在皮肤切开小切口,收紧打结。
3.全关节内缝合方法
(1)可吸收钉固定方法:
在关节镜监视下,用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置,打人专门设计的,带倒剌防划出的可吸收钉固定。
(2)施乐辉FAST-FIX技术:
在关节镜的监视下,用专门设计的缝合器械,穿刺2次半月板撕裂的部位,收紧缝线,剪断残端即可
第七节膝关节镜下前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定术
【术前准备】
1.术前膝关节拍正侧位X线片,明确诊断和骨折类型。
2.必要时可查MRI,帮助明确诊断和检查有无合并损伤。
【麻醉】
腰麻或者硬膜外麻醉。
【体位】
平卧位,膝关节下垂于床缘。
【手术器械】
1.常规关节镜器械。
2.电钻,2mm克氏针。
3.腰椎穿刺针。
4.强聚酯纤维缝线。
5.PDS线(引导线)。
6.后交叉韧带重建引导器。
【手术入路】
常规双侧膝眼人路。
【操作步骤】
1.所有患者均取硬膜外麻醉,上止血带,膝关节自然下垂90°,以膝关节前内、外侧人路进入关节镜,冲洗清除积血,并据视野情况切除交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫,同时明确诊断,了解撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情况、是否有粉碎及其程度。
同时探查是否合并有半月板等损伤。
2.清除骨折块与胫骨间血痂、纤维组织,陈旧性病例用刨削打磨骨折面纤维组织,直至骨面轻微渗血。
3.经内侧人路置入AcufeXPCLguide,使其圆圈形头子钩住撕脱骨块解剖复位,其中必须要刚好在骨折块的边缘处,在其引导下经胫骨结节内侧(已经切开5-8mm长度的皮肤切口至骨膜)处钻人2.0mm克氏针,并需要保证克氏针出口在骨折块的边缘以保证后面的固定效果。
4.拔除2.0mm克氏针,插入18号腰椎穿刺针。
5.经腰椎穿刺针穿入细线,使细线进入关节。
6.以同样的方法,在骨折段的另外一侧钻孔、置入腰椎穿刺针、将线穿入腰椎穿刺针直至关节内。
7.把关节内的2个线头同时由内侧膝眼入路拉出关节,系上坚强的固定线,回抽拉回牵引线,将固定线穿过骨孔压住骨折块。
8.皮肤外面的线头打结。
术后复查X线。
【术后处理】
1.术后1周内常规抗炎消肿治疗,禁下地,但不需要外固定。
2.术后2~4周禁止下床走路,但是可以伸直负重,可以在床上屈伸活动膝关节,练习直腿抬高,可以垂膝坐椅。
3.术后5~8周在佩戴膝关节活动支具保护下开始练习平地走路,但禁止上下楼梯。
4.术后9~12周佩戴膝关节活动支具正常行走。
5.术后4~6个月拍X线片复查,骨折愈合良好,去除膝关节活动支具行走,可加强股四头肌肌力训练,但是禁止激烈运动。
6.术后6个月以后无限制。
第八节膝关节镜下前交叉韧带重建术
【术前准备】
1.术前膝关节拍正侧位X线片,排除骨性异常。
2.必要时可查MRI,帮助明确诊断和检查有无合并损伤。
【麻醉】
腰麻或者硬膜外麻醉。
【体位】
平卧位,膝关节下垂于床缘。
【韧带重建移植物来源】
1.自体组织骨一髌腱一骨复合体;四股半腱肌腱;股薄肌肌腱;髌腱;股四头肌肌腱。
2.同种异体材料髌腱、股四头肌肌腱、胫前肌肌腱、胫后肌肌腱。
3.人工材料LARS人工韧带。
【手术入路】
常规双侧膝眼,加上取腱切口,以及胫骨隧道入口。
【特殊器械】
电钻、摆锯、前交叉韧带专用定位器械、取腱器械(图20-24)。
【操作步骤】
1.准备移植物
(l)髌腱中1/3重建前交叉韧带:
于髌腱正中纵切口,或者横切口均可,切开皮肤、皮下组织,保留髌腱,纵向切开髌腱中1/3,上下用电刀标记其移行部后,用专门的环钻或者摆锯取下髌腱两端的骨头,即部分髌骨和胫骨结节,长度要求在25mm左右,修整成过一定直径的套管,一般在8~l0mm。
并在髌腱两端的骨头钻1.5mm的细孔,穿线作为牵引用。
(2)四股胭绳肌腱重建:
胫骨结节下半部分内侧15mm处做内上外下斜切口,切开皮肤、皮下组织,暴露深筋膜,一般可以触及下面的2根肌腱,沿肌腱方向小心切开,游离肌腱近端,并用专门的取腱器顺着肌腱推进去,取下完整的肌腱,切断远端止点,修去肌肉和脂肪,折叠成4股,两端用较强的聚酯纤维缝线缝合,并穿引导线,再通过适当直径的套管了解移植物的直径。
(3)人工材料:
不需要预先处理。
2.常规关节镜探查,处理其他关节损伤,明确前交叉韧带断裂。
3.清理关节腔和韧带过多的瘢痕,以保证视野清晰以及准确定位,可保留残端。
髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术。
