山西专利推广实施资助专项.docx

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山西专利推广实施资助专项

山西省专利推广实施资助专项

申报书

项目名称：

申报单位：

项目负责人：

合作单位：

起止时间：

年月至年月

组织推荐部门：

填报日期:

年月日

山西省知识产权局

2017年

单位名称

组织机构代码

通信地址

邮编

注册地址

单位性质

□高等院校□科研院所□企业□其他（请注明）

创新平台

□国家重点实验室□省级重点实验室

□国家级工程技术研究中心□省级工程技术研究中心

□国家级国际科技合作基地□省级国际科技合作基地

□国家级工程研究中心□省级工程研究中心

□国家级企业技术中心□省级企业技术中心

□其他（请注明）

法人代表

身份证

号码

电话

手机

项目联系人

电话

手机

传真

E-mail

职工总数

大专以上学历的科技人员

从事科研开发的人员

从事转化和推广人员

开户名称

（全称）

开户银行

银行帐号

信用等级

上年末财务状况（万元、万美元）

注册资本

上年末总资产

资产负债率

上年度主营

业务收入

上年度利税

上年度创汇

合作单位

单位名称

负责人

联系电话

1.

2.

一、申报单位基本情况

二、申报项目基本情况

项目名称

项目起止时间

年月至年月

科技成果类型

□获国家级奖励的科技成果□获省部级奖励的科技成果□省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果□省外或国外引进先进、适用的科技成果□其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品）□授权专利

技术水平

□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进

技术来源

□自有技术□引进国内技术□引进国外技术□产学研合作

创新模式

□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新

所属技术领域

□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新能源汽车□新材料□装备制造□电子信息□节能环保□生物技术□现代农业（□种植□养殖□加工□农机□循环农业□农村信息化）□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□公共安全□其他

主要应用行业

□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业

经费需求

总额万元，其中省科技厅拨款万元

项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300～500字）

项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300～500字）

项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（500字）

项目实施的基础条件和优势（300～500字）

项目分阶段具体实施目标

时间区间

承担单位实施内容和目标

合作（协作）单位实施内容和目标

项目预期达到的目标

项目规模（吨、台、套、亩等）

实施前

（单位：

）

实施后

（单位：

）

技术、经济指标

经济效益

（万元、万美元）

年新增产值

年新增总收入

年新增利税

年新增创汇

社会效益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）

验收依据

提交或展示下列项内容，共项

1、工作报告2、技术报告或技术经济报告3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种5、样品、样机或新产品6、新工艺7、科技论文或著作8、技术标准

9、转化推广示范基地10、法定资质单位出具的认定证书11、经济、社会效益证明

三、项目主要研究和转化推广人员

1．项目负责人

姓名

性别

身份证号码

工作单位

技术职称

职务

毕业时间及院校

最高学历学位

现从事专业

E-mail

通讯地址

邮政编码

联系电话

手机

传真

曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

2．合作单位项目负责人

姓名

性别

身份证号码

工作单位

技术职称

职务

毕业时间及院校

最高学历学位

现从事专业

E-mail

通讯地址

邮政编码

联系电话

手机

传真

曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：

备注：

可加附页

3、项目主要研究和转化推广人员

姓名

性别

出生年月

学历学位

职称

专业

承担任务

工作单位

联系电话/手机

备注：

可加附页

四、经费预算

经费来源预算

经费支出预算

项目

金额（万元）

项目

金额

（万元）

其中：

省科技厅专项经费支出

项目投资合计

项目经费支出合计

一、省科技厅专项经费

一、直接费用

二、自筹（或其他）经费

1、设备费

其中：

其他部门国家拨款

（1）购置设备费

企业自有经费

（2）试制设备费

银行贷款

（3）设备改造与租赁费

其它资金

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、合作研究与交流费

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、劳务费

10、专家咨询费

11、其他支出

二、间接费用

其中：

绩效支出

说明：

1、不得编制赤字预算。

2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。

3、精确到小数点后两位。

五、项目申报单位专利工作相关情况

申报项目专利情况

专利名称

专利权人

专利号

专利分类

申请日

授权日

当前法律状态

有无专利纠纷

目前专利技

术转化程度

专利技术转让

是否愿意转让本专利技术

转让方式及价格（万元）：

独占独家普通

申报单位专利基本情况

累计专利申请总件数

累计专利授权总件数

发明专利

申请件数

实用新型及外观设计专利

申请件数

授权件数

授权件数

实施件数

实施件数

专利管理人员

专利工作经费

专利工作机构

专利管理制度

申报单位专利工作开展情况

（内容包括：

本单位专利工作机构、人员、经费配置情况，专利管理制度建设情况，专利实施转化情况等，1500字以内）

申报单位专利工作开展情况

（接上页）

六、申报各方意见

郑重承诺：

本申报书内容属实，同意按此申报。

如有弄虚作假，愿意承担相应责任。

项目承担单位及项目负责人

项目负责人（签字）

单位负责人（签字）（公章）

年月日

项目合作单位意见：

项目负责人（签字）（公章）

单位负责人（签字）年月日

项目合作单位意见：

项目负责人（签字）（公章）

单位负责人（签字）年月日

项目组织推荐部门意见：

负责人（签字）（公章）

年月日