老中医张洵邦医疗经验.docx

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老中医张洵邦医疗经验

坚持推陈出新的疑难病专家张绚邦

周铭心张晓天整理

编者按：

张绚邦，浙江桐乡人，１９３６年生。

１９６２年上海中医学院毕业，同年赴新疆工作迄今。

现任新疆中医学院院长、教授；俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授；福建中医学院名誉教授；上海中医药大学研究生导师；澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。

新疆维吾尔自治区政协常委，新疆科协常委，新疆自治区人民政府专家顾问。

兼任中国中医药学会常务理事，全国中医药高等教育学会常务理事等。

因其学术精深，医技精湛，被确定为首批中医药专家学术继承人导师，享受国务院政府特殊津贴。

本文主要介绍张氏在学术上弘扬《伤寒论》辨证论治原理，提出了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成部分和一个核心理论问题的独到见解，对调补先后天、心病治胃、肺燥脾湿、四诊详略取舍等的理论精华。

临证特色着重反映他对冠心病、高血压病、脑血管病、肝胆疾病等的诊治经验。

所列医案及六首经验方与学术经验相互呼应，体现其理论联系实际的风格。

总之，纵观全文，学验俱丰，文笔流畅。

更宝贵的是全文真实地反映了一位科技工作者，长期为建设边疆，发展中医药事业的赤子之心，读后定会受益匪浅。

荒荒油云，寥寥长风；超以象外，得其环中。

———唐·司空图《诗品》

张绚邦，男，浙江桐乡市人，生于１９３６年。

１９５６年毕业于嘉兴医校。

１９６２年毕业于上海中医学院，同年到新疆工作。

现任新疆中医学院院长、中医内科学教授、主任医师。

张氏自业医迄今，勤学不辍，广采博取，并注意临证，实践创新，求业精进，经验积累宏富，１９９１年被确定为全国首批５００名老中医药专家之一。

张氏１９５９年在校时曾抽调上海中医学院充任师资，有幸先后跟随近代名医张伯臾、程门雪和刘鹤一学习和临证，继承他们的学术思想和流派经验。

师法既高，则入门自捷，根基自坚，为其后驰骋医林创造了良好条件。

张氏广闻博览，精学勤思，持之以恒，自强不息。

每侍诊于伯臾、门雪、鹤一老前辈身侧，以尊师敬业、锲而不舍的精神，颇得三老赏识。

是以导读研习之外，每诊必悉心示教，指引津迷，点拨机要，而张氏亦虚心就教，从此学识大进，渐入医中堂奥。

第五卷６２０张氏１９６２年离沪进疆后，立志献身于新疆中医药事业。

在新疆维吾尔自治区中医医院历任医师、副主任医师、主任医师以及内科副主任、主任、副院长等职。

一边工作，一边继续学习钻研。

日间忙于诊务，夜晚则勤学不辍。

其志趣在于坚持三学：

一向古今医籍学，二向临诊实践学，三向当地中医、民族医前辈同道学。

故学识日进，临证诊治水平不断提高。

虽偏居西陲，却多次应邀出境会诊。

几十年来，为１０多个国家和地区的众多病患者解决危难，使越来越多的中外病人领略了中医药的神奇疗效。

研究《伤寒论》是张氏早年涉猎群书的主要内容。

他致力于此而有其自身特点，他认为学习《伤寒论》，学理法可，学方证可，学病候亦无不可，潜心于斯者极易拾取鳞爪，难得要领。

但欲得真谛，必须揭示仲景所以为学之妙。

因此，他提出了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成部分和一个核心理论问题的独到见解。

他对治伤寒学的研究成果使他获得了治医从业的指南，一生受益匪浅。

同时，他的这一研究成果及其对有关《伤寒论》版本的观点，也曾得到国内外医家的重视。

一位日本医家在一次交流会上曾因古籍版本中日所藏孰先孰后与张氏交流论争，时隔１０年，其父又率团访问新疆，为中日所藏另一经籍版本展开讨论，终因张氏据理明辩而认同，彼此成为中外道中之交。

