医院医疗废物管理制度.docx

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医院医疗废物管理制度

医院医疗废物管理制度

第一章总则

第一条为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》，结合我院实际制定本制度。

第二条我院医疗废物管理委员会对全院的医疗废物管理工作实施监督。

第二章组织管理

第三条各科室应建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

第四条设置医疗废物管理委员会，主任委员由院长或业务副院长兼任，成员由医教部、护理部、院务部、保卫科、感染管理办公室、护保中心等负责人组成。

1、医疗废物管理委员会的职责：

（1）落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》、本规定及上级有关规定，规范全院医疗废物的管理工作。

（2）明确各有关部门、人员在医疗废物管理工作中的职责。

（3）审核院务部制定的医疗废物管理计划、管理制度及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的应急处理措施。

（4）建立会议制度，定期研究协调和解决医疗废物管理过程中发生的重大问题。

（5）对各有关部门的工作进行考核、评价。

2、院务部的职责

（1）承担全院医疗废物处置全过程技术和管理工作，拟定医疗废物管理规划、工作计划，并组织实施、监督、检查和评价。

（2）组织医疗废物处置人员的知识培训。

（3）履行与医疗废物集中处置单位合同的签署。

（4）负责全院医疗废物处置日常工作的监督与检查。

（5）定期总结、分析医疗废物处置工作的开展情况，并及时向医疗废物管理委员会汇报和向有关人员反馈。

（6）负责医疗废物包装袋及容器的质量检查，确保产品符合要求。

（7）制定医疗废物流失、泄漏、扩散、意外事故和高危感染性医疗废物实行消毒处置操作等的应急处理措施。

（8）管理环卫站、污水处理站的日常工作。

3、保卫科的职责

（1）加强门卫管理，不得发生医疗废物的流失。

（2）加强对运送车辆的管理，给指定回收单位的专用车辆办理有明显标志的通行证，其它车辆不许运送医疗废物。

（3）禁止废品回收人员私收医疗废物，门卫应对出院废品进行严格检查，严禁医疗废物外流。

4、感染管理办公室的职责

（1）制定全院医务人员、医疗废物专管人员、保洁员、新上岗人员医疗废物管理专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识的培训计划并组织实施。

（2）对医疗废物处置过程中职业卫生安全防护和消毒措施的落实工作进行监督和指导。

（3）对各科室、护保中心医疗废物的分类收集、存放、运送、暂时贮存和转交工作进行指导、监督、检查、考核。

（4）对环卫站生活垃圾的处置、污水处理的工作进行指导、监督、检查、考核。

（5）对医疗废物的伤害和暴露事件进行调查，将调查结果、处理情况进行详细登记并备案。

5、专职管理人员的职责

（1）专职管理人员由护保中心主管人员担任，应熟悉医疗废物分类、收集、转运、贮存方法与要求，指导医疗废物处置工作的正确运行。

（2）了解各科室医疗废物的产生情况，包括医疗废物的种类与数量等，督促专职保洁员及时清运，做到日产日清。

（3）掌握发生医疗废物泄漏、扩散等事故时的应急处理措施。

（4）检查科室、护保中心的医疗废物资料及医疗废物集中处置单位返回的《医疗废物转移联单》等资料的登记与保存。

（5）负责专职保洁员职业卫生安全防护用品的保障工作。

6、专职保洁员的职责

（1）参加医院组织的医疗废物处置管理知识培训，掌握医疗废物分类收集、转运、贮存、转交工作的要求。

（2）负责医疗废物日常处置工作，按时到各科室分类收集，使用专用运送工具运送至医疗废物暂存点，分类放置于医疗废物周转箱及病理性废物专用冰柜内，定期转交给西安市医疗废物集中处置单位。

（3）负责医疗废物专用运送工具和医疗废物暂存点的清洁、消毒及安全管理等工作。

（4）负责医疗废物资料的登记与保存，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等项目，负责接收医疗废物集中处置单位返回的《医疗废物转移联单》，资料保存三年。

（5）在医疗废物处置过程中做好自我防护。

（6）掌握发生医疗废物泄漏、扩散等事故时的应急处理措施。

7、医务人员的职责

（1）参加医院组织的医疗废物处置管理知识培训，掌握正确的分类与处置方法。

（2）做好医疗废物的分类收集与处置工作，严格按医疗废物分装标识放置。

（3）掌握医疗废物泄漏、扩散时的应急处理措施。

（4）接受医疗废物管理委员会、院务部、感染管理办公室、专职管理人员的监督、检查与指导。

（5）在医疗废物处置过程中做好自我防护。

第五条发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当由医疗废物管理委员会在48小时内向灞桥区人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向灞桥区人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

第六条发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当由医疗废物管理委员会在24小时内向灞桥区人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。

发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

第三章分类收集、运送与暂时贮存

第七条全院应根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理（注明：

未被病员血液、体液、排泄物污染的物品，不携带病原微生物且不具有引发感染性疾病传播危险的一次性物品，如注射器的包装袋、塑料输液瓶等不算医疗废物）。

第八条各科室按照以下要求，及时分类收集医疗废物：

1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，包装物由西安市集中处置单位提供。

所有容器上必须有明显的文字标识，每天清洁并用化学消毒剂消毒。

2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药剂科、放射科等相关科室依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药剂科交由专门机构处置。

6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由设备科交由专门机构处置。

7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由检验科、病理科等产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

