内蒙古自治区临床路径管理.docx
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内蒙古自治区临床路径管理
内蒙古自治区临床路径管理
试点工作评估方案
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，为保证临床路径管理试点工作的顺利开展，逐步建立适合自治区实际的临床路径管理质量评估和持续改进体系，根据卫生部《临床路径管理试点工作方案》，制定本评估方案。
一、评估目的
（一）全面了解各试点地区和试点医院工作情况，总结试点工作经验，发现试点工作中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进试点工作取得实效。
（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动试点工作深入开展。
（三）进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管理工作体系。
二、评估对象
经自治区卫生厅指定开展临床路径管理试点工作的试点医院。
三、评估方式
采取查阅资料、召开座谈会、实地考察、问卷调查、现场考核等多种方式进行综合评估。
对各试点医院临床路径管理试点工作情况进行时间上的纵向比较，并根据各试点医院的级别、类别，结合区域分布进行分组，进行同组内试点医院之间的横向比较。
四、评估标准
采取定性评估与定量评估相结合的方式。
定性评估采用《临床路径管理试点工作试点医院评估表》（见附件1）。
定量评估采用《临床路径管理试点调查评估表》（见附件2）、《单病种相关非特异性指标评估表》（见附件3）、《单病种相关特异性指标评估表》与《患者满意度调查表》（见附件4）等，其中《单病种相关特异性指标评估表》将另行下发。
五、评估工作安排
（一）评估工作分为医院自评、盟市级初评和自治区卫生厅复评三个阶段。
1.医院自评：
各试点医院按照《自治区试点工作方案》要求，每月组织本院各试点科室进行临床路径实施效果的定量评估与分析，收集整理试点工作相关资料，总结试点工作经验，并对已实施的临床路径进行修订与完善。
2.盟市级初评：
各试点医院所在盟市卫生行政按照《自治区试点工作方案》要求，每3个月组织辖区内试点医院进行定性与定量评估，就本辖区试点工作开展情况形成初评报告，报自治区卫生厅医政处。
3.自治区卫生厅复评：
包括启动阶段评估及基线调查、中期评估和终末评估。
自治区卫生厅组织有关专家分阶段、有步骤地对各试点医院进行实地定性与定量评估，每3个月对医院自评和盟市级初评结果进行复核。
（二）盟市级初评工作有关要求。
各试点医院所在盟市卫生行政部门每3个月组织专家对辖区内试点医院进行评估，按照《临床路径管理试点工作试点医院评估表》要求进行定性评估，并组织辖区内试点医院填写《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》、《单病种相关特异性指标评估表》和《患者满意度调查表》，收集整理相关资料，撰写初评报告。
（三）自治区卫生厅复评工作有关要求。
1.进度安排和要求。
阶段评估：
2010年7月10日前完成。
在临床路径管理试点工作启动初期，对试点医院进行临床路径管理工作定性评估，掌握试点工作启动阶段的相关本底资料。
各试点医院填写《单病种相关非特异性指标评估表》、《临床路径管理试点调查评估表》和《患者满意度调查表》，并将试点工作阶段总结形成文字材料一并于2010年7月15日前报送自治区卫生厅医政处。
中期评估：
2010年11月30日前完成。
对试点医院临床路径管理工作进行定性和定量评估，及时总结经验，发现问题并改进，稳步推进临床路径管理试点工作。
各试点医院填写《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》、《单病种相关特异性指标评估表》和《患者满意度调查表》。
终末评估：
2011年底完成。
在临床路径管理试点实施2年时，对全区临床路径管理试点实施总体情况进行总结，各试点医院填写《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》、《单病种相关特异性指标评估表》和《患者满意度调查表》。
通过比较临床路径管理实施前后医疗质量、卫生经济学指标、医务人员服务和患者满意度变化等情况，总结经验，为在全区范围内推广临床路径管理提供实践依据。
3.复评意见反馈和工作总结。
试点工作专家组对评估工作相关资料进行综合分析后，形成评估意见并撰写评估报告，及时将评估报告、评估工作相关文件报自治区卫生厅医政处。
根据试点工作情况，进一步完善适合自治区实际和医学实践的临床路径体系。
附件：
1.《临床路径管理试点工作试点医院评估表》
2.《临床路径管理试点调查评估表》
3.《单病种相关非特异性指标评估表》
4.《患者满意度调查表》
附件1
临床路径管理试点工作试点医院评估表
一级指标
二级指标
标准
评价方法
分值
得分
扣分理由
医院试点工作组织落实情况（40分）
1.组织机构
（8分）
（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。
查阅文件资料、
座谈会
4
（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。
4
2.制度建立
（8分）
（1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。
查阅文件资料、
座谈会
4
（2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。
4
3.管理评估
（14分）
（1）有试点工作管理及评估方案。
查阅资料、查阅病历记录、
查阅工作记录、
1
（2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。
2
（3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。