些小趣事，正反映了张氏治学的严谨和精专，同时也体现出了他于学术争鸣中不忘维护祖国利益，维护民族尊严，忠贞爱国的赤子之心。

张氏以仲景治学之法研习医理，以叶天士业医之志师法各家，在学术上多有建树，在临证中享誉渐隆。

他提出的调补先后天、心病治肾、肺燥脾湿、四诊详略取舍、辨证主次逆从、处方结构技艺等理论见解，得到国内外同道的很高评价。

其诊疗技术更受到中外各族经治病员的一致好评。

他在临床中既注重运用传统理法，也注意参考现代医学诊断技术，既讲求辨证功夫，也权衡论治策略；既总结自己的临床得失，也借鉴同道的经验心得。

所以，其理法也广，其弋获也众。

正由于他始终以传统理法为宗旨，故虽博采而不乱，广取而不杂，临证成竹在胸，能于纷繁病证中识得真候，把握机宜，出奇制胜。

举其临证所长，大致以内科疑难杂症为多。

在对脑血管病、高血压病、冠心病、精神分裂症、早老性痴呆、肝胆疾患、重症肌无力、红斑性狼疮和奇难杂病的诊治中积累了丰富经验，自创了不少有效处方。

在对一些疑难疾病的诊治中，他推陈出新，根据临证特点，巧妙运用古籍理法经验，确立病名，认准主证，开具方药，常可收到理想疗效。

尤须提出的是张氏特重方药运用。

他曾撰写《中医处方的风格和美学问题》的论文，提出中医处方，不但是一张载录方药名称的字据，同时也代表着医师的医学风格、流派和学术思想，并且蕴藏着丰富的美学内涵，是形成医学流派，推进学术发展的重要资料。

他的方药运用特点，大致可归结为以下几点：

在组方技艺上，讲求攻守得宜、从舍迎让、进退避就、疏密布置等方法。

在师承古法方面崇尚方取仲景、药尚天士，而变通其法；在处理病证关系上强调病证兼顾用药，以特征证为主；在方制配伍上常订定制于病证，以“预制”基方与“组装”变方合和而成；在用药量上讲究权衡于裁适，跌宕于轻灵；在补泻运用方面，在前贤理论基础上提出别解，辟常药以新用，等等。

由于张氏的理论建树和临证卓识，在新疆乃至国内和周边国家，享有较高声誉，连续被评为自治区优秀专家，曾先后被邀聘为俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授、哈萨克斯坦心脏病学会名誉委员、福建中医学院名誉教授、上海中医药大学研究生导师、澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。

曾兼任《新疆中医药》主编、《中国中医药学报》、《中医杂志》特约编委、《仲景学说现代研究》编委等职。

１９７８年，张氏与其他中医同道共同努力，筹备成立了新疆中医药学会并担任该会副秘书第五卷６２１长、秘书长，其后历任副会长、会长等职，近又出任名誉会长。

为组织新疆中医药队伍、促进新疆中医药高等教育、科学研究和临床医疗的进步，进行了卓有成效的工作，为新疆传统医药事业的持续发展，作出了巨大的贡献。

１９８６年，张氏与新疆其他中医同道一起在原新疆中医学校、中医医院和中医研究所基础上，成立了新疆中医学院，出任该院院长，从此长期从事中医教、研、医和管理工作。

为新疆中医学院的建设和发展，为新疆中医药人才的培养倾注心血和精力。

由于他的突出工作表现，他被推举为中国中医药学会理事、常务理事，全国中医药高等教育学会理事、常务理事，全国中医内科学会委员，全国中医疑难病研究会顾问，全国中医抗衰老研究会顾问，中国南阳仲景学说研究会顾问，新疆维吾尔自治区政协常委、教医卫体专门委员会副主任委员，新疆科协常委和自治区人民政府专家顾问等职。

张氏的丰富医疗经验和独到医学理论见解在国内外学术会议和期刊杂志上发表，并多次率团出国讲学会诊，开展对外学术交流，深得好评。

其主要代表作有《论仲景学论的历史经验》、《中医处方的风格和美学问题》、《内科疑难病辨证施治》、《脉诊指法》、《诊效百方》和《中国传统医学的发展和新疆的优势》等数十篇论文著述，以及丰富多彩、别具一格的医案医活。

