重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径.docx
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重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径
重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径（28-29页）
（20分）
编号
对应评审要素
资料名称或项目
资
资料内容
被检查科室
询问人员
实地查看
评分标准
扣分
61
20分
科室设置文件
入院登记
1、科室设置相关内容（包括设置时间、地点、人员等）
2、根据病人入院登记检查患者来源（是否针对全院开放）
重症医学科
是否独立设置，向全院开放
（位于方便患者转运、检查和治疗的区域，距手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等步行四分钟以内）
无独立设科扣20分（不再进行以下评定）。
61
5.1
1.5分
1、科室设置文件
2、医疗机构执业许可证副本
3、床位使用的报表
床位设置数
医院编制床位数
评审前半年床位使用情况
重症医学科
床位要求：
1床位数与医院编制床位比例合适（占2-8%）
2备有隔离床位和应急备用空床（重症医学科每天至少应保留l张空床）
3正常床位使用率应控制在75%左右
1：
0.5分（床位数与医院编制床位比例不符扣0.2分）。
2：
0.5分（无隔离床位扣0.3分，无应急备用空床扣0.1分）。
3：
0.5分（床位使用率＞90%扣0.1分，每增加15%加扣0.1分，以半年的床位使用率平均值为准）。
61
5.1
2分
1、科室人员花名册
2、排班表
3、人员资质
1从事重症医学的主任或副主任医师主持医疗护理工作和质量管理
2护士长具有中级以上专业技术任职资格，从事重症医学工作3年以上
3人员配备符合要求医师人数与床位数之比≥0.8:
1；护士人数与床位数之比≥3:
1。
重症医学科、
人事处、
医务处
1：
0.8分（主持工作者所从事专业非重症医学扣0.6分，职称不达标扣0.2分）。
2：
0.6分（护士长职称不达标扣0.4分，从事重症监护工作不足（含）3年扣0.2分）。
3：
0.6分（医师人数与床位数之比＜0.8:
1的扣0.3分，护士人数与床位数之比＜3:
1扣0.2分，＜2.5扣0.3分）。
61
5.1
2.5分
1、床单位设置、仪器、设备的配备、保养
仪器、设备的保养，维修，使用情况的登记，有专（兼）职人员负责。
重症医学科
1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米
2每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人
3每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应，医疗用电和生活照明用电分开
4有集中供氧、应急供电系统，备有不间断电源系统（UPS）
5每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持：
每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上；每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器（漏电保护装置）
6应配备相应数量的防褥疮床垫
7每床配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪
8每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。
每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机
9每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。
另配备一定数量的肠内营养输注泵
10其他必配设备：
心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。
血液净化装置、血流动力学监测设备
11仪器和设备定期校正，必须保持随时启用状态。
由专人负责维护和消毒。
12、气管切开包、胸穿、腹穿包等无菌物品置于无菌柜内，合理固定摆放，标明有效期限并定期更换。
13医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学、生化细菌学等实验室检查。
（以上内容现场查看）
1：
0.2分（以每床为单位，使用面积少于15平方米或者床间距小于1米的扣0.05分，总分0.2分）。
2：
0.2分（无单间病房扣0.2分；有单间病房但使用面积少于18平方米扣0.1分）。
3：
0.1分（医疗用电和生活照明用电未分开扣0.1分）。
4：
0.2分（无集中供氧系统扣0.1分；无不间断电源系统（UPS）扣0.1分）。
5：
0.1分（以单床为单位，上述任意一项配备不全，一张床扣0.02分）。
6：
0.2分（无防褥疮床垫，每床扣0.04分）。
7：
0.2分（以单床为单位，监护系统不完善（检测项目不全），每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式监护仪扣0.04分）。
8：
0.2分（每床1台呼吸机，1个简易呼吸器，不达标每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式呼吸机扣0.04分）。
9：
0.1分（每床配备输液泵和4台以上微量注射泵，不达标每床扣0.02分，总分0.08分；无肠内营养输注泵扣0.02分）。
10：
0.6分（无血液净化装置、血流动力学监测设备中的任意一项扣0.6分；缺其他任意一项扣0.1分）。
11：
0.16分（一台仪器和设备不能保持随时启用状态扣0.04分，总分0.12分；无专人负责设备的质量控制、维护和消毒，扣0.04分。
12:
0.04分（无菌柜缺少抢救物品扣0.04分）。
13：
0.2分（不具备足够的技术支持能力扣0.2分）。
61
5.1
医院感染管理
重症医学科