2
（4）定期开展自评工作并有记录。
6
（5）积极配合综合复评工作。
3
4.人员管理
（6分）
（1）领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案及相关要求。
查阅文件资料、
问卷调查、
座谈会
3
（2）相关试点科室医务人员接受过相关试点文件的学习培训，熟悉试点方案及相关要求。
3
5.资料管理
（4分）
（1）建立试点文件及相关材料档案。
查阅文件资料
2
（2）相关部门保留有工作记录、临床路径资料与医疗文书。
2
试点科室具体实施情况
（60分）
6.组织情况
（12分）
（1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。
查阅资料、
实地考察、
座谈会
2
（2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。
3
（3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。
3
（4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。
1
（5）组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。
2
7.实施情况
（20分）
（1）在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。
查阅病历记录、
座谈会、
问卷调查、
查阅文件资料
3
（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。
4
（3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。
8
（4）认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。
3
（5）结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。
2
8.评估与改进情况
（10分）
（1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。
查阅病历记录、
查阅工作记录、
查阅文件资料
3
（2）对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。
2
（3）将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。
2
（4）试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。
3
9.质量管理与控制情况（8分）
（1）根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质量管理与控制制度。
查阅文件
资料、
查阅病历记录
2
（2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。
4
（3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。
2
10.提供相关服务情况（10分）
（1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。
查阅文件资料、
问卷调查
2
（2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。
2
（3）提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。
2
（4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。
4
考察项目
（15分）
11.医院信息化建设和临床路径管理衔接情况
考察项目
实地考察
4
12.对医患纠纷的影响
考察项目
座谈会、
问卷调查
2
13.对医疗费用的影响
考察项目
座谈会、
问卷调查
2
14.对临床合理用药的影响
考察项目
座谈会、
问卷调查
2
15.对抗菌药物使用的影响
考察项目
座谈会、
问卷调查
2
16.对医疗质量的影响
考察项目
座谈会、
问卷调查
3
注：
考察项目共15分，为加分项。
附件2
编号________
临床路径管理试点调查评估表
__________盟市医院名称
填表人____________填表时间:
_____年_____月_____日
序号
项目
填写内容
一、医院基本情况调查
1
床位数
现有编制床位数
_________张
实际使用床位数
_________张
2
医院年住院人次数
_________万人次
3
医院年门诊诊疗人次数
_________万人次
4
平均床位使用率
_________%
5
平均病床周转次数
_________人次/张
6
医院总收入
_________万元
7
住院收入
_________万元
8
门诊收入
_________万元
9
药品收入
_________万元
10
耗材收入
_________万元
二、医院临床路径管理实施情况
11
医院实施临床路径的专业数目
_________个
12
医院实施临床路径的病种数目
_________个
13
质量控制信息
实施临床路径的病例数
实施临床路径的患者数_________例
完成临床路径的患者数_________例
出现变异的患者数例
14
实施临床路径的患者总数占试点病种全院患者总数的比例
________%
15
临床路径相关变异分析记录
①非常好②比较好③一般④不好
16
监督与反馈
采取临床路径相关的动态监督
①是②否
17
组织院级临床路径实施自评次数
__________次（附记录）
18
组织院级临床路径修订会议次数
__________次（附记录）
19
组织院级临床路径管理培训次数
__________次（附记录）
20
培训内容主要包括
21