学术精华

一、治学经验述要凡能在医涯中卓尔成家者，半由机遇，半在人为，然任凭机遇成就者少，而人为奋斗成就者多，张氏成功之道属于后者。

张氏学中医之先，虽已具有一定现代医学基础，但他始终恪守“洋为中用”、“继承发展”的主导思想，溯本求源，坚持用中医药理论和中医辨证思维方法指导临床实践；他灵活运用现代医学知识以弘扬中医，提高对中医理论的认识和理解，使中医诊疗水平不断深化；他无门户之见，“受若持虚”，“兼收并蓄”，接受不同流派的学术传授。

不仅如此，他还借助哲学、书法、绘画、兵法、音乐、厨艺等中华传统文化而探求中医诊疗之道；他长期工作、生活在多民族聚居的新疆，致力于中医同各兄弟民族医药之间的学术交流而提高自己的诊疗水平。

张氏正是在筚路蓝缕之中，奋发向前，努力开拓，成为具有独到学术见解和丰富实践经验的一代医家新人。

阐发其治学思想和经验，对于青年中医同道掌握学习方法，脱颖成才是十分有益的。

（一）灵性与风骨———中医经典研习要旨医理源于实践，详于《内经》、《难经》，至仲景《伤寒论》，天苞地符，为众法之宗，群方之祖。

所以，医家推从所学，无不遵奉《内》、《难》而祖述仲景。

张氏论其学术所宗，亦未尝外此。

然而，他对古经医圣之推崇和尚习，又别有风格。

他认为，学习《内》、《难》，宜学其神髓；学习仲景，当学其风骨。

学神髓者，取其精义；学风骨者，取其理法。

虽学仲景而得其理致者，已可卓然鸣世，若更得《内》、《难》意旨神韵，方能成就巨擘。

唐之孙思邈，金元四家，明之张景岳，清之第五卷６２２叶天士，均系兼于两得而蔚成大家者。

张氏于《内经》六气，病机，治则，运气理论，均予深入钻研。

故在临证之中，遇有疑难病证，遍检古方今法而难以图骥者，常能于《内》、《难》经旨古籍中悟出道理，别出心裁，出奇制胜。

如遇一病人，从外踝上至股阳拘急抽动，头时痛，西医查无所获，多方求医无以能名。

张氏接诊时谓：

“经言‘阳跷为病，阴缓而阳急’。

此病当属卫气不得入于阴分而留于阳分，留于阳，则阳气满，阳跷脉盛，故有是症。

”用鹿角霜、当归、白芍、苁蓉、炙草、潼白蒺藜、牛膝而愈。

又治建筑工人李某，每于理发修面，刀剪上及左侧发角即时昏眩厥仆，昏不识人，须救治复苏。

张氏诊时即引《素问·缪刺论》，断病名为尸厥，用左角发酒（初取李某本人左角之发，瓦上煅存性研细末，冲服以上好白酒一杯饮之，一次觉舒，扶触左鬓角，虽眩神清，复取青壮男子左角发，制服同前），三次后竟未再发。

似此类奇证，临证少见，若非熟悉经旨，悟出灵性，只能临证因循束手而已。

张氏对仲景学说的研究，提出了一个重要观点：

“仲景学说有三个来源，两个组成部分和一个核心理论问题。

”这三个来源是：

①全面地总结并继承了东汉以前的古典中医药理论，从《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》和《阴阳大论》获取理论要素；②广泛地汲取汉和汉以前一些名家的有效方药和各具特长的医疗成果，并把这些成果和经验上升为理论；③系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。

两个组成部分即以六经论伤寒和以脏腑论杂病。

二者在方法上可互相借鉴，在内容上可互为补充。

仲景学说的核心问题，便是《伤寒杂病论》所确立的辨证论治理论，以及在辨证理论指导下所制定的理法方药相统一的原则。

张氏提纲挈领地把握了仲景学说的中心主题，不但有益于治《伤寒论》之学，也有益于学习其他医学理论。

凡治中医之学，大致均要从三个来源上下功夫，既要勤求古训又要博采众方，更要善于临床实践。

张氏从仲景学说及其历史经验中悟出治医必由之道，便身体力行之，以《内经》、《难经》、《伤寒论》为主攻，兼学众家，并学当代名医，始终勤于临床，以临证经验与古训相参，寻求异同，独辟蹊径，不断创新医理，弘扬医术。

