066肾上腺病麻醉 2.docx

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066肾上腺病麻醉2

第66章肾上腺病病人手术的麻醉

第1节麻醉、手术对肾上腺皮质功能的影响

皮质醇是对激惹最敏感的激素，即使术前的不安和焦虑均会引起皮质醇分泌增加。

有研究证明手术当日晨，血中皮质醇浓度很高。

常用的术前药如镇静药巴比妥类或苯二氮卓类、镇痛药吗啡或哌替啶等有助于降低皮质醇的分泌。

乙醚麻醉使皮质醇浓度增加，吸入30分钟后，血浆皮质醇浓度从15.6ug/dl-24.1ug/dl。

单独使用氧化亚氮也使健康人体内皮质醇浓度增高，而其它常用吸入麻醉药中，安氟醚、异氟醚均对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，可抑制皮质醇分泌增加。

常用静脉麻醉药如氟哌啶、芬太尼、安泰酮对肾上腺皮质功能影响不大。

但氯氨酮、γ－羟基丁酸钠可使血浆内皮质醇浓度增高。

低温情况下，垂体－肾上腺皮质应激反应受到抑制，皮质醇分泌降低。

采用椎管内麻醉时，肾上腺皮质功能变化不大，血浆内皮质醇及醛固酮均无明显变化。

不同麻醉用药配方对血浆皮质醇的影响不同，例如氟哌利多0.15mg/kg、芬太尼3ug/kg与氧化亚氮合用麻醉45分钟后，追加芬太尼5ug/kg，血浆皮质醇变化不大，但氟哌利多0.15mg/kg、喷他佐辛1mg/kg与氧化亚氮并用时血浆皮质醇明显增加，由12.3ug/dl上升到20.1ug/dl。

