药历教学规培3.docx

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药历教学规培3

教学药历格式

建立人：

王政

姓名

周强鹰

性别

男

出生日期

年月日

住院号

454713

住院时间2016年10月5日

出院时间2016年10月17日

籍贯北京

民族汉

工作单位

家庭电话

手机号

联系地址朝阳区农光东里16号楼1307邮编

身高（cm）

体重（kg）

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

否认吸烟、饮酒嗜好。

主诉和现病史：

主诉：

间断胸痛11年余，再发胸痛3小时。

现病史：

患者约11年前无明显诱因出现心前区绞痛，持续不缓解，就诊“垂杨柳医院”，诊断“急性心肌梗死”，予以药物保守治疗（具体不详），出院后患者未再继续冠心病二级预防治疗，10余年来患者间断胸痛等不适，自诉持续数分钟，服用速效救心丸可缓解，近6天患者胸痛症状发作频繁，持续时间延长，含服速效救心丸20分钟左右缓解，3小时前患者无明显诱因再次出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，持续不缓解，伴有大汗、后背反射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、乏力，伴恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无头痛、意识障碍，就诊我院急诊，心电图II、III、aVFST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4导联ST段压低0.1-0.3mV，患者胸痛持续无缓解，考虑“急性下壁心肌梗死”，现为进一步诊治收住入院。

患者自发病以来，神志清、精神差，饮食可，睡眠可，大便、小便如常，近期体重无明显变化。

体格检查

T35.9℃　　　R18次/分　　　P90次/分　　　BP144/74mmHg

发育正常，营养良好。

神清，精神差，查体配合，身高170cm，体重80kg，BMI27.68kg/m2。

全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直间接对光反射存在，辐辏反射与调节反射灵敏。

未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。

双侧胸廓对称，呼吸运动节律规整，两侧胸廓扩张度对称，双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如下表，心率90次/分，律齐，可闻及期前收缩，心音弱，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，额外心音，无心包摩擦音。

腹软，平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，腹部叩诊呈鼓音，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及腹部血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩痛。

双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。

辅助检查

心电图（2016-10-5，我院急诊）：

窦性心律，II、III、aVFST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4导联ST段压低0.1-0.3mV。

生化（2016-10-5，我院急诊）：

Glu6.76mmol/l，Cr103.0umol/l，BUN5.6mmol/l，ALB41.4g/l，ALT11U/l，AST21U/l，CK57U/l，CK-MB0.8ng/ml，cTnI0.074ng/ml，cTnT<0.05ng/ml。

既往病史：

血脂代谢异常数年，未特殊诊治；双侧白内障，左侧已行晶体置换；否认高血压、糖尿病，否认脑血管、慢性肾病等病史。

偶有反酸、烧心病史。

否认外伤及输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

既往用药史：

10余年来患者间断胸痛等不适，自诉持续数分钟，服用速效救心丸

家族史：

生于并久居于北京，29岁结婚，育有1女，爱人高血压，孩子体健。

母亲逝于冠心病，父亲不详，1姐患有高血压，否认家族类似病史及遗传病病史。

伴发疾病与用药情况：

血脂代谢异常数年，未特殊诊治

过敏史：

无

药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

陈旧心肌梗死

心功能I级（Killip分级）

双侧白内障

左眼晶体置换术后

血脂代谢异常

反流性食管炎

出院诊断：

陈旧心肌梗死LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA）RCA、LAD-PCI术

心功能I级（Killip分级）

心律失常

心室颤动电除颤术后

电解质紊乱低钾血症

双侧白内障左眼晶体置换术后

血脂代谢异常

反流性食管炎

初始治疗方案分析：

2016-10-5（入院第一天）

主诉：

患者持续心前区压榨性胸痛不缓解。

查体：

P80次/分，BP106/61mmHg。

神清，状可，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，未闻及颈部血管杂音。

甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心率80次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，额外心音及心音分裂。

