区城乡居民基本医疗保险、医疗求助、大病保险民生工程实施办法.docx

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区城乡居民基本医疗保险、医疗求助、大病保险民生工程实施办法

***区城乡居民基本医疗保险民生工程实施办法

根据**等文件要求，为推动实施城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，制定本实施办法。

一、指导思想

坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度，城乡居民医保参保率达到95%以上。

落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。

政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。

深化医保支付方式改革。

实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）资金筹集

1.个人缴费。

城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省、市有关规定执行。

原则上在前一年底前完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。

新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记。

城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。

2.财政补助。

城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。

根据《***省人民政府办公厅关于印发<***省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神：

中央财政补助60%，省财政补助30%、区财政承担10%。

3.资金拨付。

财政部门会同同级医疗保障部门健全完善城乡居民医保财政补助机制，足额安排本级资金补助预算，并保证及时、足额拨付到位。

（三）保障待遇

全面执行《***市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》及国家、省、市其他相关规定，市域内统一城乡居民医保保障待遇。

城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。

1. 普通门诊待遇。

健全城乡居民医保普通门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，医保基金支付比例不低于50%。

2. 门诊慢特病待遇。

患有门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）的参保人员在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，超过统筹基金起付标准以上的医疗费用，依据统筹地区结算规定，由医保基金和参保人员按一定比例分担。

3.住院保障待遇。

参保居民政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例稳定在70%以上。

实行差别化医保支付政策，进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，引导参保居民在基层医疗卫生机构就医，促进分级诊疗体系建设。

（四）统筹层次

根据全市统一安排部署，城乡居民医保实行市级统筹管理，完善管理模式和运行机制，做到覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统与全市保持一致。

（五）服务管理

1.优化经办管理服务。

优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。

实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。

推进区域点数法总额预算和按病种分值付费改革，综合发挥DIP付费、按床日付费等付费方式作用，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（六）基金监管

加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。

持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违规违法行为。

完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。

按照医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。

切实提高城乡居民医保民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）夯实工作基础。

要进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通信息交流渠道。

健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。

坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，通过广播电视、报刊网络等多渠道，乡镇（街道）、社区、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保制度政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。

正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。

***区2021年城乡医疗救助民生工程实施方案

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，根据《***省医疗保障局 ***省财政厅 国家税务总局***省税务局 ***省扶贫开发工作办公室关于做好202***年城乡居民医疗保障工作的通知》等文件要求，推动城乡医疗救助民生工程项目的实施，结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。

住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、具体内容

（一）救助对象

被救助对象为户口登记在本区的以下对象（扶贫部门确认的脱贫人口除外），原则上必须参加基本医疗保险。

1、特困供养对象;

2、脱贫人口（2016年及以后年度脱贫人口，不含稳定脱贫人口）（以下简称“脱贫人口”）;

3、最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）、享受优抚医疗补助的重点优抚对象（以下简称重点优抚对象）、三老对象、精退职工、计生特殊困难家庭对象；

4、低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）。

低收入医疗救助对象的认定办法按《关于印发***区申请低保（低收入）量化认定操作规程（试行）的通知》（民保〔2019〕33号）执行；

5、因病致困家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。

在因病致困家庭重病患者的认定办法未出台之前，暂依据年打卡工资总额与个人自付合规医疗费用的差额必须小于***区最低工资标准进行核定。

具体计算：

（年打卡工资总额－个人自付合规医疗费用）/12≦***区月最低工资标准。

（二）救助方式

1、参保补贴救助

对特困供养对象、低保对象、脱贫人口等参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困供养对象给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口等按80—90%给予定额补贴。

当年应完成下年度参保资助工作。

2、医疗费用救助

救助对象的救助周期统一为当年1月1日至12月31日（以出院日期为准），周期年度内就医的合规费用经基本医疗保险、大病保险、商业保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

