发一份腰椎间盘突出症患者的病历.docx

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发一份腰椎间盘突出症患者的病历

发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 

入 院 记 录 

姓名:

***     

发病节气：

立夏 

性别：

男   

病史陈述者：

患者本人 

年龄：

40岁 可靠程度：

可靠 

民族：

汉 工作单位：

无 

婚况：

已婚 

长住地址：

甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 

职业：

司机 入院日期：

2010-05-18 9：

30am 

出生地：

甘肃灵台  

记录日期：

2010-05-18 9：

30am 

主诉：

间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：

患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：

患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：

出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：

已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

 家族史：

无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查 

T：

36℃  

P ：

76次/分 R：

20次/分 

BP：

140／90㎜/Hg 

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。

心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。

双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。

前后二阴未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势 

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点 

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查 

右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变 

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

（五）腰部功能活动（站位） 

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、

发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 

入 院 记 录 

姓名:

***     

发病节气：

立夏 

性别：

男   

病史陈述者：

患者本人 

年龄：

40岁 可靠程度：

可靠 

民族：

汉 工作单位：

无 

婚况：

已婚 

长住地址：

甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 

职业：

司机 入院日期：

2010-05-18 9：

30am 

出生地：

甘肃灵台  

记录日期：

2010-05-18 9：

30am 

主诉：

间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：

患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：

神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：

患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：

出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：

已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

 家族史：

无家族遗传性疾病史。

体 格 检 查 

T：

36℃  

P ：

76次/分 R：

20次/分 

BP：

140／90㎜/Hg 

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。

心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。

双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。

前后二阴未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势 

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点 

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查 

右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变 

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

（五）腰部功能活动（站位） 

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查:

 X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

 4. 

西医鉴别诊断：

凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。

其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别 

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。

初发关节常是骶髂关节，腰椎。

化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。

早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。

渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

，血沉较快，病程进行性发展。

当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。

当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。

后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：

其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失， 

西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1） 诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规 2.普食 

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断 5.中医治疗如下：

 1）针灸、红外线理疗 1次／日 

辩证经络选穴：

大肠俞 关元 肾俞 

腰阳关 

命门  环跳 秩边 承扶 

委中 昆仑 

2）推拿、按摩 1次／日 

3）热磁电治疗 1次／日 

4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:

 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 

续断15g 制附子6g

附子6g 

煎服方法：

上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服. 

6.西医治疗 

以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：

风湿骨痛丸 12粒 一日三次 饭后口服。

医师签名：

 病 程 记 录 

2010-05-19 9：

00am 科主任查房记录 

患者***，男，40岁。

昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。

以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。

今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。

体查：

腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛（+）,右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢

放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+），直腿抬高加强试验左（+），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉实验（-），右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

医师签名：

副主任医师查房记录 

2010-05-20 9：

00am  

副主任医师查房 

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：

X线检查：

L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。

症见：

右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。

胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°（+），直腿抬高加强试验（+），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉试验（-）。

左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

***副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：

腰痛；西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。

舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。

X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。

 （5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

医师签名：

2010-05-24  9：

00am 

今日查房，患者症见：

腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

 L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。

 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

2010-05-27 9：

00am 

今日查房，患者症见：

腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。

体查：

 L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。

 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

 2010-05-31 9：

00am 

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。

各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：

出院记录 

姓名 ***  性别 男  

年龄 40岁     职业 农民  

住院号100911 

入院日期  

2010年5月18日09：

00am时  第 1 次住院 

出院日期  

2010年5月31日10：

00am时  共住院 14天 

入院情况：

：

症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。

体查：

神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。

专科情况：

腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+），直腿抬高加强实验右侧200（+），左侧（-）。

双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

辅助检查:

腰椎正侧位显示：

腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：

中医诊断：

腰痛                          肾阳虚型 

               西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1） 

入院后诊疗经过（包括检查结果）：

入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）； 

出院时情况：

患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。

专科情况：

平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛（-）,右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850（-），直腿抬高加强实验左侧（-），右侧（-）。

双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。

双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

出院诊断：

中医诊断：

腰痛   

肾阳虚 

               西医诊断：

腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1） 出院医嘱：

1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。

  2.定期复诊;