进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案.docx

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进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医疗保险支付对医疗服务供需双方的引导作用，保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提高医保基金使用效率，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔202**〕55号）、自治区人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔202**〕4号）等文件精神，结合我市实际，制定实施方案如下。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照党中央、国务院和自治区党委、人民政府深化医药卫生体制改革工作部署，深入落实全国及自治区卫生与健康大会精神，建立并不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医疗保险支付体系。

通过实施医疗保险支付改革，建立健全医疗保险支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，保障参保人员权益，推动我市基本医疗保险制度持续健康发展。

二、实施范围

本实施方案适用于全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险制度的支付方式改革。

三、工作目标

健全通过医疗保险激励约束医疗行为及控制医疗费用的体制机制，建立完善医疗保险经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

202**年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。

到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医疗保险支付方式，按项目付费占比明显下降。

四、主要任务

（一）加强和规范医保基金预算管理。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

结合医保基金预算管理完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性，推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。

完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

社会保险经办机构定期对医保基金运行情况进行分析，加强医保基金风险管控。

（二）实行多元复合式医疗保险支付方式。

发挥医疗保险支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，普遍建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

对住院医疗服务，进一步完善总额控制下的按病种分值、按人头、按床日等付费制度，细化考核指标，提升精细化管理水平。

其中的结算方式，住院分娩按人头付费、精神疾病患者住院按床日付费、肾病门诊透析按服务项目包干。

（三）重点推进按病种分值付费。

逐步完善我市总额控制下按病种分值付费政策体系，科学设置调整病种分值、医疗机构等级系数、病种分类编码。

建立协调机制，加快提升医疗保险精细化管理水平，促进医疗机构间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理。

控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担，维护医保基金平稳运行。

（四）推行按病种付费。

按照“先易后难、逐步扩大”的原则，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费。

我市医疗保险协议公立医院（含自治区属医院、县级公立医院）开展单病种付费项目合计不少于100个。

做好按病种收费、付费政策衔接工作，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。

将符合行业规范的日间手术适时纳入医疗保险支付范围，合理测算和确定付费价格及支付办法。

（五）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，落实好基本医疗和基本公共卫生签约服务。

依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。

明确按人头付费基本医疗服务范围，保障医疗保险目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费用按规定支付。

巩固城乡居民住院分娩、肾透析门诊大病等医疗费用按人头付费及精神疾病按床日付费的成果。

加强对因精神疾病、安宁疗护、医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的相关涉及疾病按床日付费的考核评估。

（六）强化医疗保险对医疗行为的监管。

完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。

探索实行医疗保险智能监控，实现医疗保险费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

继续巩固医保医师诚信管理成果，将医疗保险监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，探索将监管考核结果向社会公布，促使医疗机构进一步加强对医务人员的管理。

（七）协同推进医药卫生体制相关改革。

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。

推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。

推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。

建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医提供参考。

完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。

规范和推动医务人员多点执业。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人员优先到基层首诊。

五、组织保障

（一）加强协调，同步推进。

市人社部门要牵头推进医疗保险支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，按照国家、自治区相关要求做好药品和医疗卫生项目的医疗保险支付标准制定工作，会同市卫生计生、物价部门做好按病种收费和付费的衔接工作；市卫生计生部门要加大对医疗服务行为的监管及医疗费用的控制，规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一，完善临床路径管理，指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作；市发改、财政、物价、社保等部门要加强协作，同步推进医疗保险支付方式改革。

（二）加强评估，稳步实施。

市政府有关部门（单位）要根据各自职能开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医疗保险待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题并予以解决；要不断总结适合我市的经验做法，持续探索创新；要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，避免出现相关问题；要加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接工作。

（三）加强宣传，正确引导。

医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，三县区及有关部门（单位）要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进定点医疗机构规范行为，提高医保基金的使用效率。