手术创伤是比麻醉更严重的刺激，特别是一些重大的手术和广泛的烧伤等可引起显著的内分泌反应。

由于垂体的促肾上腺皮质激素分泌增加，皮质醇、醛固酮及抗利尿激素均可增加。

手术过程中的皮质醇分泌增加可持续至术后数日，其升高程度与持续时间主要取决于手术创伤的大小。

术中低血压，肾上腺皮质激素的分泌增加，血浆皮质醇可增加1.5倍。

低血容量，低血压时，肾动脉收缩，促使肾小球旁细胞释放肾素，通过血管紧张素促使醛固酮浓度增高，低血压情况改善后，醛固酮又恢复至低血压前水平。

术中缺氧或有二氧化碳蓄积时，垂体分泌的促肾上腺皮质激素使血浆皮质醇浓度增高，但重度低氧血症时，皮质醇分泌反而被抑制。

第2节麻醉、手术对交感－肾上腺髓质功能的影响

术前用药中，吩噻嗪类在短期使用时对肾上腺髓质具有α肾上腺素能受体阻滞作用。

氯丙嗪对儿茶酚胺有一定的抑制作用，但在作为冬眠合剂使用时作用最明显。

氟哌利多等也有轻度的α肾上腺素能受体阻滞作用。

静脉注射吗啡0.2mg/kg，血浆肾上腺素浓度增高，去甲肾上腺素有下降趋势。

术前使用哌替啶2mg/kg时，血浆中儿茶酚胺浓度没有升高，也有人认为略有升高。

但经静脉使用镇痛新1.2mg/kg后5分钟，血浆儿茶酚胺浓度升高70%。

术前使用阿托品及东莨菪碱，尿中儿茶酚胺代谢产物没有变化。

有人报导使用阿托品可使血浆儿茶酚胺增高。

吸入麻醉药乙醚使儿茶酚胺增高，其中主要是去甲肾上腺素。

氟烷、甲氧氟烷及氧化亚氮对血浆儿茶酚胺浓度影响不大。

氟哌啶、镇痛新、硫贲妥钠麻醉时肾上腺素及去甲肾上腺素浓度变化不大。

使用氯氨酮时可见血浆儿茶酚胺增加。

有人观察到静脉注射氯氨酮2mg/kg和琥珀酰胆碱1mg/kg后2分钟儿茶酚胺增加50%以上。

氟哌利多与氧化亚氮麻醉下儿茶酚胺增高，而在加用喷他佐辛时血浆儿茶酚胺无明显增高。

椎管内麻醉对儿茶酚胺的影响较小。

手术中低温可导致血浆儿茶酚胺的变化，随体温下降到32°C时儿茶酚胺水平增高，当进一步降低至24°C时儿茶酚胺恢复到基础水平。

体外循环后肾上腺素血中浓度平均增高3.35ug/L，去甲肾上腺素增高1.93ug/L。

手术本身的刺激强度也是儿茶酚胺水平变化的重要因素，有人报导在硬膜外麻醉下，行上腹部手术，麻醉后切皮前肾上腺素及去甲肾上腺素变化不大，但在切皮后90分钟两者血浆内浓度均有显著增高。

这是创伤后交感神经兴奋的结果。

术中出血导致血容量不足时儿茶酚胺增加，在动物的出血性休克模型中，休克后肾上腺素较对照组高出32倍，去甲肾上腺素增高6倍。

低氧血症或二氧化碳蓄积可增加儿茶酚胺的分泌。

酸碱平衡失常可影响交感神经活动，酸中毒可增强交感神经活动，相反，碱中毒则常常起抑制作用。

动物试验中证实，酸中毒（pH=7.2）时肾上腺受到刺激分泌肾上腺素增加，如用碱性药物纠正酸中毒会降低血浆肾上腺素浓度。

第3节肾上腺皮质病变手术的麻醉处理

肾上腺分为髓质与皮质两部分，它们在组织形态学与功能上完全不同。

胎儿时期肾上腺髓质内只含去甲肾上腺素，出生后肾上腺素的含量迅速上升，成人期肾上腺髓质内主要含有肾上腺素，约占总体80%，其余18%为去甲肾上腺素，2%为多巴胺。

肾上腺皮质内的结构与功能都较髓质要复杂的多，其最外层又称为小球区，分泌的激素主要是醛固酮，影响机体电解质的代谢。

醛固酮异常增多可引起高血压、低血钾、肌无力等，临床上又将其称为原发性醛固酮增多症。

肾上腺皮质的最内层称为网状区，在促肾上腺皮质激素作用下产生性激素。

在内、外两层之间的一层称为束状层，生成糖激素，主要为氢化可的松。

临床上如糖激素生成过多则形成皮质醇增多症，或称“柯兴综合症”。

如糖激素生成不足则形成“阿迪孙病”。

本节只论及肾上腺皮质病变手术病人的麻醉问题。

一、醛固酮增多症手术的麻醉处理

肾上腺皮质的最外层又称为小球区，分泌的激素主要是醛固酮，影响机体电解质的代谢。

由于肾上腺病变引起醛固酮分泌过多,醛固酮异常增多可引起高血压、低血钾、肌无力等，临床上又将其称为原发性醛固酮增多症。

1954年Conn首先发现,故又称Conn综合征。

病因多为肾上腺肿瘤，少数为皮质增生或癌肿。

此类病人多以高血压症状先在心内科治疗。

（一）术前准备

1.病因及特征

此病多见于成年人，女性多于男性，主要临床表现为：

1高血压，一般为中等程度的高血压，发生过程也较慢，疾病初期时使用降压药物治疗效果较好。

2低血钾，临床上出现神经肌肉兴奋性降低的表现，开始主诉多为感觉异常、麻木感等，渐而有肌无力等症状，主要影响肢体与躯干肌群。

严重者可合并有呼吸、吞咽困难，腹胀等，持续时间视病情而异，可数小时至数天不等。

有些病人可出现典型的周期性麻痹。

如心肌受累，则可能有早搏、心动过速等心律/率的异常表现，心电图可能出现Q-T延长、ST-T的改变和U波等。

3肾功能异常，是由于长期低血钾引起肾小管近端病变的缘故，尿浓缩功能障碍。

表现为多尿、夜尿、烦渴、尿比重低等。

2.麻醉前准备

主要目的是纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，特别要注意长期服用利尿药（如克尿噻类）的病人，并应适当控制高血压。

