偏差处理案例分析.docx
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偏差处理案例分析
CausalAnalysisReport/因果分析报告
EventDescription/事件描述
ThedetergentresultofGlattGranulationtrain（SampleNo.37.2）incleaningperiodicrevalidationforXelodawasoutofacceptancecriteria.
希罗达周期性清洁再验证中，Glatt制粒干燥系统的清洁剂结果（样品编号37.2）超出接受标准。
DiscrepancyIDnumber/差异ID号码
TW1079413
CausalAnalysisTeamParticipants/
因果分析小组成员
Function/职能
Name/姓名
QA
LilyZhou/周玲洁
QV
LilyLi/李志珍
Prod-SME
ZhaoBin/赵斌
Prod-SME
XuFeng/徐锋
Prod-SME
AlexYu/郁昊
MSAT-SME
ChenJie/陈洁
Documentationofallinformation/dataavailablefromtheinitialInvestigation/初步调查中获取的所有信息/数据的记录
1.RCA—Fishbonediagram/因果分析——鱼骨图
2.
2.1Material/物料方面：
2.2
●Possiblecause1:
CitricAcid
●
可能原因1：
柠檬酸
Thesupplierforcitricacidisnotchangedsincelastcleaningvalidation（2013.01）
自从上次清洁验证（2013.01）至今，柠檬酸的供应商未发生过变更。
Thequantityofcitricacidwasweighedbytwooperatorsandformulationofcitricacidsolutionwasperformedbytwooperators.Citricacidsolutionwaspumpedintodetergentstoragecontainerforuse.Operatorcheckedthesetpointofdosingpumpwascorrect.DuringWIPprocess,operatorwasalwaysbesidethedetergentstoragecontainerandconfirmedallcitricacidsolutionwasusedup.Noremarkofabnormitywasfoundonlogbook.
柠檬酸由双人称量，柠檬酸溶液由双人配制。
使用前，柠檬酸溶液被吸入清洁剂储罐中待用。
员工检查计量泵的设定值正确。
在WIP期间，员工始终在清洁剂储罐旁边并确保所有柠檬酸溶液用尽。
查看相关日志，没有发现异常情况。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause2:
CIP100
●
可能原因2：
CIP100
ThesupplierforCIP100isnotchangedsincelastcleaningvalidation（2013.01）
自从上次清洁验证（2013.01）至今，CIP100的供应商未发生过变更。
TwowholedrumsofCIP100areusedforWIP.CIP100ispumpedintodetergentstoragecontainerforuse.Operatorcheckedthesetpointofdosingpumpwascorrect.DuringWIPprocess,operatorwasalwaysbesidethedetergentstoragecontainerandconfirmedallCIP100wereusedup.Noremarkofabnormitywasfoundonlogbook.
两整桶CIP100用于WIP。
CIP100被吸入清洁剂储罐中待用。
员工检查计量泵的设定值正确。
在WIP期间，员工始终在清洁剂储罐旁边并确保所有CIP100用尽。
查看相关日志，没有发现异常情况。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause3:
Glove（forcleaning）
●
可能原因3：
手套（用于清洁）
Thesupplierforrubbergloveisnotchangedsincelastcleaningvalidation（2013.01）
自从上次清洁验证（2013.01）至今，手套的供应商未发生过变更。
Rubbergloveissingleused.70%Ethanolisonlyusedduringgowningbeforeenteringgranulationroom.No70%ethanolisusedduringmanualcleaning.
乳胶手套为一次性使用。
只在进入制粒间前的更衣时使用过70%乙醇。
在手工清洁期间没有使用过70%乙醇。
Accordingtocurrentsamplingprocedure（sop0105674v2.0）,theSterilegloveisusedduringCVvisualinspectionform2015.06.12.Before2015.06.12,therubbergloveisusedduringCVvisualinspection.TheSterilegloveandrubbergloveissingleused,andno70%ethanolisusedwhenwearingglove.
依据现行版取样程序（sop0105674v2.0），自2015.06.12起，清洁验证目检时使用无菌手套。
在2015.06.12前，清洁验证目检时使用乳胶手套。
无菌手套和乳胶手套均为一次性使用，戴手套时不使用70% 乙醇。
Aboveall,interferenceof70%ethanoltothedetergentresultcanbeexcluded.
