重大危险源表格.docx
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重大危险源表格
XX市重大危险源普查登记表
法人单位名称
单位代码
?
-?
?
?
?
?
?
?
?
填报单位名称（盖章）
通讯地址
邮政编码
经度
纬度
本单位
重大危险
源统计（项）
贮罐区（贮罐）
压力管道
煤矿（井工开采）
库区（库）
锅炉
金属非金属地下矿山
生产场所
压力容器
尾矿库
填报单位负责人姓名
电话
经济类型
所在行业
成立时间
占地面积
2m
行业管理部门
职工总数
人
固定资产总值
万元年总收入万元
年利润万兀
主要产品
厂区平面图
应急救援预案
填表人：
联系电话：
填表日期:
联系电话:
重大危险源管理部门负责人：
贮罐区（贮罐）基本特征表
20xx年
编号
贮罐区名称
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
贮罐区面积
m2有无防护堤
1有2无防护堤所围面积m2
贮罐个数
罐间最小距离m
贮罐序号
贮罐名称
贮
罐
贮罐形状
1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐
贮罐形式
1固定顶罐2浮顶罐
安装形式
1地上2地下3半地下
贮罐材质
公称直径
m
容积m3
贮存物质名称
物质状态1液态2气态3液、气共存
日常最大贮存量m3
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
设计温度
C
实际工作温度
C
设计使用年限
年
投产时间
进料方式
1管道2铁路槽车3槽车
出料方式
1管道2铁路槽车3槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：
联系电话：
填表日期:
编号
库区名称
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
库区占地面积
m2库房个数
库房序号
库房名称
库房形式
1单层2多层层数：
库房结构
1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房
4其他：
设计使用年限
年
竣工时间
占地面积
2
m
有无防火墙
1有2无
库房储存物品种类
数量
民用爆破器材
起爆器材
t
工业炸药
t
爆炸危险原材料
t
烟火剂、烟花爆竹
t
易燃液体
闪点V28C
t
28Cw闪点V60C
t
可燃气体
爆炸下限V10%
t
爆炸下限》10%
t
毒性物质
剧毒品
kg
有毒品
kg
有害品
t
库区平面图
填表人：
联系电话：
填表日期:
生产场所基本特征表
20xx年
单元名称
固定资产总值万兀
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
占地面积
2m
正常当班人数
人
物质名称
单元内危险物质量
现存物质总量
⑴
工艺过程中的物质量
⑴
存储的物质量
⑴
废弃物质量
⑴
1
2
3
4
5
6
7
8
生产场所平面图
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
本表由危险物质所在生产经营单位填写。
管道名称
吕道编号
管道类别
公称直径
mr
n材质
壁厚
mr
管道长度
r
工作压力
MPa
强度试验压力MPa
i严密性试验压力
MPa
输送介质
工作温度
C
投用日期
敷设方式
1架空2埋地
防腐方式
1阴极保护2无阴极保护
绝热方式
1绝热措施2无绝热措施
设计规范
设计单位
安装规范
安装单位
管道图号
管道经过地区（厂区）
管线图
与管道相联的调压站（箱）数量
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
本表由使用输送危险物质压力管道的生产经营单位填写。
锅炉型号
锅炉名称
编号
具体位置
经度
纬度
制造厂名
制造日期
安装完工日期
投入使用日期
设计工作压力
MPa
1许可使用压力
MPa
额定供热量
或额定出力
KCal/h
t/h
介质出口温度
C
水处理方法
锅炉用途
备注（移装、检修、改造、事故
记录）
锅炉位置图
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
本表由使用锅炉的生产经营单位填写。
压力容器基本特征表
20xx年
名称
编号
注册编号
使用证编号
类另U
设计单位
投用年月
使用单位
压力容器所在车间、工段等的位置
制造单位
制造年月
出厂编号
材料
筒体
封头
内衬
内径
mm
操作条件
设计压力
/MPa
安全件
是否有安全阀
壁厚
mm
最咼工作压力
/MPa
是否有爆破片
高（长）
mm
设计温度
/C
是否有紧急切断阀
容积
m
介质
/
安全件
是否有压力表
有、无保温、绝热
是否有液面计
是否有温度计
安全
状况
等级
定期
检验
情况
备注
经度
纬度
平面图
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明
3本表由使用压力容器的生产经营单位填写。
煤矿（井工开米）基本特征表
20xx年
矿井名称
矿井名称
详细地址
经度十
纬度
邮政编码
主要负责人
联系电话
上级法人单位
建矿日期
设计能力
万t/年
实际产量
万t/年
煤的牌号
矿井可采储量
万t
从业人数
固定资产
万元
年利润万元
开拓方式
1立井2斜井3平峒
通风方式
1中央并列2中央分列3两翼对角4分区对角5其它
反风方式
1反风道反风2主要通风机反转反风3备用主要通风机的无反风道反风
提升方式1
1罐笼2箕斗井3串车4带式输送机5其它
供电负荷
1双回路2双电源
3专线
4T接
5其他
电压等级
1交流
2直流
井上：
（KV）
井下：
（KV
井下：
（KV
运行方式”
1直接接地2不接地3阻抗接地
矿井用电总负荷
主米煤层倾角
主采煤层厚度
m
矿井开采深度
m
生产采区个数
回采工作面个数
掘进工作面个数
工作面回采方式
1前进式2后退式
采高
m
主要落煤方式
1机采2炮采3水采4风镐落煤5其它
主要支护型式
1液压支架2单体液压支柱3摩擦式金属支柱4木支护
顶板处理方法
1全部垮落法2充填法3煤柱支撑法4缓慢下沉法
矿井瓦斯等级
1突出矿井2咼瓦斯矿井3低瓦斯矿井
煤层的自燃倾向性
1容易自燃2自燃3不易自燃
煤层的煤尘爆炸性
