幼儿园环境健康现状调查问卷和幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷.docx

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幼儿园环境健康现状调查问卷和幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷

市幼儿园环境健康现状调查问卷

幼儿园名称：

所在地：

      区/县       街道/乡（镇）        社区/村，

联系电话：

开办时间：

□□□□年□□月，建筑面积约__________平方米。

幼儿活动房间共       间。

一、幼儿园基本情况

1.园所性质：

（）

①教育部门办园  ②部队、机关、事业单位等部门办园  ③国有企业办园  ④街道集体办园  ⑤乡镇集体办园  ⑥村集体办园  ⑦民办园  ⑧其他:

2.  园所级别：

（）

①无级别  ②区县级示范园  ③市级示范园  ④市级优秀示范园

3.园所类别：

（）①日托    ②全托

4.宿舍总面积         平方米，住宿儿童        名，床位数       张，

是否为上下铺（）①是   ②否

5.教室净高度           米，教室面积           m2

6.教室窗台高度           cm，有无防护措施（）①有   ②无

7.在园儿童总数     名。

班级类别

班级数量（个）

班级总人数（人）

大班

中班

小班

其他

8.在岗卫生保健人员     名，有医学学历的保健人员     名。

在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数     名，取得培训合格人数      名。

二、班级卫生保健措施

1.幼儿专人专用的物品有：

（）（可多选）

①水杯   ②毛巾   ③被褥、床单   ④其他（请说明）                ⑤以上均无

2.儿童饮用水来源（可多选）：

（）

①自来水（管道供水）  ②桶/瓶装水  ③井水  ④地表水（湖/河水）

⑤其他（请说明）

2.1是否使用净水装置：

（ ）①是  ②否

3.卫生间           间，有无异味：

（ ）①有  ②无

4.洗手台数量           个，是否配备洗手用品：

（ ）①是  ②否

儿童洗手是否使用流动水：

（）①是   ②否

5.室内有防蚊、蝇、虫等设备（纱窗、蚊帐、蚊香等）：

（）

①有   ②无

6.火炉、暖气等热源（空调、地暖除外）有防护设施：

（）

①有防护   ②无防护   ③无热源

7.室内是否使用空气净化器：

（ ）①是  ②否

8.儿童活动室、卧室空气消毒方式（可多选）：

（）

①开窗通风   ②紫外线杀菌灯   ③喷洒消毒水   ④均无

9.儿童餐具消毒方法（可多选）：

（）

①煮沸或蒸汽   ②化学消毒剂   ③消毒柜   ④不消毒   ⑤其他（请说明）

10.儿童水杯消毒方法（可多选）:

（ ）

①煮沸或蒸汽   ②化学消毒剂   ③消毒柜   ④不消毒   ⑤其他（请说明）

11.儿童毛巾消毒方法（可多选）：

（）

①煮沸或蒸汽   ②化学消毒剂   ③消毒柜   ④不消毒   ⑤其他（请说明）

三、保健室及卫生保健工作

1.是否设立保健室（医疗、卫生室）：

（  ）

①是   ②否（请跳至第3题）

2.建立的卫生保健制度有（可多选）：

（  ）

①一日生活制度   ②膳食管理制度   ③体格锻炼制度   ④卫生与消毒制度   ⑤健康检查制度   ⑥常见疾病预防和管理制度（体弱儿管理）   ⑦传染病预防与控制制度   ⑧伤害预防制度   ⑨健康教育制度   ⑩卫生保健信息收集制度   ⑪其他（请说明）              ⑫以上均无

2.1其中，⑤健康检查制度包括（）制度（可多选）：

①入园检查   ②晨午检   ③工作人员健康检查    ④其他（请说明）               ⑤以上均无

3.建立的卫生保健登记表有（可多选）：

（   ）

①儿童出勤登记   ②晨午检及全日健康观察记录   ③在园儿童带药服药记录   ④膳食委员会会议记录   ⑤膳食营养分析表   ⑥卫生消毒记录表   ⑦常见疾病登记表   ⑧健康教育登记表   ⑨儿童伤害登记表   ⑩营养性疾病（体弱儿）登记表   ⑪传染病登记表   ⑫其他（请说明）               ⑬以上均无