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，肠鸣音3次/分。

双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。

eGFR69.2ml/min/1.73m2，TIMI：

2分，CRUSADE：

31分。

心内二线周力医师查看病人，病史、查体无特殊补充。

治疗方面：

完善血、尿、便常规、肝肾功能、电解质，胸片等常规检查，了解患者一般状况，完善超声心动等检查，明确心脏结构及功能，监测心肌酶、心电图动态变化。

予拜阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克及雅施达降压控制心室率，降低心肌耗氧及抑制心肌重构等；另予以潘妥洛克抑酸治疗；患者胸痛持续不缓解，ST段持续抬高，具有急诊PCI适应症。

注意患者病情变化。

治疗药物：

注射用泮托拉唑40mg/支△40mgiv.gttbid

阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100mgpoqd

硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75mgpoqd

培哚普利片4MG*30片/盒4mgpoqd

酒石酸美托洛尔片25MG*20片6.25mgpobid

阿托伐他汀钙片20mg*7片/盒20mgpoqn

依诺肝素钠注射液60MG0.6ML60mgihQ12h

用药分析：

（1）泮托拉唑为第三代质子泵抑制剂，可选择性的作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H+，K+ATP酶的活性，使壁细胞内的H+不能转运到胃中，从而抑制胃酸的分泌。

而抑制胃酸分泌是目前治疗胃食管反流病的主要措施。

且PPI抑酸能力最强，是胃食管反流病治疗中最常用的药物。

（2）阿司匹林：

为非甾体类抗炎药，可使血小板的的环氧合酶乙酰化，减少血栓素A2，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

①可用于心肌梗死，冠心病，心绞痛的治疗。

②用于动脉粥样硬化，心肌梗死，高血压的预防血管栓塞。

③用于心肌梗死，心绞痛，冠心病等心脑血管疾病再发预防。

④预防多种心血管疾病导致的血栓形成。

（3）硫酸氢氯吡格雷：

本药为血小板聚集抑制药，能选择性的抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。

不影响磷酸二酯酶的活性。

可用于治疗因血小板高聚集引起的心，脑及其他动脉的循环障碍疾病。

（4）培哚普利：

本药为血管及张素转换酶抑制药。

口服后，在体内水解为活性代谢产物培哚普利拉，可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽降解，降低交感神经活性，扩张血管，同时也能抑制醛固酮分泌，减少血容量，从而降低血压。

本药还可以减轻心脏前，后负荷，降低左室充盈压及全身外周阻力，中等程度降低心率，增加心排出量，提高患者的运动耐量。

还能减轻左室肥厚，改善血流动力学，逆转心血管重塑。

（5）酒石酸美托洛尔：

本药通过阻滞β受体，使心肌收缩力下降，收缩速度及传导速度减慢，从而降低心肌耗氧，增加患者的运动耐量。

与培哚普利合用降低心室率。

急性心肌梗死发生心房颤动主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减小梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。

在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。

一般用法：

可先静脉注射美托洛尔一次2.5～5mg（2分钟内），毎5分钟一次，共3次总剂量为10～15mg。

（6）阿托伐他汀：

立普妥是HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抵制剂。

HMG-CoA的作用是将羟甲基戊二酸单酰辅酶A转化成甲羟戊酸，即包括胆固醇在内的固醇前体。

本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高，也可降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。

（7）低分子肝素：

目前研究表明，与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏时间发生方面有更优或相等的疗效，低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根据体重调节剂量，皮下应用，不需要实验室监测，故低分子肝素较普通肝素有疗效更稳定，使用更方便的优点。