长期的高血压及低血钾可给心肌和血管组织造成负担和营养障碍，以至于代偿能力减弱，对洋地黄类强心药反应不良。

主要目的在于纠正电解质紊乱，恢复血钾正常，一般补钾外，常用抗醛固酮制剂安体舒通治疗。

螺旋内脂作为醛固酮的竞争性对抗药有留钾排钠的作用，在使血钾恢复正常的同时也可有降压作用，此类病人也需注意高钾低钠的可能。

对于严重高血压合并有高钠的病人应给以低盐饮食。

（二）麻醉管理

不论在全麻下或在硬膜外麻醉下均可完成此类手术，如此类病人的低血钾、碱中毒得以在术前缓解，在麻醉中会减少很多困难。

虽然高血压也常是此类患者的合并症，但一般在麻醉手术中并无专门进行降压的必要。

在术前准备不够充分的病人中，要特别注意循环系统的变化，尤其对那些术前已有心律失常或心电图已表现出低钾的病人应特别注意血压与心律的改变。

硬膜外麻醉由于外周血管扩张，回心血量减少，易诱发低血压，应注意适时适当的补充血容量及合理使用血管活性药物。

同时要注意给以的局麻药剂量及维持合适的麻醉平面，避免剧烈的血压波动。

尤其在高龄患者中，因为多有动脉硬化，心功能储备能力低下，更应强调循环系统稳定的管理。

有些情况下，在肾上腺周围操作时发生一过性的血压增高，可密切观察，多数不需特殊处理。

二、皮质醇增多症手术的麻醉处理

（一）术前准备

1.病因及特征

皮质醇增多症可直接由肾上腺皮质肿瘤引起，也可是垂体或其它器官病变致分泌过多的促肾上腺皮质激素间接诱发。

临床发病原因多为双侧肾上腺皮质增生，约占有皮质醇增多症的2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑－垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多所致。

肾上腺皮质瘤约占1/4，多属良性腺瘤，单侧单发多见。

恶性肿瘤少见。

病人的临床特点是多在青壮年期发病，女性病人多见，约是男性的两倍。

体征极具特色，主要表现为向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹部皮肤紫纹等。

症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。

少数病人也可表现有精神症状、代谢亢进等。

2.麻醉前准备

肾上腺皮质醇增多症的病人由于代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差，肾上腺切除后又常使功能亢进骤然转为低下或不足，机体生理状况变化较大，给麻醉管理带来困难。

因此需在术前作一些准备，主要从以下几个方面考虑。

首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗合并症。

最常见的是低血钾，除加重病人的肌肉软瘫外，还可引起心律失常。

应适当补充钾。

血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，如饮食控制或口服药物等，必要是可用胰岛素来治疗。

但应注意肾上腺切除后的低血糖，需严密监测血糖的浓度。

一些病情严重者，呈现体内氮的负平衡，常表现有严重的肌肉无力、骨质疏松，可考虑给予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙以促进体内蛋白质的合成。

合并有高血压者应给予降压药，控制血压在相对正常、稳定的水平。

有感染者应积极治疗。

其次这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。

术前一日可肌注或口服醋酸可的松类，手术时常经静脉给予氢化可的松100mg。

肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/3-1/2即可，病情非常严重者可以不用术前药，待病人到手术室后再根据情况进行麻醉诱导。

（二）麻醉管理

根据不同医院的设备和医师的经验技术，不论采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成肾上腺皮质醇增多症病人的手术。

由于此类病人应激能力差，因此对麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。

目前常用于全身麻醉中的静脉药、吸入药、肌肉松弛药均没有绝对禁忌用于皮质醇增多症病人的手术中，但有些药物会对肾上腺皮质功能有一定影响。

吸入药中氟烷与甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有抑制作用，以氟烷最强，甲氧氟烷次之，安氟醚、异氟醚对其基本没有影响。