布局合理，符合医院感染管理要求（院感组检查）
61
5.2
2分
质量管理体系
质量控制与评价方案及相关记录
1.质量管理组织健全（组成的人员名单及具体分工等）；
2.有质控的目标、标准，具体措施等；有医疗质量安全登记本（至少每周记录和评价一次1次）；
3.职能部门定期对重症医学科开展质量控制和评价的记录及反馈结果和改正材料。
重症医学科
医务处
院感科
相关管理人员
1：
0.5分（无质量管理体系扣0.5分，分工不明确扣0.2分）
2:
1分（无质控目标、标准和具体措施各扣0.1分,无医疗质量安全登记记录扣0.3分，记录不及时扣0.2分）
3:
0.5分（职能部门未定期开展质量控制和评价扣0.3分,无反馈及处理结果0.2分）。
61
5.2
1分
管理制度
操作规程
1管理制度：
早会制度、探视制度、患者外出检查制度、危重病人转运制度、病房管理制度、病人管理制度、病人护理制度、抢救工作制度、交接班制度、药品管理制度、仪器设备管理制度、人员岗位准入管理制度等
2相关操作规程：
心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等操作规程。
重症医学科
医护人员各1名
一人不熟知或回答错误扣0.2分。
5.2
1分
特殊药品、一次性医疗耗材的使用登记和管理规定
特殊药品（麻醉、精神类药品、贵重药品、抗生素等）和一次性医疗耗材（滤器、深静脉导管、血流动力学耗材等）的使用记录。
抽查相应的药品或医疗耗材使用登记本；
根据登记本记录的使用去向抽查病历中使用的具体的指证及相关情况
重症医学科
一项记录与使用记载不符扣0.2分。
61
5.3
0.5分
医护人员的培训、
评估制度
1有医师、护士等人员的理论和技能培训制度并落实（查教材，笔记，试卷）
2有定期评估制度的执行记录、改进措施（至少每年一次）
重症医学科
相关医护人员
1：
0.2分（无医生与护士的培训制度各扣0.1分）。
2：
0.3分（无医、护定期评估制度各扣0.1分；无评估情况的改进措施各扣0.05分）。
61
5.3
1分
重症医学科
医生抽查2名医生分别考核基本技能：
（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法：
休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。
（二）应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：
心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
一人使用或回答不正确、一项不熟练扣0.2分。
61
5.3
1.5分
重症医学科
抽查3名护士分别考察所要求的理论知识或实践技能：
（一）掌握重症监护的专业技术：
输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。
（二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：
各系统疾病重症患者的护理、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
一人使用或回答不正确、一项不熟练扣0.15分。
61
5.4
4分
患者入、出重症监护病房标准
运行病历、出院病历各2份
入科标准：
（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
转出标准：
（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；
（二）病情转入慢性状态；
（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。
重症医学科
医护人员
无入科、出科标准各扣1分，
一病历未落实扣0.5分。
61
5.5
3分
核心制度
岗位职责
运行病历、出院病历各2份（包括一份疑难病例，一份死亡病例）
1核心制度：
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、临床输血管理制度、分级护理制度、护理差错事故登记报告制度等。
检查病历中体现核心制度要求的如下内容：
1病历中应体现核心制度及岗位职责要求。
2临床检查和治疗项目适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等）；
3落实有创性检查、治疗告知制度（各种特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗前）
4建立“危重程度评分”评价制度（入住ICU患者的APACHE评分应≥10分），并在病程中记录；
5按时完成病历相关内容，抢救记录书写规范；
检查各种与核心制度相关的登记本如疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；交班本；护理差错事故登记报告记录本等。
2岗位职责：
医生：
ICU住院医师职责、ICU总住院医师职责、ICU主治医师职责、ICU正副主任医师职责、ICU科主任职责
护士：
护士职责、护师职责、护理组长职责、ICU带教老师职责、ICU护士长职责
3检查职能部门（医务处或相关管理部门）定期（至少一月一次）对运行病历质量进行监督评价反馈的记录。
重症医学科，医务处或相关管理部门
医护人员各1人
3分：
1.一份病历达不到要求扣0.25分，相关记录不完善扣0.25分，缺一记录本扣0.2分；
2.一人不熟知扣0.25分；
3.无职能部门督导检查记录扣0.5分，无反馈记录和改进措施扣0.5分。
备注
总分
20分
总扣分
实得分
检查者签字
除此之外，不能完成质量与安全指标的监测：
包括：
非预期的24/48小时重返重症医学科率，呼吸机相关肺炎的发生率，中心静脉导管相关性血行感染率，导尿管相关的泌尿系感染率，
重症患者预期死亡率与实际死亡率，重症患者压疮发生率，各类导管管路滑脱与再插率，人工气道脱出例数等，所以就无法完成相关指标的分析改进质量与安全管理，相关部门就无法进行定期的评价、分析与反馈。
ICU院内感染监测数据也无法完成。
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