4.对新入园儿童是否进行健康检查：

（）①检查 ②不检查

5.儿童入园时查验的资料有（可多选）：

（）

①预防接种证   ②0—6岁儿童保健手册   ③儿童入园健康检查

④其他（请说明）               ⑤以上均无

6.离园三个月以上儿童返园时进行体检：

（）①体检   ②不体检

7.接收转园儿童是否查验转园健康证明：

（）①检查   ②不检查

8.在园儿童每年进行定期体检：

（）①是   ②否

9.对在岗工作人员是否进行岗前体检：

（）①是   ②否

10.对在岗工作人员是否进行定期体检：

（）①是   ②否

11.进行晨检人员：

（）

①保健人员   ②教师或保育员   ③保健人员与教师或保育员一起

④没有晨检

12.是否每日有保健人员对班级进行巡视：

（）①是   ②否

13.发现传染病或疑似传染病例时，有临时隔离措施：

（）

①有   ②无

14.对体弱或肥胖儿童是否进行专案管理：

（）

①是   ②否

15.有无专人负责设施安全：

（）①有   ②无

16.园内具有的突发事件的应急预案有：

（）（可多选）

①无应急预案   ②地震预案   ③火灾预案   ④暴力预案   ⑤食物中毒预案   ⑥其他（请说明）               ⑦以上均无

17.每学期对全体教职工进行保健知识培训（）次，对家长进行保健知识讲座（）次。

①0次   ②1次   ③2次   ④3次及以上

18.对家长进行卫生保健知识宣传的形式有：

（）（可多选）

①健康教育专栏   ②家长讲座或咨询   ③发放宣传单   ④网络

⑤其他（请说明）              ⑥以上都没有（跳转至四、幼儿园环境）

19.对家长进行卫生保健知识宣传的内容有：

（）（可多选）

①膳食营养   ②心理卫生   ③疾病预防   ④儿童安全   ⑤良好行为习惯的培养   ⑥其他（请说明）               ⑦以上均无

四、幼儿园环境

1.装修时间：

（）

①<1年   ②1年≦时间<2年   ③2年≦时间<3年   ④≧3年

2.场所周围100米内存在如下的环境污染？

（可多选）（）

①均无 ②臭水沟 ③垃圾站 ④噪声 ⑤供暖公司 ⑥其他

3.场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？

（）

①小于50米 ②50-100米 ③101-200米 ④201-300米 ⑤301米及以上 ⑥不清楚

4.是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？

（）

①是  ②否

调查员：

               复核人：

调查时间：

       年       月       日

市幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷

场所名称：

所在地：

      区/县       街道/乡（镇）        社区/村，

具体地址____________________________________________________

联系电话：

幼儿活动房间共      间。

一、场所基本情况

1.场所性质：

（）①教育场所②娱乐场所③其他：

______________

2.有无卫生许可证？

① 有（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）   ②无

3.经营情况：

3.1开业时间：

□□□□年□□月

3.2经营情况：

建筑面积      m2        其中室内面积      m2

（如有沐浴或游泳区域：

水池面积      m2    平均水深      m   更衣室面积      m2）

4.从业人员总数：

      人 ，从业人员持健康证人数：

      人，

其中，在本场所持续工作1年以上的      人。

二、场所环境

1.  装修时间：

（）

①<1年   ②1年≦时间<2年   ③2年≦时间<3年   ④≧3年

2.场所周围100米内，是否存在如下的环境污染？

（可多选）（）

①均无 ②臭水沟 ③垃圾站 ④噪声 ⑤供暖公司 ⑥其他

3.      场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？

（）

①小于50米 ②50-100米 ③101-200米 ④201-300米 ⑤301米及以上 ⑥不清楚

4.  是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？