合规医疗费用范围参照城乡居民大病保险的相关规定确定。

对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

（1）住院救助

结合患病家庭负担能力、个人年度累计自负的医疗费用及本区筹资情况等因素，分类分档确定救助比例和年度最高救助限额（封顶线）。

①特困供养人员。

不设救助起付线及病种限制，按个人年度累计个人自负合规费用的90%救助，年度最高救助限额（封顶线）为30000元；

②脱贫人口。

在国家、省市未出台新的政策前，脱贫人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《***省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定实施。

省外住院费用不纳入政府财政兜底。

待国家及省市新的政策出台后，平稳过渡到按新的政策体系进行保障。

既是脱贫人口又是上述救助对象的人员不得重复申请、享受医疗救助；

③低保对象、重点优抚对象、三老对象、精退职工、计生特殊困难家庭对象。

不设救助起付线及病种限制，按个人年度累计个人自负合规费用的70%救助，年度最高救助限额（封顶线）为30000元；

④低收入医疗救助对象。

须是重特大疾病或重症慢性病。

主要病种参照基本医疗保险规定的慢特病病种。

符合规定的救助病种，年度内就医的合规费用经基本医疗保险、大病保险、商业保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，个人自负合规费用达到1.5万元（含）以上；或未知病种（意外伤害除外）个人自负合规费用达到2万元（含）以上，按其个人自负合规费用的20%予以救助，起付线为1000元（年度内只计一次），年度最高救助限额（封顶线）为20000元。

⑤因病致困家庭重病患者。

须是重特大疾病或重症慢性病。

主要病种参照基本医疗保险规定的慢特病病种。

符合规定的救助病种，年度内就医的合规费用经基本医疗保险、大病保险、商业保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，个人自负合规费用达到1.5万元（含）以上；或未知病种（意外伤害除外）个人自负合规费用达到2万元（含）以上，按其个人自负合规费用的20%予以救助，起付线为2000元（年度内只计一次），年度最高救助限额（封顶线）为20000元。

⑥符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿。

按照《***省医保局关于印发***省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

⑦因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象。

医疗救助按其合规医疗费用的10%计算（其合规医疗费用按总医疗费用的40%计算），需提供相应的发票原件、出院小结、费用清单等。

（2）门诊救助

重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。

对已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

①门诊定额补助。

救助标准：

集中供养的特困供养对象每人1000元/年，分散供养的特困供养对象每人500元/年，重点优抚对象每人500元/年（含重点优抚对象医疗门诊定额补助）。

其中特困供养对象的补助由区医保局发放，重点优抚对象的补助由区退役军人事务局发放。

②常见慢性病门诊的救助。

持有我区基本医疗保险的普通慢性病卡，年度内在定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用的合规费用经基本医疗保险、大病保险、商业保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

个人自负合规费用在2000元（含）以上的特困供养人员、低保对象、计生特殊困难家庭对象，参照住院救助标准执行，年度最高救助限额（封顶线）为1000元；个人自负合规医疗费用在4000元（含）以上的低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者，参照住院救助标准执行，年度最高救助限额（封顶线）为1000元。

对特困供养人员已享受常见慢性病门诊救助的，扣除其定额门诊补助费用。

③特殊慢性病门诊的救助。

其门诊医药费用按住院政策结算，救助标准同样参照住院救助执行。

（三）救助程序

1、“一站式”即时结算

推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法，在区内基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。

定点医疗机构要取消符合条件的救助对象的住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。

特困供养人员、低保对象、脱贫人口等对象到已开展即时结算的定点医疗机构就医，凭相关证件、承诺书和证明材料，只需交纳个人自付的部分，即时结算的医疗救助资金，由定点医疗机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。

对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。

2、事后报销结算

低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者，或在非联网定点医疗机构就诊的低保对象等，符合救助标准的，原则上以家庭为单位，持相关证件、承诺书和证明材料，到户籍所在地乡镇（社区办）提出书面申请，并出具本年度必要的病史证明材料。