初始药物治疗方案监护计划：

（1）注射用泮托拉唑钠的常见不良反应为：

头痛、腹泻、恶心、腹痛、腹胀、呕吐、头晕、关节痛。

（2）应监测凝血指标，关注阿司匹林和氯吡格雷带来的胃肠道不良反应。

因为这二者与苯磺酸氨氯地平合用会增加消化道出血的风险。

（3）培哚普利建议每天清晨餐前服用一次,用药前应检测血压，血电解质（学那，血钾，二氧化碳结合力），血尿素氮和血肌酐，并定期复查。

最常见的不良反应为头痛和咳嗽。

（4）酒石酸美托洛尔用药期间应定期检查血常规，血压，心功能，肝功能，肾功能。

本药应避免突然停药，应逐渐减量，整个撤药过程至少需要2周。

（5）应用阿托伐他汀应注重观察血清转氨酶水平，用药期间出现任何提示疾病的症状或体征时应检查血清肌酸磷酸激酶。

（6）由于存在发生肝素诱发血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。

其它主要治疗药物：

10月5日，患者经介入治疗手术后予以患者欣维宁联合抗血小板治疗。

患者术后恶心不适，予以维生素B6对症治疗。

药物治疗日志

2016-10-5（入院第一天）

主诉：

患者持续心前区压榨性胸痛不缓解。

患者今日行急诊冠脉造影检查，患者由急诊推入导管室突发室颤，意识丧失，呼之不应，立即予以心脏按压，除颤监护室颤，予以200J双向波电除颤2次成功复律，介入过程顺利，安返病房，术后胸痛明显缓解，右侧桡动脉穿刺处压力止血器加压固定，局部未见红肿、渗出。

查体：

BP：

144/74mmHg。

神清，精神尚可。

双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率90次/分，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分。

四肢末梢暖，双下肢无水肿。

患者冠脉造影结果示：

LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，择期干预LAD。

术后予以患者欣维宁联合抗血小板治疗，患者牙龈出血，调整欣维宁10ml/h，继续予拜阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板聚集，立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克及雅施达降压控制心室率，降低心肌耗氧及抑制心肌重构等，24小时停用欣维宁后加用低分子肝素抗凝；另予以潘妥洛克抑酸治疗。

患者术后恶心不适，予以维生素B6对症治疗。

监测血压、心率、心电图及心肌酶学动态变化

患者今日血钾回报危机值：

2.42mmol/l，予患者口服钾水及静脉补钾治疗，已完善心电图检查，注意复查血钾情况。

患者持续牙龈出血，暂时停用欣维宁，观察变化，好转后继续应用。

18:

00复查血钾3.99mmol/l，继续补钾治疗，注意电解质情况。

心电图示下壁导联ST段较前回落。

血气检查示呼碱合并代酸，但患者面罩吸氧不耐受，予鼻导管吸氧，脉氧饱和度96-98%，注意复查血气。

患者牙龈出血较前好转，续用欣维宁抗栓治疗，注意监测出血情况。

药物治疗：

同上。

盐酸替罗非班氯化钠注射液100ml100mliv.gtt

盐酸胺碘酮注射液150MG3ML150mgiv

维生素B6注射液50MG1ML2支iv

氯化钾注射液15%10ML7mliv.gtt

用药分析：

（1）盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。

（2）胺碘酮用于该患者严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

（3）正常人血钾为3.5-5.5mmol/l，而患者钾离子为2.42mmol/l，立即对患者补钾治疗

（4）在抗凝治疗过程中，患者牙龈出血，遂调整欣维宁为10ml/h，计划24小时停用欣维宁后加用低分子肝素抗凝，但患者持续牙龈出血，暂时停用欣维宁，观察变化，好转后继续应用。

18:

00患者牙龈出血较前好转，续用欣维宁抗栓治疗，注意监测出血情况。

药物监护：

（1）替罗非班与肝素和阿司匹林联合治疗师，最常见的不良事件是出血，应监测病人有无潜在出血。

至少每天监测血小板计数，血红蛋白和血球压积。

如已证实有血小板减少，则须停用本品和肝素，并进行适当监测和治疗。

此外，在治疗前应测定活化部分凝血酶原时间（APTT），并且应当反复测定APTT仔细监测肝素的抗凝效应并据此调整剂量。

（2）应用胺碘酮必须预防低血钾的发生，应监测低血压，重度呼吸衰竭，失代偿性或重度心力衰竭的发生。

患者同时用他汀类药物，通过CYP3A4代谢的阿托伐他汀与胺碘酮合用时肌肉毒性风险增加。

2016-10-6（入院第二天）

主诉：

患者夜间未诉胸痛憋气等不适。

查体：

BP：

104/60mmHg。

神清，精神尚可。

双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率72次/分，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分。

