院士工作站建站申报书模板.docx
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院士工作站建站申报书模板
院士工作站建站
申 报 书
申报单位:
(盖章)
法人代表:
(签章)
工作站负责人:
XXX
进站院士:
________自治区科学技术厅
2018年__月
编写说明
一、填写要求
(一)外来语首次出现应同时用原文和中文表述;对本表内容或其他需要补充说明的,可附页说明。
(二)各项内容应实事求是地逐项填写。
二、附件材料必须制定目录,并按如下顺序排序:
申报单位资质材料,院士专家相关材料,建站合作协议,申报单位前期工作基础与建设运行规划具体方案等。
三、材料提交要求:
按照《申报书》、《附件材料》顺序编好目录、页码并添加封面,以_4纸张于左侧装订成册,一式__份。
不使用塑料封面。
一、申报单位概况
基本
情况
(证明材料)
单位名称
x
工作站负责人
x
电话
x
手机
x
联系人
x
电话
x
手机
x
_____
x
地址
x
邮编
x
传真
x
性质
□企业□高校□科研院所□其他
行政主
管部门
x
归属
区域
x
科技创新活动情况(近三年)
(证明材料)
承担国家级科技项目(项)
承担省级科技项目(项)
拥有自主知识产权(项)
转化应用科技成果(项)
获省部级以上科技奖励(项)
x
x
x
x
x
牵头承担的______科技重大专项
x
科研
平台
建设
(证明材料)
重点实验室
□国家级□省部级
(名称)
x
工程技术
研究中心
□国家级□省部级
(名称)
单位自建研发机构
□有□无
(名称)
自治区主席院士顾问服务单位
□是□否
(服务院士姓名)
______院士后备人选依托单位
□是□否
(人选姓名)
近三年经营情况(企业填写)
(证明材料)
x
销售收入
(万元)
利润
(万元)
科技研发投入(万元)
科技研发投入占企业销售收入的比例(%)
x
年
x
x
x
x
年
x
x
x
x
年
x
x
x
x
进站工作人员结构(人)(证明材料)
总人数
x
科研人员数
x
正高职称
x
副高职称
x
博士
x
硕士
x
院士工作站负责人
编号
姓名
年龄
学历
职称/职务
分工
所在单位
签名
1
x
x
x
x
x
x
x
2
x
x
x
x
x
x
x
3
x
x
x
x
x
x
x
主要参与院士工作站建设的科研人员
编号
姓名
年龄
学历
职称/职务
分工
所在单位
签名
1
x
x
x
x
x
x
x
2
x
x
x
x
x
x
x
3
x
x
x
x
x
x
x
4
x
x
x
x
x
x
x
5
x
x
x
x
x
x
x
6
x
x
x
x
x
x
x
7
x
x
x
x
x
x
x
8
x
x
x
x
x
x
x
9
x
x
x
x
x
x
x
二、进站院士及其团队情况
院士
基本
信息
(证明材料)
姓名
x
出生日期
x
学科领域
x
工作单位
x
联系电话
x
传真
x
院士类别
□中国科学院□中国工程院
□外国院士(机构名称)
联系人信息
姓名
x
电话
x
手机
x
传真
x
通讯地址
x
邮编
x
_____
x
进站团队
人员
基本
信息
姓名
年龄
学历
职称
专业
职务
单位
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
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x
x
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
注:
工作站有多名进站院士的,此表每位院士填一表。
三、近三年与院士合作情况
院士姓名
x
合作情况
(证明材料)
战略咨询、技术指导(次)
x
联合承担自治区级以上科技计划项目(项)
x
联合研发技术成果(项)
x
联合转化科技成果(项)
x
联合培养、引进人才(人)
x
联合培训人才(人次)
x
合作成效
(证明材料)
(200字)
四、院士工作站建设工作计划
建站情况
□新建工作站□增加或变更院士
建站目的、意义
(重点说明院士将如何带动建站单位及______产业提高自主创新能力和科技队伍建设等)(200字)
技术合作
领域
新建工作站
增加或变更院士
合作形式
□技术咨询□技术研发创新□科技成果转化
□人才培养□其他(可多选)
合作协议
(证明材料)
□签订具体项目协议□签订建站框架协议□未签订(可多选)
保障措施
(证明材料)
工作站日常办公场所(_2)
x
产品研发及产业化场所(_2)
x
每年自筹投入运行保障经费(万元)
x
每年自筹投入科研保障经费(万元)
x
建站计划
方案
(简述工作站建站方案,包括管理制度、进站人员队伍及分工、经费支持形式、项目合作方式、进度目标权益分配等,500字。
)
计划建立的管理制度
制度名称
x
x
x
计划重点
合作项目
名称
简要内容
x
x
x
x
x
x
建站目标
任务
x
2019年
2020年
2021年
咨询指导(次)
x
x
x
合作项目(项)
x
x
x
研发成功(项)
x
x
x
转化成果(项)
x
x
x
学术报告(次)
x
x
x
培训(人次)
x
x
x
培养人才(人)
x
x
x
引进人才(人)
x
x
x
五、申请单位意见
申报单位意见
工作站负责人(签章)(公章)
年月日
六、院士意见
本人签章
年月日
七、审核意见表
设区市科技局,自治区行业主管部门意见
(公章)
年月日
自治区科技厅意见
(公章)
年月日
八、附件(可复印附后)
(一)申报单位资质材料(营业执照、税务登记证、经营或生产许可证,企业法人代码证、组织机构代码证等)。
(二)申报单位近三年创新活动情况证明材料。
(三)申报单位拥有平台证明材料。
(四)申报企业近三年经营情况证明材料。
(五)申报单位进站人员内部文件,及职称、学历证明材料。
(六)院士身份证复印件、院士证书等相关材料。
(七)申报单位近三年与院士合作情况及成效材料。
(八)项目、建站合作协议。
(九)申报单位保障措施证明材料(场地、经费等)。
(十)其它证明材料及附件。