小儿肺门阴影增大的临床X线分析.docx
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小儿肺门阴影增大的临床X线分析
小儿肺门阴影增大的临床X线分析
［摘要］目的：
提高对小儿肺门阴影增大的临床X线诊断水平。
方法：
对2004年3月至2006年7月间在儿科治疗的117例肺门阴影增大患儿的临床X线资料进行总结分析。
结果：
结核性肺门阴影增大48例（％），其中原发综合征12例表现为原发浸润病灶，结核性淋巴管炎，肺门淋巴结增大，呈典型“双极征”；肺门淋巴结结核32例，X线表现为单侧或双侧肺门区结节样致密影，以单侧多见，呈“炎症型”或“结节型”；粟粒性肺结核4例。
非结核性肺门阴影增大69例（％），其中急慢性支气管炎21例，细菌性或病毒性肺炎40例，支原体肺炎5例，肺门部血管异常3例，X线表现为单侧或双侧肺门阴影呈均匀性密度增高，范围增大，边缘模糊，以双侧多见。
结核菌素试验（OT试验）阳性者37例，阴性或弱阳性者55例。
结论：
小儿肺门阴影增大病因复杂，X线诊断时，需认真分析X线征象，密切结合临床及实验室检查，可做出正确诊断。
［关键词］肺门阴影；儿童；X线诊断
小儿呼吸系统疾病是儿科常见病，临床上大多数患儿应用X线胸片检查以协助诊断。
在临床工作中，小儿胸片显示肺门阴影增大的征象较为常见，诊断医师往往由于患儿临床症状不典型，X线检查方法不恰当，X线胸片表现不典型而误诊为肺门淋巴结结核，临床上应用抗痨药物治疗，给患儿带来损害，有些病例经临床及X线动态观察排除肺结核诊断。
本文搜集2004年3月至2006年7月在本院儿科治疗的显示肺门阴影增大患儿117例，对其胸片及临床有关资料进行分析。
1材料与方法
本组患儿年龄均在15岁以内，其中男86例，女31例。
2岁以内9例，3岁～6岁26例，7岁～10岁69例，11岁～15岁13例。
临床表现：
发热57例，咳嗽87例，消瘦73例，盗汗61例，颈部及颌下浅表淋巴结增大者38例，肺部呼吸音异常59例，结核菌素试验（OT试验）92例，其中阳性37例，占所有病例的％。
所有患儿均拍胸部正位片，部分加拍侧位片，或选择胸部透视观察。
2结果
表现为肺门阴影增大的肺结核48例，占％，其中原发综合征12例，肺门淋巴结结核32例，血行播散型4例。
非结核性肺门阴影增大69例,占%，其中急、慢性支气管炎21例，病毒性肺炎19例，支原体肺炎5例，小叶性肺炎15例，金黄色葡萄球菌肺炎6例，肺门部血管异常3例，误诊为肺门淋巴结结核36例，误诊率%。
X线表现肺结核48例中，原发综合征表现为肺内小片状浸润阴影，边缘模糊,结核性淋巴管炎形成的条索状阴影与肺门增大之淋巴结相连。
32例肺门淋巴结结核显示为单侧或双侧肺门区团块结节样致密影，边缘清楚或模糊，以单侧多见，共计28例，多见于右侧。
粟粒性肺结核4例，表现为双肺粟粒样阴影，呈“三均匀”分布，3例伴肺门淋巴结增大，1例表现为肺门增大模糊，侧位胸片肺门区肿大淋巴结呈结节状阴影突出于血管影之外，非结核性肺门阴影增大表现为单侧或双侧肺门阴影呈均匀性密度增高，边缘模糊及增粗条索状阴影，以双侧肺门阴影增大为主，占55例，28例伴有肺纹理增粗、模糊，或散在斑片状、淡片状阴影，边缘模糊，11例仅显示肺纹理增强改变，或呈网状阴影，肺门部血管异常3例，表现为双侧肺门血管阴影增宽，范围增大，密度增高。
3讨论
小儿肺门阴影增大在放射科工作中较为常见，究其原因除结核菌感染外，其他呼吸道感染也可导致肺门阴影增大［1］，本组病例中，非结核性肺门阴影增大占了％。
由于肺门的生理解剖结构和X线表现复杂，影响其形态变化的因素较多，加之儿童急、慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、乏力、盗汗等与结核感染症状相似，诊断中可将非结核性肺门阴影增大误诊为结核病而造成误诊误治，特别是基层医院，检查手段的欠缺，医务人员对肺门形态理解的差异，临床医生过分依赖X线检查报告更容易导致误诊误治而延误病情，故对肺门阴影增大应全面分析，作出正确诊断。
正常肺门阴影［2］的组成及形态肺门阴影是由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴结共同构成的综合投影。
胸部正位片肺门位于两肺野内带2前肋～4前肋间处，两侧肺门阴影多对称，位于纵隔心缘旁，大小和密度大致相等，在肺门旁可见2个～3个圆点状阴影，系血管的断面，多与支气管断面相伴行，大小因人而异。
