新技术新项目审批表完整优秀版.docx

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新技术新项目审批表完整优秀版

XX科xx项目

新技术、新项目准入材料

（一）目录

1、新技术、新项目申请表

2、新技术、新项目可行性报告

3、新技术、新项目诊疗操作规范

4、新技术、新项目人员资质准入情况表

5、新技术、新项目追踪评价表

6、新技术、新项目转常规技术申请表

（2021年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室：

项目主要负责人：

联系：

新技术/新项目名称：

新技术分类：

国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展

拟开始执行时间：

年月日

国内、外开展情况：

开展项目的依据：

临床意义：

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施：

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准：

元/次，并附成本核算清单。

项目负责人签名：

科室主任签名：

申报日期：

年月日申报日期：

年月日

医务部意见：

盖章：

年月日

技术准入审批委员会意见：

主任签名：

年月日

伦理委员会意见：

签名：

年月日

财务部审核意见：

签名：

年月日

院长意见：

签名：

年月日

（三）XX新技术可行性报告

（四）XX新技术诊疗操作规范

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

1、项目负责人

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

（六）新技术、新项目追踪评价表

科室

项目负责人

联系

新技术新项目名称

开展时间

评价时间

临床疗效评估

开展例数

成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）:

签名：

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间：

开展情况总结：

（可另纸书写）

申请理由：

已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。

项目负责人签名：

时间：

主管部门意见：

签名盖章：

时间：

学术委员会意见：

签名：

时间：

工程项目划分审批表

工程名称：

项目划分依据及说明

本工程项目划分为个单位工程，个分部工程，

个单元工程。

项目划分引用规范有：

施工单位意见

施工单位（盖章）：

项目经理：

年月日

监理单位意见

监理单位（盖章）：

总监理工程师：

年月日

设计单位意见

设计单位（盖章）：

设计负责人：

年月日

建设单位意见

建设单位（盖章）：

项目负责人：

年月日

工程项目划分表

工程名称：

单位工程

分部工程

序号

单元工程

单元工程划分频率

单元工程表式标号

附件1

中医院新技术、新项目准入申报表

项目名称

起止时间年月━年月

负责人姓名

性别

民族

出生年月

职务

职称

最高学历

E-mail

学科专长

新技术、新项目开展人员名单

姓名

科室

性别

职称

学历

担任本项目的工作

新技术分类、（自评）

一类二类

三类

三级医院

技术标准

一般项目

必备可选

重点项目

必备可选

科室自立项目

医院重点攻关项目

该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

临床应用意义、适应症和禁忌症：

社会效益、经济效益预测：

新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

科室技术力量、人力配备和设施：

新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：

科室讨论意见：

科主任签字：

年月日

附件2

中医院新技术、新项目审批表

申报科室：

科主任签字：

年月日

项目名称：

新技术、新项目准入申报表提交时间年月日

院伦理委员会意见

签字：

年月日

院学术委员会意见

签字：

年月日

备注

附件3

中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表

项目名称：

科室：

项目负责人：

科主任签字：

项目开展时间：

年月---年月

开展病例：

（共计例）

病历号姓名性别疾病名称有效评价

①

②

③

④

⑤

……….

科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

需说明的其它问题：

医院职能部门评价及后续要求：

（字数不限，不够可附页）