特种设备使用管理表式(样式初稿).doc
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特种设备使用管理表式
目录
1、特种设备安全管理会议记录表
2、特种设备安全管理收文登记表
3、特种设备事故隐患自查报表
4、特种设备运行故障和事故记录
5、特种设备事故隐患登记表
6、单位主管领导和特种设备管理人员检查记录
7、特种设备维修保养记录
8、特种设备安全教育培训登记表
9、特种设备应急救援演习记录
10、特种设备使用状态变更报备表
11、特种设备延期检验申请表
12、锅炉及附属设备运行记录
13、锅炉水处理设备运行及水质化验记录
14、电梯层门钥匙领用记录表
15、电梯日常维护保养纪录
16、特种设备重点监控登记表
17、特种设备台帐
18、特种设备安全附件台帐
19、特种设备作业人员登记台帐
20、特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐
21、特种设备定期检验计划
22、特种设备运行记录
23、特种设备交接班记录表
特种设备安全管理会议记录表
会议名称
时间
地点
主持人
参加人员
主要议题
会议记录
特种设备安全管理收文登记表
序号
文件名称
发文部门
时间
收文人
特种设备事故隐患自查报表
使用单位名称（盖章）
联系人
电话
地址
乡镇、街道
序号
自查项目
锅炉
压力容器
电梯
起重机械
场内机动车辆
整改计划及措施（可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件（安全阀、压力表等）检定情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数
9
管理机构
□有机构名称：
□无
10
管理人员
□有专职＿人兼职＿人□无
安全管理员是否持证□有□无
11
特种设备安全管理制度
□已制定□未制定
12
事故应急救援预案
□已制定□未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立□未建立
14
特种设备维护保养
□按规定维护保养□未按规定维护保养
15
其它情况说明
自查填报人：
联系电话：
填写日期：
注：
本人申明对上述填写内容的真实情况负责。
申明人:
特种设备运行故障和事故记录
故障或事故发生时间
年月日时分
特种设备名称
故障或事故设备编号
故障或事故类别
故障或事故概况
人员伤亡
经济损失
故障或事故原因
防范措施
故障或事故调查人员
记录人
备注
特种设备事故隐患登记表
序号
隐患名称
发现时间
整改期限
整改责任人
单位主管领导和特种设备管理人员检查记录
检查时间
年月日时分—时分
特种设备名称
检查内容
发现问题
整改要求
检查人
备注
特种设备维修保养记录
内部编号
设备种类
设备型号
所属部门
维修保养部门
专管人
维修保养日期
年月日至年月日
维修保养原因
维修保养内容
维修保养后状况
存在问题
复检意见
备注
设备专管人
部门负责人
单位负责人
日期
签名：
签名：
签名：
年月日
特种设备安全教育培训登记表
培训教育主题
培训日期
年月日
地点
教育培训对象
参加人数
授课人
记录人
缺席人员
缺席原因
授课内容摘要
特种设备应急救援演习记录
特种设备种类
设备安装地址
演习时间
××××年××月××日××时××分接到报警至
××××年××月××日××时××分救援演习结束
演习事件（事故）
原因及现象
演习事件（事故）时间内假设人员伤亡情况
1.无人员伤亡；2.轻伤人；
3.重伤人；3.死亡人；
应急救援演习结束后的防护措施
1.封闭通道□；2.设置警戒线□；
3.封闭现场□；4.设备停止使用□；
5.其它措施：
应急救援演习实施部门
应急救援演习小组成员
应急救援演习小组负责人
（组长）签字
日期
设备管理部门负责人
（代表）签字
日期
特种设备使用状态变更报备表
使用单位（章）
报备日期
年月日
管理部门
安全管理人员
联系电话/传真
电子邮箱
联系地址
邮编
变更状态类型
□报停□启用
□报废□拆除
□改常压
状态变更原因
使用状态变更设备清单
序号
设备类别
设备名称/型号
使用证编号或
注册代码
出厂编号
变更前状态
变更后状态
停用截止日期
（此表不够填写，可另附页）
安全责任声明:
以上设备状态变更情况属实。
在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。
单位负责人（签字）:
年月日
监察机构报备意见
年月日（章）
填报说明：
1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。
2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。
特种设备延期检验申请表
申请单位（章）
申请日期
年月日
序号
设备名称
型号
使用证编号或注册代码
出厂编号
延期时间
申请延期检验的原因
延期期间拟采取的监控措施
安全监控责任部门
安全监控责任人
联系电话/传真
电子邮箱
安全责任声明：
在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控,做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任。
单位负责人（签字）:
年月日
检验机构意见
年月日（公章）
注册机构报备
意见
年月日（监察专用章）
填报说明：
1、本表一式三份，使用单位、检验机构及监察机构各存一份。
2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。
锅炉及附属设备运行记录
锅炉编号天气气温
年月日星期
班次
时间
蒸汽压力MPa
水位情况
进水温度℃
燃烧状况
给水泵
鼓引风机
测温点有无异常
电流表有无异常
风压有无异常
烟压有无异常
电控系统有无异常
安全附件有无异常
保护装置有无异常
供汽情况
巡回检查情况
水箱水位
冲洗水位表时间
定期排污时间
安全阀排汽记录
除尘器出灰记录
打扫卫生记录
用煤量t
用水记录
水表读数
用水量
t
用电量
电表读数
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