静脉麻醉药中除依托咪脂有研究证实在长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑制作用外，其它如硫贲妥钠、咪唑安定、安定、异丙酚等影响均较小。

总之，麻醉期短时间的使用这些药物不会引起肾上腺皮质功能的明显变化，常用的复合麻醉可用于皮质醇增多症的病人。

全身麻醉的优点是适合于小儿或不合作的成年病人；可消除病人在手术探查时及侧卧位腰切口的特殊体位下的不适感；因行气管内插管则可以保持呼吸道通畅，便于呼吸管理，增加了手术中安全性；麻醉手术中循环动力学较稳定，血压降低较硬膜外麻醉时轻。

同时需注意的是皮质醇增多症病人面颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困难，导致局部损伤，如牙齿脱落、口咽部软组织挫伤血肿等，并因氧储备能力低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕吐误吸等严重呼吸系统合并症；麻醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使按正常手法托起下颌，也很难维持呼吸道通畅，需准备并及时置入口咽导管或鼻咽导管来维持正常通气；在有条件的医院，全麻后的皮质醇增多症病人应转运至恢复室，待其完全恢复才可返回病房。

根据临床经验，硬膜外麻醉也可以满足手术要求。

优点是方法较全身麻醉简单，减少不良反应，麻醉并发症少，对肾上腺皮质功能影响也较全身麻醉要小，病人恢复较快。

但需注意的是，要充分考虑到因病人肥胖造成的穿刺困难，尽量避免穿刺过程中对组织，尤其是对神经组织的损伤；麻醉过程中应调整适当的麻醉平面，过低不能满足手术需要，过高则影响呼吸功能，尤其在特殊的侧卧腰切口位置下，会加重对呼吸的抑制，加之这类病人因肥胖本身造成的氧储备降低，往往会因此引发严重不良后果，手术中应常规经面罩给氧；如为减轻病人术中的不适感需给予镇静药物时，切忌过量，以免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位置较高的病人，在分离腺体过程中有可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉管理带来很大困难，在胸膜修补前，需用面罩加压给氧或采取其它辅助呼吸方式，以确保解除呼吸困难。

另外，对合并有精神症状的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明显心血管疾患及呼吸功能明显低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。

不论使用何种麻醉方式，此类病人对失血的耐受性均很差，即使出血量不多，也常见血压下降，加上体位因素等影响甚至会有休克表现。

对此，除正确判断并及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，且对一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应考虑经静脉给予氢化可的松100-300mg，并应在术后每8小时经肌肉注射醋酸可的松50-100mg，逐渐减少，根据病情可持续1-2周或更长时间。

对皮质醇增多症的病人我们还应该注意其它一些情况。

他们的皮肤菲薄，皮下毛细血管壁变脆且薄，呈多血质，有出血倾向。

需注意静脉穿刺的手法及置入针时的力度，以免损伤血管，一但穿刺成功，应用柔软的敷料覆盖包扎。

晚期的病人骨质疏松，麻醉手术过程中注意保护肢体，以免造成病理骨折。

皮质醇增多症病人抗感染能力差，应用肾上腺皮质激素后，更使炎症反应抑制，围术期的呼吸系感染或手术部位的感染症状常不明显，在临床上易给人以错觉，炎症容易扩散，应合理使用抗菌素及加强其它抗感染措施。

三、肾上腺性征异常症手术的麻醉

（一）术前准备

1.病因及特征

肾上腺皮质的最内层称为网状区，在促肾上腺皮质激素作用下产生性激素。

肾上腺性征异常通常分为先天性与后天性两类，前者主要表现在皮质激素的增生过程中皮质醇合成酶缺乏，导致皮质醇合成障碍，如21-羟化酶缺陷症（21-HD）或11ß-羟化酶缺陷症（11-HD），但雄激素的合成并未受到影响或直接由于皮质部发生分泌雄性激素的肿瘤。