侧位胸片肺门影像分为分开型（两条竖直条带影）和重叠型（卵圆影），分开型肺门血管影呈椭圆形，位于主动脉弓阴影的下方，紧贴后缘为中间段支气管，左肺动脉位于其后上方，右肺动脉形成的椭圆形阴影的前部为右上肺静脉，重叠型肺门影的上部为左肺动脉弓，下部为叶间动脉。
正侧位胸片观察肺门时，右侧肺门角，右下肺动脉外缘，左肺动脉弓的上缘，中间段支气管的后壁均应清晰、锐利。
正常情况下，肺门淋巴结直径cm，在胸片上看不到，当呼吸道及肺实质感染或其他因素导致肺门区血管扩张，周围渗出、水肿及淋巴结增大时，可使肺门阴影大小、范围、密度及正常结构发生改变而形成肺门阴影增大。
胸部X线小儿肺门阴影增大，多为结核感染，其次也见于呼吸道其他慢性感染，如急、慢性支气管炎、病毒或细菌性肺炎、支原体肺炎等，白血病也可使肺门淋巴结增大，所以肺门阴影增大，不单纯为肺结核所致，单凭肺门淋巴结增大或肺门阴影增大密度增高就肯定为支气管淋巴结结核的诊断是欠妥的［3］。
本文分析非结核性肺门阴影增大69例，其中误诊为肺门淋巴结结核者36例，后经拍片复查或临床观察排除结核诊断。
通过分析其临床及X线胸片表现，笔者认为结核性与感染性肺门阴影增大两者各有其特点，结核性肺门阴影增大，它以淋巴结内干酪样病变为特点，可以是原发综合征原发病灶吸收后遗留肺门淋巴结的增大，也可以是结核菌直接侵及肺门淋巴结所致，无论是炎症型或结节型肺门淋巴结增大，均表现为肺门区内根据淋巴结分布，呈密度增高均匀之团块状结节样致密影，以右侧多见，边缘清晰（结节型）或模糊（炎症型）［4］，而感染性疾病所致肺门阴影增大，以两侧肺门对称性改变或以右侧为着，肺门影呈均匀性密度增高，周围模糊、紊乱及有增粗条索状阴影，以肺门下部为显着。
短期内复查时，一般由炎症引起的肺门淋巴结增大消失较快，本文有22例未经抗痨药物治疗而在短期痊愈，确诊为非结核性感染，而结核性肺门淋巴结肿大消散缓慢，往往可持续数月，缺乏全面的检查也是导致误诊、漏诊原因之一。
本文有3例肺血管异常致肺门阴影增大和9例非结核性肺门阴影增大，仅通过一张正位胸片即诊断为肺门淋巴结结核造成误诊。
胸片正侧位是发现肺门淋巴结增大的基础检查方法［5］，正位胸片很难将肺门增大淋巴结显示清楚，或者将不是淋巴结增大所致的肺门阴影增大误诊为结核。
本文即有1例因未拍侧位胸片而将下叶背段肺炎误诊为肺门淋巴结结核，而本组误诊病例中，有12例均未拍胸部侧位片，侧位胸片上，观察中间段支气管后壁的清晰度在判断肺门淋巴结增大方面有很重要的意义，正常中间段支气管后壁呈清楚的白线，如果此白线增宽、模糊，多提示有肺门淋巴结增大，本组有16例可以看到此征象。
OT试验在肺门阴影增大鉴别诊断中的应用OT试验为一种特异性变态反应，胸部X线和结核菌素试验是儿童肺结核病诊断的必备条件［6］。
小儿原发性肺结核多呈强阳性反应，但阴性反应并不能排除结核病的诊断，这主要与病情重、机体免疫功能受到抑制有关，也可能是处于结核菌感染的变态反应前期。
本组诊断为结核的肺门阴影增大患儿，OT试验阳性者37例，结合胸片显示肺门区淋巴结分布呈密度增高均匀的团块结节样致密影而诊断为肺结核，但也有部分患儿OT试验阴性或弱阳性，本组有11例，但结合病史及胸片表现、分析临床资料、观察中毒症状也可诊断。
非结核性肺门阴影增大患儿，共做OT试验42例，均为阴性，但仍有36例误诊为结核，误诊率达%，主要原因是对患儿临床表现与X线征象分析不够，未充分认识OT试验在儿童结核病诊断中的重要性。
儿童肺部的急、慢性感染有时也可表现为发热、乏力、盗汗等不典型结核中毒症状，所以在小儿肺门结核诊断中，应重视OT试验与X线诊断相结合，一般来说有临床症状，OT试验阳性，肺门阴影增大，经抗炎治疗近期无变化者可确诊为肺结核［7］，对症状及X线表现不典型的患儿，OT试验阳性者，可试验性抗痨治疗和动态观察结合进一步检查，最后确定诊断，而对肺门阴影增大伴不典型结核中毒症状，OT试验阴性者，不能轻易诊断肺门淋巴结核，应治疗后复查，进一步明确诊断。
综上所述：
小儿肺门阴影增大的临床X线诊断，必须结合临床资料及实验室检查来判断其性质，单方面从肺门阴影增大诊断肺门淋巴结结核是不客观的，检查方法上应正侧位胸片相结合，并熟悉和掌握正常肺门的影像，要认识OT试验在儿童肺结核诊断中的重要性，对诊断确有困难者，可行试验性抗痨治疗，短期动态观察，必要时可作CT检查，做出正确诊断。
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