4.在前交叉韧带定位器的引导下,先钻导针,由胫骨结节内侧15mm左右钻至前交叉韧带的胫骨止点处。
再根据移植物的直径,由导针引导,用空心钻钻与移植物同样直径的骨隧道。
5.使用骨锉将骨道打磨清理出入口。
6.于直视下定位交叉韧带股骨止点的位置,可以根据交叉韧带止点的残端定位,或者把髁间窝看作钟表盘,定位于10~11点(右膝)或者1~2点(左膝)的位置。
准确放置股骨定位器。
可以经胫骨隧道或者前内侧入路来钻导针,并经导针引导用空心钻钻同样直径的股骨隧道。
7.使用带尾孔的导钻牵拉韧带,由胫骨隧道进入关节内,再进入股骨隧道。
8.股骨端的固定:
经前内侧入路,顺骨道方向,在上止点骨块与骨道界面之间插入界
钉导针'拧入界面螺钉固定骨块。
9.将胫骨保持复位,并对移植物施加张力,膝关节充分屈伸多个周期,使移植物得到
调整。
在后抽屉状态下,于胫骨隧道内同样使用界面螺钉固定下止点骨块。
10.探针检查移植物张力,结束手术。
【术后处理】
1.术后伸直位固定4周,可佩戴卡盘式支具固定伸直位,允许适当直立行走。
2.第5周开始屈膝练习,要求在术后6周达到120°,术后12周基本完全达到全范围的屈膝。
加强静力练习。
3.术后3个月以后,开始练习慢跑、跳舞、快走。
加强肌力练习。
4.术后9个月至1年,恢复体育运动。
第九节膝关节后交叉韧带重建术
【术前准备】
1.术前膝关节拍正侧位X线片,MRI检查。
2.重建内固定器械的准备。
3.明确重建物双束或单束,髌腱或股薄肌半腱肌或股四头肌肌腱。
【麻醉】
腰麻或硬膜外麻醉。
【体位】
仰卧位。
【操作步骤】
1.常规膝关节前内侧、前外侧及外上入路:
常规膝关节镜探查,明确后交叉韧带损伤,处理关节内其他损伤。
其他切口根据取材决定。
移植物的制备见前交叉韧带重建术。
下文以骨一髌腱一骨为例,进行描述。
2.取腱方法:
见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。
3.胫骨骨道准备
(1)经前内侧入路放置关节镜,将镜头置于髁间窝高位以观察后关节囊。
经中央或前外侧入路置入器械,注意保护ACL采用后内侧入路作为观察PCL附着部的交换入路。
经髁间窝插入下止点剥离器仔细游离后关节囊,并恢复PCL后方正常的关节囊反折。
此步骤使关节囊后移,可保护神经血管束。
(2)在直视下用弧形刨刀和篮钳切除PCL的胫骨残端,也可从后内侧入路置入刨
(3)胫骨隧道定位:
胫骨隧道位置可选择在胫骨结节内侧。
在关节线远端3-4cm处做2.5cm皮肤切口,恰在胫骨结节内侧。
隧道位置与胫骨结节约为50°。
(4)胫骨隧道钻孔:
经前内侧入路将AcufeX胫骨导向器置于胫骨后方骨皮质上,导向器的尖端支撑在后关节囊附着部上方,目标是胫骨干骺端后坡6mm处,PCL足迹区内,这样可以确保隧道近端有足够的骨质,防止重建术后的撞击。
选择理想的导向器角度,旋紧锁扣。
测量骨道长度,并在电钻上固定相同长度的导针。
关节屈曲90°钻入导针,可使用X透视检验导针的定位。
(5)将PCL剥离器置于导针头上,将导针从胫骨后方骨皮质中穿出。
根据所测量的移植物宽度,将隧道扩大到理想孔径,通常为10~11mm。
用电钻完成钻孔,需注意的是在快穿出皮质时必须缓慢。
(6)刨削器处理胫骨骨道,可用骨锉打磨隧道前缘以防止移植物卡压、摩擦。
切除PCL残端,在PCL足迹上方保存12~15mm骨质最为理想,以防止移植物通过胫骨时受到切割、会造成胫骨隧道增宽和移植物松弛。
4.股骨骨道准备:
处理股骨止点,可用刨削器或射频刀处理后交叉韧带股骨残端。
隧道定位:
单束重建技术用来重建前外侧束,导针安放于后交叉韧带前外侧束在股骨的标志点上,这可通过右膝1点钟方向,距关节缘6mm的关节镜前外侧入路来实现。
关节镜经前内侧入路采集图像。
手工钻出直径为10~11mm、深30mm的股骨隧道。
5.将移植物引入骨道,可以将髌骨块牵引线打结后用直髓核钳自胫骨隧道内送入,然后用探针或翘头髓核钳从前交叉韧带的内侧自外侧切口拉出,将移植物大部分导入关节内。
6.电钻将导引钻从股骨隧道中钻出,牵引线自导引针尾部的孔中穿过后牵出。
7.于镜下,在探针辅助下将移植物牵引入骨道。
8.股骨端的固定:
经前外侧人路,顺骨道方向,在上止点骨块与骨道界面之间插入界面螺钉导针,拧人界面螺钉固定骨块。
固定要求详见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。
9.将胫骨保持复位,并对移植物施加张力,膝关节充分屈伸多个周期,使移植物得到调整。
在胫骨隧道内同样使用界面螺钉固定下止点骨块。
10.探针检查移植物张力。
【术后处理】
1.术后4周内石膏托伸直位固定膝关节,股四头肌等长训练。
2.3周后开始部分负重。
3.4周后开始屈伸功能锻炼。
4.3个月内佩戴活动支具。