因此，临床上表现为女性的男性化倾向或男性假性性早熟，其体内呈现雄激素合成及分泌增加，但糖皮质激素和盐皮质激素分泌不足。

2.麻醉前准备

对皮质功能不足的病人，应在术前补充糖皮质激素或盐皮质激素，以防麻醉手术中出现皮质功能低下综合症。

如未表现出皮质功能低下的病人，无需作特殊准备。

（二）麻醉管理

一般讲，麻醉选择与术中麻醉管理无特殊要求，对皮质功能低下者应根据情况在围术期，包括术前、术中、术后均应及时适当补充肾上腺皮质激素。

第4节肾上腺髓质病变手术的麻醉处理

一、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理

嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。

内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。

多以阵发性高血压为特点，病程较长者也可呈现持续性高血压，伴有阵发性加剧，如超高血压。

长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。

手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。

循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，如处理不当，病人经常由此而死亡。

近来由于人们提高了对其病理生理变化的认识，注重术前准备、术中管理、术后监护治疗各环节的技术质量问题，已使病人获得相当良好的手术治疗效果。

（一）术前准备

不论那一型嗜铬细胞瘤，术前准备或治疗中均会用到肾上腺素能抑制药，目的是调节和维持围术期循环系的稳定。

短效的α－受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起效快，作用时间短，用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压或危象。

长效的α－受体阻滞药有苯苄胺，作用时间较长，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力、控制高血压。

另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以纠正和改善，并对术中肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。

其它使用的药物还有压宁定等，可根据病情与个人的临床经验选用。

β－受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等。

因多数嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，β－受体阻滞药并非需常规使用，只在α－受体阻滞药发挥作用后，而β－受体处于相对兴奋，表现为心动过速或心律失常时使用。

往往从小剂量用起，如心得安1-2mg即可有效，短效的β－受体阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的应急药物。

术前准备中α、β－受体阻滞药同常是相互配合使用，使用剂量及期限以循环功能稳定为标准。

这类病人不仅在术前、术中心律较稳定，而且术中降压也较容易。

嗜铬细胞瘤病人除少数血压升高不明显外，多数以分泌去甲肾上腺素为主，合并有严重高血压，长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量一般比正常减少20-50%，临床表现为血液浓缩、红血球压积及血红蛋白增加。

为降低术中肿瘤切除后的低血压，术前对病人的体液容量准备也非常重要，体重逐步增加往往是准备有效的一个指征。

术前用药为减少麻醉诱导时病人的紧张、焦虑及气道分泌物增加的目的，人们常在术前合理使用一些药物，镇静抗焦虑药可用苯二旦卓类如安定、咪唑安定等，它们对大脑边缘系统及间脑均有作用，可消除病人的紧张与恐惧。

为减少对循环系统干扰，阿片类药物可选择吗啡。

阿托品因有使交感神经兴奋导致心动过速的副作用，最好有东莨菪碱。

药量应根据病情给予，目的是获得良好的镇静状态。

（二）麻醉管理

麻醉方式的选择因人而异，各家也有不同的研究和经验，不论是全麻，还是硬膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报道。

总则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积。

其它需注意与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变化导致的合并症，如高血压危象、严重低血压、心律紊乱及低血糖等。

1.高血压危象的处理

高血压危象是指收缩压高于33.3kPa（约250mmHg），持续1分钟以上的高血压状况，嗜铬细胞瘤切除术中常见于以下情况。

1）麻醉诱导期，常与术前用药不适当，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高血压危象，另外与麻醉实施过程中的不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬膜外穿刺、气管内插管、体位变动等均可诱发高血压发作，严重者可致高血压危象。

2）手术期，多与术者操作有关，如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象。

3）当病人合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象。

手术麻醉过程中应密切观察血压、脉博、心电图的变化，一但血压升高超过原水平的1/3或达到26.7kPa（200mmHg）时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施，根据情况采用酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴以控制血压，也可用硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml（100ug/ml）中静脉点滴以控制血压，或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。