医院信息系统能准确反映的内容
①患者病历信息②药品及耗材信息③患者住院阶段质量控制信息④患者费用信息⑤其他___________
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
3.平均病床使用率:
指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
4.平均病床周转次数：
指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
附件3
编号：
单病种相关非特异性指标评估表
医院名称_____________科室名称_____________病种名称_____________
序号
评估指标
结果
一、效率指标
1
平均住院日（天）
2
手术病人术前平均住院日（天）
二、效果指标
3
病种死亡率（%）
4
治愈率（%）
5
好转率（%）
6
医院感染发生率（%）
7
手术病人手术部位感染率（%）
8
再住院率
14日再住院率（%）
31日再住院率（%）
9
手术病人非计划重返手术室发生率（%）
10
前三位常见并发症及其发生率（%）
（1）
（2）
（3）
三、工作量指标
11
住院患者总人数
12
临床路径执行情况
进入路径的患者总人次数
完成路径的人次数
13
出现变异的患者数
四、抗菌药物使用指标
14
使用三线抗菌药物的患者比例（%）
15
抗生素使用的平均天数（天）
五、卫生经济学指标
16
单病种次均费用（总费用和总药费）
17
单病种日均费用（总费用和总药费）
18
单病种抗菌药物费用比例（%）
19
单病种耗材费用比例（%）
20
单病种检查费用比例（%）
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4
患者满意度调查表
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。
非常感谢您对我们工作的支持！
序号
患者住院前的期望
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
1
在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度
请在您认为合适的方格内划√
错后
一样
提前
不确定
未接触
2
您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）
序号
对住院指导的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
3
给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等）
4
有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗
5
您办理入院手续到安排好床位的时间长短
请在您认为合适的方格内划√
太长
合适
很短
不确定
未接触
6
住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间）
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
7
各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务
序号
对住院诊疗服务的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
8
医疗工作评价
医生的工作态度
9
医生给您解释有关治疗的信息
10
能与医生和护士针对您的治疗进行充分讨论和沟通
11
医生定期查房
12
对医生技术水平的总体评价
13
护理工作评价
护士的工作态度
14
护士的工作质量
15
护士对您提出需要的反应时间
16
护士到病房巡视
17
对护理技术水平的总体评价
18
医患沟通
询问有关自己治疗和病情的机会
19
您对治疗决定的知情情况
20
工作人员给您解释用药的目的
21
工作人员给您解释药物的副作用
22
工作人员倾听您诉说治病的愿望
23
工作人员对您的诉说的反应性
24
医疗服务质量
在治疗过程中得到尊重
25
医院工作人员给您提供的帮助
26
当您疼痛的时候，您获得的帮助
27
住院期间，您的隐私得到保护
28
您的文化和宗教信仰得到尊重
序号
对出院时情况的评价
请在您认为合适的方格内划√
不好
可以
好
非常好
不确定
未接触
29
您出院回家前，及时通知您做好出院准备
30
给您的书面资料，告知您如何休养及后续治疗
31
工作人员告知您如何利用社区卫生服务进行康复
32
工作人员给您解释出院后的药物使用方法
33
工作人员给您安排复查
34
办理出院手续花费的时间
请在其中的一个方格中划√
一点也不满意
不太满意
比较满意
非常满意
不确定
35
您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度
请在其中的一个方格中划√
一点没有
有一点
有一些
有不少
非常大
不确定
36
您认为在医院得到了多少帮助？
请在其中的一个方格中划√
太长
太短
合适
不确定
37
您认为住院时间长短如何？
您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）
38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？
（请在下面书写）
39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？
（请在下面书写）
40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？
（请在下面书写）
谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
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