四肢末梢暖，双下肢无水肿。

患者血色素较昨日明显下降，考虑与昨日牙龈出血相关，不除外其余部位出血，注意尿常规、便常规情况。

患者血钾仍偏低，继续予口服钾水补钾治疗，注意电解质情况。

继续当前冠心病二级预防用药，注意心率、血压、电解质、血气情况。

高红丽主治医师查看患者，重点查体，分析如下：

诊断方面：

患者老年男性，慢性病程，急性起病。

具有性别、年龄，血脂及遗传因素等冠心病危险因素。

此次主因“间断胸痛11年余，再发胸痛3小时”入院，心肌酶升高，心电图II、III、aVFST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4导联ST段压低0.1-0.3mV，考虑诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死”，诊断明确。

治疗方面：

低盐低脂饮食，绝对卧床休息；

已行急诊冠脉造影，示LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，择期干预LAD；

继续予拜阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板聚集，立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克及雅施达降压控制心室率，降低心肌耗氧及抑制心肌重构等冠心病二级预防治疗；

监测血压、心率及出入量情况，不适及时处理。

治疗药物：

同上。

用药监护：

同上。

2016-10-7（入院第三天）

主诉：

患者夜间未诉胸闷、胸痛等不适。

查体：

BP：

114/69mmHg。

神清，精神尚可。

双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率82次/分，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分。

四肢末梢暖，双下肢无水肿。

患者血象降至正常，以中性粒细胞为主，无发热，血色素较前无明显变化，继续监测。

继续冠心病二级预防治疗，监测血压、心率及出入量情况。

姚道阔副主任医师查房：

重点查体，病史、查体无补充，查房后分析：

患者老年男性，慢性病程，急性起病。

既往血脂代谢异常病史并有冠心病家族史。

既往间断胸痛11年余，此次再发胸痛3小时入院，心肌酶学及肌钙蛋白升高，心电图下壁导联ST段抬高，考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死”诊断。

患者已行急诊冠脉造影，示左主干+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，择期干预LAD，术中及术后予欣维宁强化抗栓治疗，术后予拜阿司匹灵肠溶片、波立维抗血小板聚集，立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克控制心室率、降低心肌耗氧，雅施达抑制心室重构等冠心病二级预防治疗。

患者既往反酸烧心症状，术后予潘妥洛克抑酸保护胃粘膜治疗。

监测血压、心率变化，不适及时对症治疗。

治疗药物：

同上。

用药监护：

同上。

2016-10-8（入院第四天）

主诉:

患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适。

查体：

BP：

112/64mmHg。

神清，精神尚可。

双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，双肺未

闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率72次/分，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分。

四肢末梢暖，双下肢无水肿。

患者今晨体温、血象不高。

血钾3.98mmol/L，监测血钾变化。

继续目前冠心病二级预防治疗。

监测心肌标志物及心电图变化，监测血常规、肝肾功能、电解质情况。

密切观察病情变化。

治疗药物:

同上。

用药监护：

同上。

2016-10-9（入院第五天）

主诉：

患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适。

查体：

BP104/57mmHg。

神清，精神尚可。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率68次/分，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，无压痛，肝、脾未及，肠鸣音4次/分。

四肢末梢暖，双下肢无水肿。

患者液体出入量基本平衡。

患者血常规无明显异常。

肝肾功能无异常。

血钾3.79mmol/L，继续予补钾治疗，监测血钾。

继续目前冠心病二级预防治疗，监测心肌标志物及心电图变化。

密切观察病情变化，及时对症。

高红丽主治医师查房记录：

查体无补充，患者目前“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死”，诊断明确。

已行急诊冠脉造影，示LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，目前患者病情较平稳，可转入普通病房继续治疗。

择期干预LAD，继续冠心病二级预防治疗。

药物治疗：

同上。

用药监护：

同上。

2016-10-10（入院第六天）

主诉：

患者晨间洗漱、饭后出现心前区憋闷感，休息后症状逐渐消失，过程持续时间不超过30分钟。

查体：

BP120/70mmHg。

神清，精神可。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率70次/分，律齐，心音可，未闻及明显心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