（）

①是   ②否

三、卫生管理状况

1.是否建立卫生管理档案？

（）①是   ②否

2.是否有专门的卫生管理人员？

（）①是   ②否

3.卫生管理人员是专职或兼职？

（）

①兼职（请注明：

□□人）  ②专职（请注明：

□□人）

4.场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

（）①是   ②否

四、场所卫生状况

1．集中空调卫生状况

1.1场所内是否使用集中空调系统？

（）

①是（请注明安装时间□□□□年□□月）   ②否

1.2空调系统是否进行清洗？

（）

①未清洗   ②已清洗（请注明：

清洗频次□□年/次，最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）

1.3是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？

（）

①是   ②否

2.幼儿用品用具和游泳池、沐浴池水卫生状况

2.1.1是否使用公用拖鞋？

（）①是   ②否（跳至2.2.1题）

2.1.2公用拖鞋清洗消毒频率？

（）

①无   ②1次/天   ③1次/客   ④其他

2.2.1是否配备更衣柜？

（）①是   ②否（跳至2.3.1题）

2.2.2更衣柜清洗消毒频率？

（）

①无   ②1次/天   ③1次/客   ④其他

2.3.1是否有淋浴室？

（）①是   ②否（跳至2.4.1题）

2.3.2淋浴室清洗消毒频率？

（）

①无   ②1次/天   ③1次/周   ④其他

2.4.1是否有浴池？

（）①是   ②否（跳至2.5.1题）

2.4.2浴池是否清洗消毒？

（）①是   ②否（跳至2.5.1题）

2.4.3浴池每次清洗消毒是否有记录？

（）①是   ②否

2.4.4浴池水是否更换？

（）①是   ②否（跳至2.5.1题）

2.4.5浴池水的更换频率？

（）

①1次及以上/天  ②1次/周  ③2次及以上/周 ④其它

2.4.6浴池每次换水是否有记录？

（）①是   ②否

2.5.1是否有公共卫生间？

（幼儿活动场所内部专设）（）

①是   ②否（跳至2.6.1题）

2.5.2公共卫生间清洗消毒频率？

（）

①无（跳至2.6.1题）   ②≧1次/天   ③1-3次/周   ④4-6次/周

⑤其他

2.5.3公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？

（）（可多选）

①84消毒液   ②过氧乙酸消毒液   ③漂白粉   ④来苏尔   ⑤双氧水   ⑥其他             ⑦不消毒

2.6.1是否有专门的消毒间？

（）①是   ②否（跳至2.7.1题）

2.6.2在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（）（可多选）

①毛巾  ②浴巾   ③拖鞋  ④其他

2.6.3在消毒间内采用的消毒方法是？

（）（可多选）

①加热煮沸   ②消毒柜  ③浸泡  ④其他

2.7.1是否有游泳池？

（）①是   ②否

2.7.2游泳池水消毒剂使用类型？

（）（可多选）

①漂白粉  ②三氯异氰尿酸   ③二氧化氯     ④二氯异氰尿酸

⑤其他               ⑥不消毒（跳至2.7.4题）

2.7.3是否有游泳池水消毒剂的投加记录？

（）①是   ②否

2.7.4游泳池水更换频次？

（）

①不换  ②1次/天  ③1次/周  ④其他

2.7.5游泳池是否配备浸脚池？

（）①是   ②否（跳至3题）

2.7.6浸脚池水消毒剂的投加频次?

（）

①无（跳至3题）  ②1次/2h  ③1次/4h  ④1次/6h  ⑤其他

2.7.7浸脚池水消毒剂使用类型？

（可多选）（）

①漂白粉 ②强氯精 ③三氯异氰尿酸 ④二氧化氯片剂 ⑤其他

2.7.8是否有浸脚池水消毒剂的投加记录？

（）①是   ②否

3.幼儿公共娱乐设施、教育用具消毒情况

3.1娱乐设施，是否进行消毒？

（）

①否   ②≧1次/天   ③1-3次/周   ④4-6次/周   ⑤其他

3.2教育用品用具否进行消毒？

（）

①否   ②≧1次/天   ③1-3次/周   ④4-6次/周   ⑤其他

3.3如果有自动售票机或取票机，是否进行消毒？

（）

①否   ②≧1次/天   ③1-3次/周   ④4-6次/周   ⑤其他

调查员：

             复核人：

调查时间：

         年         月         日