（二）博采与精专———学习流派尚习方法张氏于《内经》、《伤寒论》精研详求而外，对众多医家均有采摘，尤其推崇叶天士，临证尚用叶氏之法者殊多。

张氏认为，为医之道，可深可浅，浅则不读医经，不知有仲景，只执数帧汤头，便可为医；深则读经终老，临证白发，亦觉学未深而难医病，医众医所难医之病，即所谓国手也。

然欲成大医，致深道，既要博采众长，又须由博返约，专于一家，然后可以释难辨疑，游刃有余。

无博则无以养大，无约无以致深；博而不约，学必浮泛，专而不博，终为匠器，不能成家。

所以，张氏在采撷众家之精华的基础上，转而潜心研究叶氏之学，直达堂室，探出珍宝，弘扬光大。

他认为，医家之专于何派，固与时代环境、师承家传、私淑自学有关，更因个人才（才能知识）、气（气质胆略）、学（学术修养）、习（实践习染）风格不同而异，张氏本人临证以气逸性灵见长，故尤好叶氏之学。

张氏之学叶氏，亦取法于叶氏之学仲景。

叶天士是继承仲景治学方法的典范，他精研《内经》经义，对阴阳五行、脏象经路、运气摄生等无所不通。

行医五十年，学更十七师，广闻博览，是得“博采众方”之极致者。

融会河间主火，倡用辛凉；教悟又可“邪从口鼻而入”，提出“温邪上受，首先犯肺”；贯通东垣升益气之理，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾宜升则健，胃宜降则和”；据奇经八脉之理，提出“通补任督”之法。

更于各家方书中冷僻方药内提出临证实用之法。

天士于诸家学术，广为收罗，但总以仲景方药为大宗，其运用仲景方药的医案甚多，在第五卷６２３《临证指南医案》中，选用《伤寒论》方４２首，《金匮》方２７张，并且善于一方多用，异病同治，如苓桂术甘汤之治中虚腹泻、阳微停饮、胸痹胃痛、晨泄浮肿、督亏头痛等便是。