综上，70%乙醇对清洁剂结果的干扰可以被排除。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause4:
Glove（forSampling）
●
可能原因4：
手套（用于取样）
Thesupplierforgloveisnotchangedsincelastcleaningvalidation（2013.01）.Accordingtocurrentsamplingprocedure（sop0105674v2.0）,theSterilegloveisusedduringvisualinspectionandTOCsamplingform2015.06.12.Before2015.06.12,therubbergloveisusedduringvisualinspectionandTOCsampling.TheSterilegloveandrubbergloveissingleused,andno70%ethanolisusedwhenwearingglove.
自从上次清洁验证（2013.01）至今，手套的供应商未发生过变更。
自2015.06.12起，依据现行版取样程序（sop0105674v2.0），在目检和TOC取样时使用无菌手套。
在2015.06.12前，目检和TOC取样时使用乳胶手套。
无菌手套和乳胶手套均为一次性使用，戴手套时不使用70%乙醇。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause5:
Lowfibrewiper
●
可能原因5：
低纤维抹布
Lowfibrewiperisusedduringmanualcleaningformachineandparts.Visualinspectionbeforesamplingmettheacceptancecriteria.
低纤维抹布用于设备和部件的手工清洁。
取样前的目检结果符合可接受标准。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause6:
Drinkingwater
●
可能原因6：
饮用水
Thequalitymonitoringparameters（hardness,chlorineandconductivity）areallwithinacceptancecriteriaduringclearanceaccordingtoSRD-0101917“OperationalLogSheetofSHiPPWsystem”.And,noabnormaltrendfortheseparameterswasfound.
根据SRD-0101917SHiP饮用水系统运行记录表”，清场期间的水质监测参数（硬度、余氯和电导率）均在可接受标准内。
且没有发现数据有不良趋势。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause7:
Purifiedwater
●
可能原因7：
纯水
Thequalitymonitoringparameters（ozoneandconductivity）areallwithinacceptancecriteriaduringclearanceaccordingtoprintoutofSHiPPUWsystem.And,noabnormaltrendfortheseparameters
根据SHiP纯水系统的打印记录，清场期间的水质监测参数（臭氧和电导率）均在可接受范围内。
且没有发现数据有不良趋势。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause8:
TX761samplingswab
●
可能原因8：
TX761取样棉签
TypeofsamplingswabisTexwipeTX761,anditisusedintheanalyticalmethodvalidationandcleaningvalidationofdetergentsamplingactivities,anditisusedblankswabasblanksample.Abnormalresultisneverfoundtillnow.
取样棉签的型号是TexwipeTX761，在分析方法验证和清洁验证过程中所有的清洁剂取样中均使用该棉签进行取样，同时，进行使用空白棉签作为空白对照样品，至今未发现异常结果。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
2.3Man/人员方面
2.4
●Possiblecause1:
QualificationforOperator（Cleaning）
●
可能原因1：
操作员工的清洁资质
AlloperatorsparticipatedintheclearancearetrainedofcurrentSOP-0102731”CleaningprocedureforGlattgranulationtraininHPplant”.Theyareallqualifiedformanualcleaningwithqualificationcertificate.
所有参与清场的员工都被培训过现行版SOP-0102731“高致敏车间Glatt制粒干燥系统的清洁程序”。
他们均有手工清洁的资质认证证书。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause2:
Qualificationforsamplingstaff
●
可能原因2：
取样员工的资质
Samplingpersonistrainedandqualified,andhavetakenCVsamplesforalmost3years.
取样员工受过培训过，是有资质的，且已进行近3年的清洁验证取样。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
2.5Measure/测量方面
2.6
●Possiblecause1:
alarmsduringWIP
●
可能原因1：
WIP期间的报警
CheckingprintoutofWIPprocess,itwasfoundthatat10:
162015.08.31,alarm452-1”Tankloopwaterflow-actualvalue查看WIP程序的打印报告，发现在2015.08.31上午10：
16，452-1报警”Tankloopwaterflow-actualvalue在“骤。
在暂停”步骤，对Glatt的清洗暂停，饮用水储罐正在补水。
饮用水补水流量太小导致了452-1报警的发生。
在“警的发暂停”步骤前，7步饮用水清洗/淋洗（4步VG，3步FBD）已完成，剩余3步饮用水清洗/淋洗（1步VG，2步FBD）还未进行。
饮用水清洗步骤是在CIP100清洗步骤后进行的。
Duringstoppingperiodofmachine,alarm138-3“Productcontainerseal-leak”occurredandcausedtheuppersealofFBDdeflated.Atthattime,drinkingwatermightenterthegapbetweenuppersealandFBDbowlrim.Thealarmwascausedbyleakageofcompressedairduct.Theductwasreplacedandalarmwasremovedafterabout16minandtheuppersealinflated.SomedrinkingwatermightresidueinthespacebetweentheuppersealandFBDbowlrim.