乡镇（社区办）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；区医保部门接到齐全的申报材料后，在5个工作日内完成审批，并按照国库集中支付制度以及惠民惠农财政补贴资金“一卡通”管理的相关制度，实行社会化发放。

如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。

对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

 四、资金管理

（一）资金筹集

医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。

区财政部门每年按不少于上年度省级财政补助资金总量的10%安排城乡医疗救助资金。

实施过程中的缺口部分，由区财政及时予以弥补。

（二）资金使用

坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。

资助救助对象参加城乡基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，区医保局在审核后，按照国库集中支付等制度定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。

其余医疗救助资金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）资金监管

区财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。

区财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。

对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪违规行为的，按照有关法律法规严肃处理。

对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

五、保障措施

（一）明确职责分工

医疗救助工作坚持属地管理原则，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象、特困供养对象等对象的认定，卫健部门负责计生特殊困难家庭对象的认定，扶贫部门负责做好建档立卡救助对象确定，财政部门负责医疗救助资金的筹集使用和监督检查。

（二）加强协调配合

各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。

实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核

建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。

健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违法违纪违规行为。

六、有关要求

（一）有关单位、组织和个人要如实提供所需材料、信息等，配合城乡医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）被救助对象出具未自行参加商业保险和各类补充医疗保险承诺书，并对其真实性负责。

若在今后审计、财政监督、绩效评价等过程中发现被救助对象虚假隐瞒其他保险已补偿相关医疗费用等情况，将依法依规追缴其骗取的救助资金，同时被救助对象承担相应法律责任。

（三）各类被救助对象的年度救助时限，原则上顺延至次年的四月底止，之后不再接收上一年度所发生的医疗救助申请。

（注：

若因其他保险结报而延误申报时间的，以其他保险报补结算日为准，一个月内办理医疗救助手续）。

（四）方案实施过程期间，如遇有关政策调整，按照具体文件规定执行。

（五）本方案的实施从为2021年1月1日起（以出院日期为准），202***年5月1日起施行的《关于印发《***区202***年城乡医疗救助实施办法》的通知》（徽医保〔202***〕14号）同时废止。

（六）本方案由区医保局负责解释。

***区城乡居民大病保险民生工程实施办法

   为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，根据《***市人民政府办公室关于印发***市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（黄政办〔2019〕13号）、《***省医疗保障局***省财政厅国家税务总局***省税务局***省扶贫开发工作办公室关于做好202***年城乡居民医疗保障工作的通知》等文件要求，推动实施城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）民生工程项目，制定本实施办法。

一、指导思想

坚持以人为本、保障大病、政策联动、持续发展、政府主导、专业承办，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。

大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。

实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

（一）筹资标准。

随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准。

具体标准由市级统筹地区依据国家及省有关规定，根据大病保险保障水平、基金支出等情况，与承办大病保险的商业保险机构协商一致确定。

（二）资金来源。

大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。

（三）统筹层次。

根据全市工作部署要求，全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的同时，支持配合全市探索建立大病保险市级统筹管理模式和机制。

五、保障内容

（一）保障范围。

大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。

一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的特殊慢性病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

（二）保障待遇。

执行全市统一的大病保险保障待遇实施方案。

大病保险起付线统一至居民人均可支配收入的一半，大病保险合规费用支付比例不低于60%。

加大对特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）的倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

六、管理服务

（一）明确承办方式。

大病保险业务委托商业保险机构承办，按照《***省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》确定商业保险承办机构。

合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向基本医保基金返还。

建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构按合同规定分摊；非政策性亏损，由商业保险机构承担。

（二）严格监督管理。

医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险机构按合同要求履行服务。

督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

（三）提升服务水平。

商业保险机构要配合建立与完善大病保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定点医疗机构同步直接结算。

商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。

七、工作要求

（一）加强组织领导。

大病保险制度是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各乡镇、社区办要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。

大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，要加强同财政、卫生健康、银保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。

各乡镇、社区办要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。