继续目前治疗、警惕心肌梗死后并发症。

李卫萍副主任医师代主治医师查房记录，病史、查体无特殊补充，患者老年男性，慢性病程，急性起病。

具有性别、年龄，血脂及遗传等冠心病危险因素，既往陈旧性心肌梗死，10余年来患者间断胸痛等不适，近6天患者胸痛症状发作频繁，持续时间延长，含服速效救心丸20分钟左右缓解，3小时前患者无明显诱因再次出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，持续不缓解，伴有大汗、后背放射痛，心电图II、III、aVFST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4导联ST段压低0.1-0.3mV，考虑急性下壁心肌梗死。

入院后完善检查，2016-10-5行急诊冠脉造影检查，患者由急诊推入导管室突发室颤，意识丧失，呼之不应，心肺复苏成功，冠脉造影结果示：

LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，择期干预LAD。

继续目前阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板聚集，低分子肝素抗凝、立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克及雅施达降压控制心室率，降低心肌耗氧及抑制心肌重构等冠心病二级预防治。

药物治疗：

同上。

用药监护：

同上。

2016-10-16（入院第十三天）

主诉：

患者否认胸闷、胸痛等不适。

查体：

BP110/65mmHg。

神清，精神可。

双肺呼吸音粗。

心率60次/分，律齐，心音可，未闻及明显心脏杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹软，无压痛、反跳痛。

双下肢无水肿。

李卫萍副主任医师代主治医师查房记录：

患者周强鹰，男性，64岁，主因“间断胸痛11年余，再发胸痛3小时”于2016-10-5由急诊收入CCU，2016-10-09转入心内二区。

2016-10-5行急诊冠脉造影检查，冠脉造影结果示：

LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA），于RCA置入支架1枚，1周后干预LAD。

术后继续拜阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板聚集，立普妥调脂、稳定斑块，倍他乐克及雅施达降压控制心室率，降低心肌耗氧及抑制心肌重构等冠心病二级预防药物治疗。

现患者病情平稳，一般状况良好，准予出院。

停用爱倍、改用欣康口服。

出院带药：

阿司匹林肠溶片100mgpoqd，

硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd，

培哚普利片4mgpoqd，

酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid，

阿托伐他汀钙片20mgpoqn，

单硝酸异山梨酯片20mgpotid，

氯化钾缓释片1000mgpobid，

泮托拉唑肠溶片40mgpoqd，

硝酸甘油。

嘱患者注意休息，合理膳食，适量活动，避免诱发因素，保持心情舒畅。

出院2周内门诊复查，监测血压、血糖，定期复查血脂、电解质、肝肾功能等，不适随诊。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。

3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。

4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。

5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。

药物治疗总结

患者周强鹰，男性，64岁，主因“间断胸痛11年余，再发胸痛3小时”于2016-10-5由急诊收入CCU。

诊断为：

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性，下壁心肌梗死，陈旧心肌梗死，心功能I级（Killip分级），双侧白内障，左眼晶体置换术后，血脂代谢异常。

经治疗后，病情好转，予以出院。

一冠状动脉粥样硬化性心脏病

1降脂治疗，对于血脂异常者，应嘱患者平时注意饮食及加强体育锻炼，并给与阿托伐他汀予降脂治疗。

2抗血小板治疗，抗血小板粘附和聚集的药物，可以防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的病情发展，用于心肌梗死后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞。

患者应用了小剂量阿司匹林和氯吡格雷。

二急性心梗

1抗缺血治疗药物，患者应用了硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛的发作。

此外患者服用了倍他乐克，培哚普利，可降低心肌耗氧量，有效减轻心绞痛症状。

对改善近远期预后均有好处。

2抗血小板治疗，患者应用了小剂量阿司匹林，氯吡格雷。

3抗凝治疗，抗凝治疗常规应用于心肌梗死患者中。

患者应用了低分子肝素钙

三出院带药

阿司匹林肠溶片100mgpoqd，

硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd，

培哚普利片4mgpoqd，

酒石酸美托洛尔片12.5mg