急危重病人的病情观察护理要点.docx

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急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。

因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。

病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。

通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。

这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：

勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。

通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察 病情观察是护理危重病人的前提。

（一）一般情况 

1.面容与表情：

急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。

伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2.饮食与营养。

3.姿势与体位。

4.皮肤与黏膜。

颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5.休息与睡眠。

6.呕吐。

 时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。

7.排泄物。

 性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征 

  1.体温的变化：

体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

  2.脉搏的变化：

应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。

3.呼吸的变化：

应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。

如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。

4.血压的变化：

应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。

如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。

（三）意识状态  

  意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。

意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。

意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。

根据其轻重程度可分为：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：

持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。

意识模糊：

定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。

昏睡：

持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。

昏迷：

浅昏迷：

意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

深昏迷：

意识完全丧失，对强刺激无反应。

 （四）瞳孔 

  1.瞳孔的形状及大小 

（1）正常瞳孔：

在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。

（2）异常瞳孔：

判断标准：

瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。

常见异常：

①双侧瞳孔缩小：

常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②双侧瞳孔扩大：

常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；③瞳孔不等大：

双侧瞳孔大小不一。

常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等 

2.瞳孔对光反应 检查方法：

用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。

正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。

如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。

（五）自理能力   

（六）心理状态 

（七）治疗后反应的观察 

三、判断指标及意义 判断危重病情的症状：

危重症状：

昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 

频死症状：

瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 处理原则：

先救命后治病——确保病人的ABC 

遵守危、重、轻的原则 危而不显——随时观察及时救治

生命体征的监测

意识——丧失及清楚的程度 

瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射

呼吸——频率、节律、幅度

脉搏——频率、节律、强弱

血压——平均压、音调强弱

体温：

体温过高：

烦躁、谵望、幻觉、惊厥  

体温过低：

寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）

降温时——平稳、严防骤降

密切观察循环功能 

休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常

 ＝1为轻度休克，失血20％－30％，>1为休克，>1.5为严重休克，失血30－50％，>2为重度休克，失血>50% 

中心静脉压（VCP）

正常值：

5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不良，负荷过大

呼吸功能监测 

肺泡通气量：

是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 

肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足（无效通气），比值小——通气不足（无效灌注）

氧饱和指数 

动脉血气分析 paO2（动脉血氧分压）为80~100mmHg。

 SpO2（动脉血氧饱和度）

正常值：

90~100%。

paCO2（动脉血二氧化碳分压）正常值：

35~45mmHg，平均40mmHg

pH（动脉血酸碱度）正常值：

7.35~7.45，平均7.40

呼吸衰竭 

低氧血症一型：

PAO2小于60MMHG

高碳酸血症二型：

PACO2大于等于60MMHG；或伴有PAO2小于60MMHG 

脑功能监测——颅内压

临床多用症状观察法：

脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。

四、 危重病员常见护理诊断

1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。

3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。

4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。

5．有受伤的危险与意识障碍有关。

6．尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。

7．完全性尿失禁与意识障碍等有关。

8．便秘与摄入量减少、不活动等有关。

9．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。

10．清理呼吸道无效与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。

11．感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染。

12，深静脉血栓可能与长期卧床、大手术后有关。

五、危重病员的支持性护理 

1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备    护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

2 ．保持呼吸道通畅   清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

3 ．确保安全   对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人安全。

对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。

 4 ．加强临床护理 

（1） 眼睛护理：

对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

（2） 口腔护理：

每日做口腔护理2～3次，保持口腔卫生，增进食欲。

对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

（3） 皮肤护理：

危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。

故应加强皮肤护理，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防发生压疮，做到“六勤一注意”，即：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

 5 ．肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

6 ．补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应 设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。

7 ．维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。

留置尿管者执行尿管护理常规。

8 ．保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。

同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

9．确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具， 防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光 线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

准确执行医嘱，确保病人的 医疗安全。

10 ．心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。

因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。

（1） 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。

（2） 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。

（3） 语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

（4） 多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。

（5） 减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。

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