叶氏之用仲景方，决不泥滞，而是取其中神韵，变化丛出而宗旨不乱。

张氏之学天士，亦有异曲同工之妙。

其临证处方，多从仲景方化出，而化用之法，则常依叶氏。

如天士变真武汤，以草果、陈皮易白术、甘草、乌梅替芍药，张氏亦有此案。

天士曾有仿李时珍治外甥柳乔败精阻窍用虎杖散一案，张氏治败精阻窍之茎痛腹结亦以此方取效。

他如治低热、滞下、咳喘、痹证等，均有与叶氏案神似者，足见其学有所宗，根基深固。

（三）融会与创新———学术思想体系形成伤寒以仲景为鼻祖，温病以天士为大宗，医者或视为对峙两派，水火不相涉。

张氏何以能既遵仲景，又尚天士而不疑，且于两家理法悟出源流而并学不悖呢？

张氏并不自矜其高，而是归功于其问难业师程门雪先生的指教。

程氏曾说：

“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲景法，用之尤熟。

”“近人以叶派与长沙相拒，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真正奇怪之极。

其实即温病发明之说，貌似出长沙以外……不知叶氏对长沙之学，极有根底也。

”谨受此教，便成为张氏致力于两家之学的篙矢。

可见，为学不可无师，师职于传道、受业、解惑，不但要传授所学，更要指明之所以学与所以为学，即治学目的与方法。

张氏尤其感铭其受业师长。

尝谓：

张伯臾为启蒙之师，程门雪为问难之师，刘鹤一为流派之师，幸有三师亲自指教，乃能驰骋医涯而不迷途。

三师均近代江南名家，堪称国手，而各有所长。

伯臾精于临证医道，宜其启蒙解惑；程氏天赋灵机神韵，宜其答疑析难；鹤一长于伤寒至理，故依为流派之师。

综观张氏从业之路，治学之道，上研《内》、《难》，取意神韵；中遵仲景，宗其理致；下尚叶氏，得其方法。

师法古今，博采广取，摒除门户之见；以临证为依归，以实践为准绳，积数十年功夫，学验渐丰。

既承伤寒经方浑厚凝重之旨，又得温病时师轻灵纤巧之秘，更发西陲风土人情之意，已混然自成一家，成为新一代坚持继承发展、推陈出新的疑难病专家。

二、弘扬《伤寒论》辨证论治原理张氏临床技能的提高首先植根于他对《伤寒论》辨证论治原理的研究和运用。

《伤寒论》是我国第一部理法方药完善、理论结合实践的经典医著。

历代医家倾心研究者数十数百，而习学运用者数千数万。

研究者各有心得，运用者各取所需，虽然仁智万殊，而俱有所获，对临床辨治疾病起着决定性指导作用。

张氏十分重视对《伤寒论》的学习、研究，他从四个方面认识和阐发《伤寒论》的精神，并以之指导临证实践。

其一，从六经主证把握辨证论治的纲领。

辨证论治贯穿于中医理法方药的全部过程。

《伤寒论》将复杂的外感热病归纳为六大证类，分别体现了热病发生、发展乃整体观念的完整体现，是中医辨证论治的大纲和典范。

以六经主证为纲的六经辨证论治的基本纲领，张氏认为，辨证方法虽然有六经、三焦、卫气营血、八纲、脏腑、病因等诸多名目，但六经分证的纲领性地位是其他辨证所无由取代的。

例如，太阳病之脉浮，头项强痛而恶寒，其实是多种疾病的初期形证，最确切不过。

其他辨证方法无不以此为本，既是表证之纲，亦系上焦病之主要表现，可说是卫分证，亦可说是邪犯膀胱经腧的经络证，更可说是肺卫郁滞的脏腑证。

又如，阳明病的“胃家实”，只三字便抓住了重点，确切地刻画了中焦病、胃肠第五卷６２４病、里实证、气实证的关键病要，体现了“六腑以通为用”的道理，可谓“知其要者，一言而终”。

可见，充分认识六经纲领的实质，便能掌握辨证论治的关键，对于任何一种辨证方法，都能执其牛耳，运用自如。

这也正是“以伤寒方治杂病”的原因所在。

其二，从方剂组成突出辨证论治的重点。

六经各有主证，亦各有主治方剂。

《伤寒论》方的组成特点是结构严谨，选药精炼，配伍有度，煎服得法。

六经证候皆有主治方剂。

方剂组成与脉证紧相联属。

每方之配伍，或君或臣或佐，均与脉证切对，体现了脉证主次，病机因果，治法之从舍进退，药虽简约，而组织有致，远非杂方之红紫间色可比。

其太阳病麻黄汤、桂枝汤之虚实之辨，阳明病三承气汤之轻重攸分，少阳病小柴胡汤之正邪兼及，太阴病理中汤之寓温于补，少阴病四逆汤之温阳救逆，厥阴病乌梅丸、四逆散之寒热燮和，不惟得治法制方之极则，尤能突出六经各证类之证治重点，诸多变证治法用方皆可由此化出。

其三，从药物剂量强调辨证论治的原则性。

《伤寒论》一书为后世揭示了极具原则性的辨证论治规范，它包括病证主次原则，证治轻重缓急原则等。

而这些原则多是通过方药剂量体现的。

相同的药物，可有剂量变化而组成由治太阳中风表虚的方剂，如从桂枝汤到桂枝加芍药汤，只改变芍药用量，便由治太阳中风表虚证变为治太阳误下伤里的里气急之证，其病证主次变化仅以药量变化以应之如此。