8、隔离的传染病病员或者疑似传染病病员产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

9、隔离的传染病病员或者疑似传染病病员产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

第九条各科室医疗废物产生点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

第十条盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

第十一条包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

第十二条盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。

第十三条运送人员每天从各科室将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存点。

第十四条运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存点。

第十五条运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

第十六条运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

每天运送工作结束后，运送人员应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

第十七条建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求：

1、暂时贮存场所须分办公室、医疗废物贮存间、车辆存放间，其总面积三级医院不得小于150㎡。

2、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。

3、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。

4、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射。

5、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

第十八条暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

第十九条将医疗废物交由西安市环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

第二十条对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料至少保存3年。

第二十一条医疗废物转交出去后，应对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

第二十二条禁止任何人员转让、买卖医疗废物；禁止邮寄医疗废物；禁止用非医疗废物专用车运送医疗废物；禁止将医疗废物与人在同一运输工具上载运。

禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾；禁止在内部运送过程中丢弃医疗废物。

第二十三条发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，医疗废物管理委员会应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：

1、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

2、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

3、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。

4、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

5、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

6、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

处理工作结束后，由医教部、护理部、院务部、保卫科、医院感染管理办公室等相关科室对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

第四章人员培训和职业安全防护

第二十四条我院应当对本院各类人员（包括各级管理人员、后勤人员、医疗废物管理的专职人员、医务人员及保洁人员等）进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。

对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

培训资料保存三年。

第二十五条医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求：

1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。

2、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。

3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。

4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的紧急处理措施。

第二十六条根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施。

对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员相对固定，为其工作人员和管理人员配备必要的防护用品（防渗防护服、手套、眼镜、胶鞋），定期进行健康检查，必要时，由预防保健科对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害，资料保存三年。

第二十七条工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告医院感染管理办公室进行登记备案，资料保存三年。

第五章 监督管理

第二十八条我院医疗废物管理委员会依照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》和本规定的规定，对全院的医疗废物管理工作进行定期监督检查和不定期抽查。

第二十九条对全院医疗废物管理工作监督检查和抽查的主要内容是：

1、医疗废物管理的规章制度及落实情况。

2、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及转交的工作状况。

3、有关医疗废物管理的登记资料和记录。

4、医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作。

5、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报及调查处理情况。

第六章 罚 则

第三十条科室及部门违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》和本规定的规定，有下列情形之一的，由医院医疗废物管理委员会给予批评，责令限期整改，逾期不改正的，将与该部门或科室当月的医护质量考核挂勾：

1、未建立、健全医疗废物管理制度的。

2、未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的。

3、将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的。

4、未对医疗废物进行详细登记或者未保存登记资料的。

5、对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员未采取职业卫生防护措施的。

6、医疗废物运送工具使用后未及时进行清洁和消毒的。

7、对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。

第七章附 则

第三十一条本制度自下发之日起施行，由医教部负责解释。

开展医疗新技术新业务项目管理规定

为加速医院发展，提高学科整体医疗水平，确保医疗质量和安全，更好地服务病员，医院对开展医疗新技术新业务项目管理规定如下：

一、医疗新技术新业务项目的定义及分类

凡本院、本科室原来未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施，均属医疗新技术新业务项目。

分类：

1、技术改进项目：

在原开展的项目上有所改进。

2、院级新项目：

本院未开展，本省其他医院已开展的技术项目。

3、省级新项目：

省内未开展，国内其他省市已开展的技术项目。

4、国家级新项目：

国内未开展，国外已开展的技术项目。

5、国际新项目：

在国内外均未开展的技术项目。

二、各科室开展的医疗新技术新业务项目必须在本学科专业领域范围内，且与其执业范围相一致。

三、医教部负责全院医疗新技术新业务项目的管理。

四、各科室拟开展的医疗新技术新业务项目必须逐级报批。

1、项目申请 各科室在开展医疗新技术新业务项目前应以书面形式呈报医教部。

内容包括：

项目名称，立项依据及应用前景，临床及实验设计、技术方案、预期效果（效益分析），已具备的条件、人员配备，风险及需求分析。

2、审批程序 对于技术改进项目、院级新项目，医教部组织相关专家进行论证，听取项目负责人与科室的答辩，论证通过后，报院领导审批。

对于省级以上新项目，经医院批准后，尚需报上级主管部门审批。

五、批准后的医疗新技术新业务项目，实行科室主任或项目负责人负责制，按计划具体组织实施，医教部负责协调与保障，以确保此项目的顺利开展并取得预期效果。

六、经审批通过的项目，科室应配合医教部及时申报收费标准，经上级主管部门核准价格标准后方可实施。

七、实施与管理

1、对新开展的项目，科室必须向病员及其家属进行告知，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。

2、科室主任和项目负责人要认真、按计划开展新项目，以保证项目安全、顺利地实施。

3、项目实施过程中如发生严重并发症或意外，科室必须积极处理，并报告医教部。

4、科室对新项目的进展情况要认真记录，以确保资料的完整性。

5、医教部将组织专家对新项目的进展情况定期进行检查，对存在问题的项目责令整改，直至终止。

6、开展医疗新技术新业务项目的期限具体由审批部门确定，项目完成后，科室应写出总结报告，并逐级上报。

八、严禁科室在未经过审批的情况下,擅自开展医疗新技术新业务项目。

否则，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。