其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔、前列腺E等也可应用。

通常在发生高血压时合并有心律增快，首先要排除儿茶酚胺的作用及和其它各种增加心肌应激性的不利因素，故应使用降压药如酚妥拉明降低血压，然后再根据情况考虑使用β－受体阻滞药降低心律，短效的β－受体阻滞药艾司洛尔因其起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。

其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用。

同时应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积问题带来的影响，必要时作适当调整。

血压波动时如引发心律失常，则血液动力学剧变，应马上对症采取有效措施控制，否则后果严重，常成为死亡原因之一。

2.低血压的处理

这里提及的低血压是指肿瘤切除后的低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，再加上血容量不足，导致低血压甚至休克。

另外，麻醉药及硬膜外阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾上腺素能阻滞药的作用等均可诱发及加重低血压。

通常在肿瘤血管被阻断时即开始。

是肿瘤切除后严重并发症，可致死。

随着对嗜铬细胞病理生理的深入认识，人们已非常重视对这类病人的术前准备，如使用α、β阻滞药可改善病人血管床的条件，增加儿茶酚胺分泌降低后的耐受性。

术中有意识的预防性扩容同样可以降低血管扩张后的低血压发生率与程度。

对嗜铬细胞手术的病人不应“循规蹈矩”的去遵守“量出而入的”原则，在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量的500-1000ml，有些病人需要量更大。

对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行“逾量”补充，整个过程需对心功能进行严密观察，是为了避免体液过量的副面效应，如肺水肿等，如不辛发生，可用速尿20-100mg使多余的水分排出体外。

大多数病人经过这种处理，发生严重低血压的机率减少。

但仍有部分病人出现，需根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺性心肌病者会表现出顽固性低血压，通常需使用去甲肾上腺素0.1-0.2mg推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，经静脉持续点滴，根据血压水平调整滴速，可延续到术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复正常。

3.低血糖的处理

嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素导致血糖升高。

因此，嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖表现，不应就此诊断为糖尿病。

即使有明确糖尿病病史的病人在术前或术中使用胰岛素也应慎重，以免使嗜铬细胞瘤切除后的低血糖情况复杂化。

一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降，另一方面胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内。

如病人清醒，临床上可见到病人大汗、心慌、低血压等，如病人仍处于全麻恢复期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输入含糖溶液，症状立即改善。

对这类病人围术期管理中，凡疑虑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定。

对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必需使用胰岛素时，在围术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。

许多病人需要专门为此制定治疗方案，以维持体内糖代谢的相对稳定。

嗜铬细胞瘤虽属少见病，但麻醉风险很大，围术期是否安全主要取决于麻醉医师与手术医师对其生理并理改变的认识程度。

尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素。

目前，由于麻醉科、内科医师参与对这类病人术前的治疗及准备工作，已使他们的生命安全得到更好的保护。

尽管如此，仍有不少隐慝病人在行其它手术时出现意外，死亡率高达50%以上。

根据统计，70%的嗜铬细胞瘤生前并无症状，而在尸检时才发现。

所以对临床麻醉的观点来言，对此不能忽视。

隐慝病人如被意外激发，发病过程通常也有一定规律，列述如下：

（1）体温突然升高，可达40℃以上；

（2）原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；（3）当处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等，预示着后果严重；（4）死亡前多表现为低血压。

（三）麻醉后处理

嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等。

因此，在术后仍应密切观察循环动力学的变化，如血压、心律、心率、中心静脉压等。

最好的方式是将病人自手术室直接转运至ICU由专人监测、治疗。

及时采取有效措施，维持循环动力学稳定，直至病人完全恢复正常。

第5节其他肾上腺肿瘤手术的麻醉处理

一、术前准备

（一）病因及特征

肾上腺除上面提及的具分泌活性的皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症、嗜铬细胞瘤外，临床上还