又如，桂枝与麻黄汤合方一为桂枝麻黄各半汤，一为桂枝二麻黄一汤，前者因解肌发汗两兼而均小其制后者因解肌先于发汗而相应变其用量，其于证候轻重调治之相宜也如此。

其四，从加减化裁突出辨证论治的灵活性。

《伤寒论》辨证用药有一定的规矩准绳，却又饶有变化。

其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，反映了辨证用药建立在原则性基础之上的高度灵活性，为后世加减用药树立了典范。

病无常形，医无常方，药无常品，临床必须权衡变化，坚持原则，灵活运用。

张氏终以《伤寒论》辨证论治思想指导临床实践，法于有法，化于无法，取得了丰富的临床经验。

三、诊法之详略逆从中医诊法，四诊为纲，医者无不详求，然尽获四诊真谛者实难。

张氏从医数十年，十分重视诊法研用，反复体验四诊技艺，认为“详略逆从”是掌握诊法的要旨。

凡初学四诊，不厌其详；临证既久，当究其略。

大致诊法精妙，在于由详履略，知详略取舍，由博返约，去伪存真，抓住重点，便得诊法之昧。

逆从亦然。

所谓逆从，是指诊取脉症的异同而言。

同者为从，异者为逆；逆者证必乖异，当详究细察，从者病自和顺，即可约略诊处之。

医者必须有目的地学用四诊详略逆从法度，以提高诊法水平。

（一）望诊重神色望诊向为医家所重，张氏对望诊有独到见解和宝贵经验。

对一般望诊如舌质舌苔、面色分部，均遵传统方法，自不待言，尤其注意神色之诊。

他认为，望神察色，中医十分讲究，何以时下或云高深莫测而不能为之，或云无补临证而不欲为之，置神色之诊为可有可无之地呢？

这主要在于当前不少中医所经治者多为慢性疾病，危重症少，且往往已经西医诊断，中西对照，套方应付，不再深究；或因中西两法诊疗，重西轻中，将中医审察病症，选方用药，作为陪衬而已，致使医家钝于思维，懒于思维，诊法仅为辨病分型的参考。

