对1 例重症肺炎患者的药学监护.docx

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对1例重症肺炎患者的药学监护

龙锐朱深银邱峰姚高琼

（重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆400016）

［摘要］目的：

探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。

方法：

对1例入住ICU的重症肺炎患者从初始及后续抗感染方案的制定，血液滤过时抗菌药物的调整、营养支持方案的制定，病人血糖的监测等方面，进行药物治疗监护，总结经验。

结果：

本次药学监护取得明显效果，解决了药物治疗中存在的问题。

结论：

建立完善用药监护要点，及时与医师沟通，充分发挥药学专业技能，有利干药学监护的开展。

”［关键词］:

重症肺炎；药学监护；临床药师

PharmaceuticalCareforPatientwithSeverePneumonia

LONGRui,ZHUShen-Yin,QIUFeng,YAOGao-qiong

（TheFirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,

China）

［Abstract］Objective:

TodiscusspharmaceuticalcaretoICUpatientbyclinicalpharmacists.Methods:

ThepharmaceuticalcarewasgiventotheICUpatientwithseverepneumonia,intheaspectsofselectingantibacterialdrugs,adjustingdrugdoseinhemofiltration,applyingnutritionsupportandmonitoringthebloodglucose.Theprocessandexperienceswererecorded.Results:

Thispharmaceuticalcareobtainedapparentoutcomes,andsolvetheproblemsofdruguses.Conclusion:

Forcarryingoutpharmaceuticalcare,theseareusefultosetupgoodpointofpharmaceuticalcare,communicatewithphysicianintimeanduseprofessionalpharmaceuticalknowledge.

［Keywords］severepneumonia;pharmaceuticalcare;clinicalpharmacist

随着临床药学的发展，要求药师在药物使用过程中面向患者提供全面的药学监护。

2011年卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》中要求：

医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。

同时，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作囚。

这是药师职能的一个根本性转变，意味着药师要承担起对患者治疗过程中的监护责任⑵。

在我国，临床药师的工作起步晚，针对具体患者，如何开展药学监护室是值得药师关注的问题。

ICU的患者病情严重、复杂且多变，常涉及多个脏器的疾病；药物使用种类多且复杂。

而某一专科的医师在面对此类患者时，也可能会显示出对自己专科以外的药物治疗的不熟悉。

此时，临床药师在整个治疗团队中就可能很好地凸显出自己的优势，获得医生、护士和患者的依赖。

现对一例重症肺炎入住呼吸科ICU患者的用药监护进行分析，供临床药师参考。

1病例资料

患者，男，49岁，入院前3天受凉后起病，以咳嗽咳痰、畏寒发热、呼吸困难为主要表现，在外院经进一步作CT、肾功等相关检查诊断为“重症肺炎、败血症、II型呼吸衰竭、中毒性心肌炎、呼吸性酸中毒、急性肾功能不全”经予以气管插管机械通气、“头抱米诺、头抱毗胎”抗感染、氨澳索化痰，地塞米松（具

［作者简介］龙锐，女,硕士，药师,从事临床药学工作，联系电话：

02389012401,E-mail：

kzj820@体剂量不详）等治疗后无好转，故转入我院治疗。

入院后查体：

T37.5C,P115次/分，R35次/分，Bp113/82mmHgo神智不全，烦躁不安，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿鸣音，未闻及干鸣音。