在设备停止期间，138-3报警“Productcontainerseal-leak”发生并导致FBD上密封圈放气。
此时，饮用水可能进入上密封圈和FBD碗形腔体边缘的间隙中。
该报警是由于压缩空气管道漏气导致的。
报警发生16分钟后，管道被更换，报警消除，上密封圈重新充气。
一些饮用水可能残留在上密封圈和FBD碗壁间的空隙中。
Alarm138-3willoccurwhenthesealpressureofFBDlowersealisWhenintentionallystoppingthecompressedairsupplytolowerseal,Alarm138-3occurred,andtheuppersealwasfounddeflatedatthesametime.Whenintentionallystoppingthecompressedairsupplytoupperseal,Alarm139-3occurred,andthelowersealwasalsofounddeflatedatthesametime.
138-3报警为FBD碗形腔体的下密封圈的压力<最小值时发生的报警。
经供应商确认，该报警会导致上密封圈和下密封圈同时泄气。
供应商对138-3报警原理的解释见附件-01。
此外，在该偏差发生后，进行了模拟运行及支持性测试：
人为中断下密封圈的压缩空气供应，出现报警138-3，同时观察到上密封圈也泄气了；人为中断上密封圈的压缩空气供应，出现报警139-3，同时观察到下密封圈也泄气了。
Whenthealarmsoccurred,WIPprocesswasduringdrinkingwaterwashing/rinseafterCIP100washing.TheremightbesomeCIP100residueindrinkingwaterinthespacebetweentheuppersealandFBDbowlrim.
报警发生时，WIP程序处于CIP100清洗后的饮用水清洗/淋洗步骤中。
残留在上密封圈和FBD碗形腔体边缘之间的空隙中的饮用水中可能有CIP100残留。
ThelaststepofWIPprocessisdrying.So,drinkingwaterinspacebetweentheuppersealandFBDbowlrimwasevaporated,butresidueofCIP100wasonuppersealandFBDbowlrim.
WIP程序的最后一步为干燥。
所以，在上密封圈和FBD碗形腔体边缘之间的空隙中的饮用水蒸发了，但是CIP100可能残留在上密封圈和FBD碗形腔体边缘上。
Outcome:
YES
结果：
是可能的原因。
●Possiblecause2:
Visualinspectionbeforesampling
●
可能原因2：
取样前的目检
MSAT,QVandProdpersonhaveperformedvisualinspectionbeforesampling,andconfirmedtheequipmentwasvisualclean（noresidueandforeignobjects）anddry.
MSAT,QV和生产部员工在取样前进行了目检，并确认设备目视清洁（无残留和异物）并干燥。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
2.7Machine/设备方面
2.8
●Possiblecause1:
GlattgranulationandFBDsystem
●
可能原因1：
Glatt制粒干燥系统
TheGlattgranulationandFBDsystemiswithinrevalidationduedate.Maintenanceisperformedaccordingtomaintenanceplan.
Glatt制粒干燥系统在再验证有效期内。
维护行动按照维护计划进行。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
2.9Environment/环境方面
2.10
●Possiblecause1:
Temperature,humidityanddifferentialpressure
●
可能原因1：
温湿度及压差
Thetemperature,humidityanddifferentialpressureofgranulationroomiswithinacceptancecriteriaduringclearanceaccordingtoprintoutofBMSsystem.
根据BMS系统打印记录，在清场期间制粒间的温湿度和压差均在可接受标准内。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
2.11Method/方法方面
2.12
●Possiblecause1:
WIPrecipe
●
可能原因1：
WIP处方
ThereisnochangeforWIPrecipesincelastcleaningvalidation（2013.01）.CheckingprintoutofWIPforthisclearance,WIPprocessisintegrated.Thestepsandparametersareallcorrect.
从上次清洁验证（2013.01）至今，WIP处方没有变更。
查看本次清场的WIP打印记录，WIP程序完整。
所有步骤和参数正确。
Outcome:
No.
结果：
不是可能原因。
●Possiblecause2:
M
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