其实，只要临床中稍加注意，望神察色辨泽，知身形体态，过与不及，善恶顺逆于临证的意义，则望诊仍不失为四诊最紧要之处。

尤其对第五卷６２５一些隐伏未显之证，常能于神色中察见端倪，而采取积极诊治措施。

例如，张氏曾接诊李某某，男，５８岁，干部。

身形素盛今瘦，全身乏力，多方诊查，轻度贫血，行骨髓检查无获而作罢，惟用施尔康治疗而已。

望其面色晦滞，苍黄无泽，脉见数大，当即认为色无胃气，脉无胃气，必隐有重病，令其作肺胃进一步检查，结果确诊为肺癌。

当然，张氏望神色的经验，非一朝一夕可获者，他长期在临床中，对甲肤之诊，面王之诊，耳轮之诊，均有独特心得。

见有危重病人，便观察其神色异常之处，久而悟出规律，反复印证，始有此验。

故张氏认为，久练苦功，方结甘果，技巧者，拙朴所生也。

徒求巧者，必不可得；欲求巧者，当先甘于拙，否则无巧可言。

（二）问诊重取舍若医者过神其脉，缄口于问，虽可迎合病家，然为明医所不取。

张氏谓“病为本，工为标”，病人主诉常是诊病眼目，何可忽之！

但他对问诊的详略，听取病人主诉的取舍，却有卓识，不受习俗方法所囿。

他说：

十问六法，是针对初学而设，备忘之计也。

既熟之后，便可四诊俱行，交互参差。

问病诀窍，可用《内经》“有者求之，无者求之”概括。

问其当有者，知其不当有而有者；问其当无者，听其不当无而无者。

当有而无，当无而有，则再详问之；当有已有，当无而无，则略而辍问。

当然，何谓当有，何谓当无，又应参合他诊，依病机联系而判断。

对于问出之症，已与脉色相符者，病人仍诉出许多症状，可舍弃不取，不必令其影响辨证思路。

如病人张某，明是风寒外束，当无汗出。

问其有汗否？

答以有汗。

继问何时有汗？

答以日间无汗身拘，入夜双股汗出。

望其身形尚盛，气色如常，脉见浮紧，遂不问饮食二便，直断为风寒束表，素有阴伤。

又有白某某，女，４１岁，以口苦咽干见诊。

前医曾用小柴胡无效。

张氏乃问便干否？

纳食多否？

答以纳食无碍，大便干结，遂与小承气汤加味而获效。

张氏认为：

用小柴胡汤“但见一证便是”之说是运用小柴胡汤之必要条件，尚不充分，应当补以“无他证者”方可。

故本案舍柴胡证不问，而改问与之相关的阳明证症状。

（三）脉诊重指法古之言脉者殊多，或精或粗，或博或约，各臻其妙，但学者总有“心中了了，指下难明”之慨。

张氏始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩。

认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项内容。

四诊对初学者而言，切诊最难，切诊中脉诊最难，而脉诊中指法运用最难掌握。

他在实践中总结出“脉诊指法”的专题论文，并指出初学脉诊有“四误”，即定位不准，指目不清，移指太乱，指力不匀。

归纳指法运用的“四要十六字诀”：

即布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀。

他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循，单总推持，操纵俯仰，侧挽辗转等指法操作要领，均有真切体验并详尽论述，且运用于医疗和教学实践，使之发扬光大。

至于脉理，则注意判别病之逆从。

对男女之脉，经产之脉，与证逆反之脉，与时悖见之脉，人迎、趺阳、太溪之脉，常成为诊断的重要参考，有时甚至成为诊断的关键。

如见男现女脉，尺部滑大，当虑下焦湿热，女脉尺滑未必有热。

又，见数脉而无身热，当责郁火或气阴大虚。

如治一更年期妇女，抑郁躁烦殊甚，医曾以二仙汤、逍遥散投之罔效，刻诊见其脉数躁疾无力，定为气阴之虚，舍证从脉，以生脉饮方用西洋参而获效。

又，咳嗽病证，有虚有实，但无论虚实，其脉多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脉反不见浮泛者，当审慎察之，张氏遇此以逆脉论，多责之宗气之郁滞，除寻常依证论治外，多加入开宗达气之品，如薤白、桔梗、香附等。

久病危难重证，常以趺阳之脉测胃气，太溪之脉测肾第五卷６２６气，以辨病之逆顺进退，亦时有弋获。

四、病与证之相寓相参张氏秉承经旨，精究辨证论治神髓，在对待证与病的本质及其相互关系等问题上颇多真识灼见。

他认为，古人何尝凿分病证，其实病中有证，证中寓病，“同病异治，异病同治”便是医家辨证论治的精神体现。

大概古人先以诊断辨证为宗，以病为诊治单元，及至遇同病而不能划一对待时，就转而审察病之主症以外的各种表现，也便是现今意义上的证了。

所以，张氏对病证关系，既重视辨证，又不忽于辨病，病证相参，灵活掌握，在实践中丰富了辨证论治理论。

（一）论特征病证张氏特别提出了病证相寓，不可凿分的道理：

一病可有数证，但必有特征之证，而一证或系数病，但必有突出之病。

如白喉之热毒结喉证，雀目病之肝血不足证便是。

有病名中即寓有特征之证者，如热淋病，即寓有热邪阻滞膀胱气化之证。

诸如此类，病即是证，证亦即病。

辨证的根本目的是要让治疗有更强的针对性，既得病证之关键，则治病治证便无须强分了。

由是以观辨证论治，不论从理论上还是从实践上都包含了辨病论治的成分。

当前，不少医者讨论辨证时，对病证的特征性未加强调，往往只注意某病可辨为某几个证，而未注意其中某证是某病的特殊证。

因此，学习者临床见某病即在某几证中选择相似之处而加判。

但临床病人之表现往往依据不足，难敷辨证诊断之用，故而造成辨识证候的困难。

确立每病的特征证，其意义就在当遇到疑似难辨病证时，首先应想到特征证。

如眩晕一病，虽有肝阳上扰，气血亏虚，肾精不足，痰浊中阻等证类，但肝阳上扰尤为特征之证，在辨识中应当首选。

张氏认为，前辈中医与新一代中医相比，其以病分型手段似不及后者