辅查：

血气分析：

（入院后急查，吸氧50%）PH7.33,PO273mmHg,PCO232mmHg,HCO318.5mmol/L,SO299%O胸部CT（入院前3天外院）：

右肺中叶见大片渗出影。

胸片（入院前1天外院）：

右肺中、下叶大片渗出影，与前3天的胸部CT比较，病灶明显增多。

诊断：

⑴重症肺炎⑵急性呼吸窘迫综合征⑶全身炎症反应综合征⑷多器官功能障碍综合征⑸n型糖尿病⑹感染性休克

2主要治疗经过和药学监护的实施

2.1主要治疗经过患者入院后给予呼吸机辅助通气、血液滤过、抗感染、处理合并症、营养支持等综合处理。

入院急查血常规：

白细胞总数13.69x1（）9/l,中性粒细胞百分比93.9%,血红蛋白103g/L,血小板30x1（）9/l；肝功：

白蛋白22g/l,AST125u/l；肾功：

尿素15.4mmol/l；降钙素原128.69ng/ml;肌红蛋白1070ng/ml;BNP6959pg/ml;空腹血糖16.04mmol/L；胃内容物隐血：

阳性2+。

初始抗菌药物经验性应用亚胺培南西司他丁联合替考拉宁，患者体温一直不稳定，波动在36-38C之间。

多次复查血常规血象较高，最高达18.27x1（）9/l。

6天后体温基本降至正常，同时依据痰培养结果改为替卡西林钠克拉维酸钾联合替考拉宁。

在监护室治疗11天后患者逐渐好转，复查血常规为14.28x1（）9/l,中性粒细胞百分比88.7%,白蛋白29g/l,AST基本正常，尿素7.3mmol/l,脱机试验成功，转至普通病房。

调整抗菌药物为莫西沙星联合依替米星。

入院后第14天复查降钙素原降至0.05ng/ml,血常规13.48'1（）9/口中性粒细胞百分比87.8%。

第17天患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热、胸痛、呼吸困难等不适，听诊双肺无干湿罗音，复查胸片双下肺炎症较入院时明显好转，患者因自身原因转回当地医院治疗。

痰培养结果：

（入院第1日标本）嗜麦芽寡养单胞菌

（第2日标本）嗜麦芽寡养单胞3+

（第3日标本）嗜麦芽寡养单胞2+

（第5日标本）铜绿假单胞2+

（第6日标本）白假丝酵母1+,铜绿假单胞4+

血培养结果：

（入院第1日标本）阴性

（第4日标本）铜绿假单胞2+

2.2药学监护点临床药师根据患者的病情、体重、年龄等具体情况，及时提出用药建议及实施药学监护计划：

①初始抗感染治疗方案的调整：

患者感染重，体温高，血象高，且体重达75kg,选择方案为亚胺培南西司他丁联合替考拉宁，临床药师建议替考拉宁400mg,每日一次大剂量使用，医生采纳。

②第1、2和3日痰培养结果均为嗜麦芽寡养单胞，但临床使用亚胺培南西司他丁过程中患者临床症状在好转，因此不建议根据痰培养结果更换抗菌药物。

③患者在抗感染的同时进行了积极的血液滤过治疗，临床药师建议不调整抗菌药物剂量，且密切监测患者肾功。

④对患者进行专业的营养风险评估，积极建议进行营养支持，协助医师拟定肠外营养方案，有效地改善了患者的预后。

⑤糖尿病患者肠外营养支持过程中，创新性地建议给予甘精胰岛素控制病人血糖，取得了很好的临床效果。

3分析与讨论

3.1药学监护点1:

初始抗感染药物的选择

患者为中年男性，起病急，病程短。

受凉后起病，以咳嗽咳痰、畏寒发热、呼吸困难3天为主要表现，院外给予了“头抱米诺、头抱吡肟”三天抗感染治疗。

头抱米诺为第三代头抱菌素类、头抱吡肟为第四代头抱类抗菌药物，该患者无基础疾病，没有感染铜绿假单胞的风险，因此认为初始选药是合理的。

但是，由于患者病情较重，应该强调联合用药，加用一种呼吸喳诺酮类或者大环内酯类，以覆盖非典型病原体等社区获得性重症肺炎的常见病原菌⑶。

患者院外治疗3天后无好转，遂转入我科治疗。

我科在头抱吡肟的基础上升阶梯治疗，初始选择了亚胺培南西司他丁。

考虑患者为重症肺炎，且为社区获得性，初始选择时病原菌不明确，而患者为一院外获得性感染，则加强抗阳性菌的药物，联合使用了替考拉宁。

由于患者体重较大，建议替考拉宁400mg大剂量使用，医生采纳。

3.2药学监护点2:

抗感染治疗方案的调整

亚胺培南西司他丁+替考拉宁使用6天后，患者体温基本降至正常，痰培养连续两次找到嗜麦芽寡单胞，根据痰培养结果停用亚胺培南西司他丁，改为替卡西林克拉维酸钾粉针3.2g+100ml生理盐水Q8H。

考虑患者为院外获得性感染，且为青壮年，无心肺基础疾病，阳性菌感染不能除外，因此未停用替考拉宁。

但是嗜麦芽寡单胞究竟是不是患者最初感染的细菌还值得思考。

嗜麦芽寡单胞为院内感染常见细菌，而患者感染的环境为院外，同时嗜麦芽寡单胞对亚胺培南天然耐药，而患者使用亚胺培南后临床症状在好转，因此痰培养结果不能解释患者的全部病情⑷。

患者在监护室治疗11天后逐渐好转，复查血常规为14.28x1（）9/l,中性粒细胞百分比88.7%,肝功白蛋白2922g/l,AST基本正常，尿素7.3mmol/l,脱机试验成功，转至普通病房。

此时痰培养和血培养反复找到铜绿假单胞，则根据痰培养结果将原有的抗菌药物替卡西林克拉维酸钾联合替考拉宁降为莫西沙星联合依替米星，使用至患者出院，出院带药莫西沙星。

从后续的治疗看，抗感染治疗成功。

3.3药学监护点3:

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）对抗感染药物的影响

该患者入院后立即给予了积极的血液滤过治疗，滤过时选用的抗感染药物为亚胺培南西司他汀+替考拉宁。

ICU医生对血液滤过的相关因素不是很了解，则询问是否需要调整抗菌药物的剂量。

影响抗感染药物疗效的因素有滤过的机械因素、药物的代谢途径、药物的蛋白结合率、药物的分子量、表观分布容积、抗感染药物所带电荷⑸。

替考拉宁血浆蛋白结合率高达90-95%,分子量大，血浆透析不能有效清除本品，但没有血液滤过的数据⑸。

该病人血肌酐8111mmol/L,在正常范围，可以不调整剂量，则继续400mg,每日一次。

同时患者一日亚胺培南量为1g，也在安全范围内，则不建议调整剂量。

病人使用过程中，连续监测血肌酐均为正常。

3.4药学监护点4:

营养支持方案的制定

该病例中，患者入院时即发现肠鸣音很弱，肠蠕动基本没有，可以估计病人胃肠道功能在短时间内不能恢复，并且患者感染重，机体消耗大，入院白蛋白只有22g/l,胃内容物隐血2+,营养风险评分为4分⑹，则应该马上积极地进行肠外营养支持。

病人入院后第一天医生医嘱禁食，临床药师建议马上进行胃肠外营养支持，但医生没采纳。

第二天在临床药师的再次建议下医生采纳。

从后续的治疗来看，病人禁食5天，后续几天也是流质饮食，慢慢恢复胃肠道功能，最后病人在多方努力下恢复很快。

因此，从该例病人中可以看出，早期积极的肠外营养的介入，对重症病人的恢复可能是有一定好处的。

3.5药学监护点5:

对患者血糖的监护

患者入院时空腹血糖16.04mmol/L,糖化血红蛋白6.9%,因此给予患者胰岛素治疗。

但是，患者在入院后第2日即开始肠外营养支持，肠外营养支持液中含有200g葡萄糖，肯定会对病人血糖造成很大的影响，同时过高的血糖也不利于病人感染的控制。

因此，临床药师在协助医师进行肠外营养液处方的拟定过程中，建议加入一定的胰岛素进行对抗。

但是，临床药师根据以外的经验及本科室三升袋配置中心的相关实验数据发现，三升袋对胰岛素具有很强的吸附作用，因此一