1基本无爆炸性2弱爆炸性3爆炸性较强4爆炸性很强
煤层顶底板含水层情况
1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层
水文地质条件复杂程度
1简单2一般3复杂
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是2否
煤层冲击地压危害程度
1无冲击地压2一般（弱）冲击地压3严重（强）冲击地压
煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、
陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）
1煤层赋存状况好2一般
3煤层赋存状况差
开拓巷道的围岩稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩
等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
矿井相对瓦斯涌出量
mt
矿井绝对瓦斯涌出量
nVmin
煤层自燃发火期
全矿近三个月瓦斯超限次数
近三年内瓦斯突出次数
近三年内煤层自燃地点
处
续一
近三年内主扇故障检修次数
近三年内供电系统故障检修次数
采面粉尘浓度
总粉尘：
mg/m
3呼吸性粉尘：
mg/m3
矿井总进风量
mi/min矿井有效风量率
矿井最大涌水量
mYh矿井最大综合排水量
m/h
地面消防水池容量
m5井下消防水管长度
m
地面爆破材料储存情况
库房数：
炸药⑴:
t雷管：
万发
井下爆破材料储存情况
峒室数：
炸药⑴:
t雷管：
万发
有无瓦斯异常涌出区域
1有2无
有无未熄火的火区
1有2无
1简单可靠，易于管理控制
井下风流稳定2
复杂程度一般
全矿通风系统复杂程度
3通风系统复杂
，管理困难
，或有些巷道风流不稳
总进风道和总回风道之间的联络巷道数量
总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度
1非常坚固2一般3差「
有无在水淹区积水面以下的采掘工作
1有2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是2否
近5年内伤亡事故
起数：
轻伤人数：
重伤人数：
死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故
瓦斯（煤尘）爆炸
火灾
（指造成3人以上死亡或
水灾
瓦斯突出
全矿或部分区域停产）
其他（注明事故类型，如：
机电、运输、放炮、顶板）：
主风机型号，台数、功率、
电压
局扇型号，台数、功率、电
压
主排水泵型号，台数、功率、
电压
探放水设备型号，台数、功
率、电压
绞车提升设备型号，台数、
功率、电压
带式输送机型号，部数、功
率、电压
续二
瓦斯抽放系统型号，数量、
功率、电压
安全监测系统型号，数量
传感器类型
及使用数量
闭锁断电装置型号，数量
瓦检仪型号，数量
自救器型号，数量
井下固定敷设高压电缆型号，数量
瓦检员人数
放炮员人数
绞车司机人数
电工人数
安技管理人员数
安全员人数
电机车司机人数
全矿技术人员数
高级：
中级：
初级：
下井同时作业人数
下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例
影响矿井安全生产的主要问题说明：
（不少于三条内容）
备注：
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
本表由煤矿生产经营单位填写。
金属非金属地下矿山基本特征表
20xx年
矿井名称
详细地址
经度
纬度
邮政编码
主要负责人
联系电话
上级法人单位
建矿日期
设计能力
万t/年
实际能力
万t/年
开米矿种
可采储量
万t
固定资产彳
万兀
年利润
万兀
经济类型
1国有2集体3私营4其它
从业人数
开拓方式
1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道
通风方式d
1中央并列2分区式3对角式4其它
提升方式
1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它
供电方式
1双回路
2双电源
3专线
4T接
5其他
电压等纟
及
1交流
2直流
井上：
（KV）
井下：
（KV）
井下：
（KV
运行方式
1直接接地2不接地3阻抗接地
矿井用电总负荷
同时生产的中段数
准备生产的中段数
同时生产的采场数
井下同时作业人数
矿井总进风量
m/min
矿井有效风量率
矿井最大涌水量
nnfh
矿井最大综合排水量
m3/h
是否是以下类型的矿井（可多选）
1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井3其它与煤共生的矿藏开采4放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井6咼硫矿7矿尘有爆炸性
井下固定敷设的高压电缆型号
:
竖井或倾角在45度及其以上的井巷
水平巷道或倾角在45度以下的井巷内
地面爆炸材料储存情况
库房数：
炸药：
t雷管：
万发
井下爆炸材料储存情况
峒室数：
炸药：
t雷管：
万发
矿井有无下列水文地质资料
i矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；
1有2无
2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；
1有2无
3矿区内小矿井、老井、老采空区；
1有2无
4矿区内的钻孔和封孔质量；
1有2无
5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；
1有2无
6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
1有2无
是否是水文地质条件复杂的矿井
1是2否
矿体顶底板含水层情况
1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层
矿体顶底板有无承压含水层
1有承压含水层2无承压含水层
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是2否
续一
冲击地压（岩爆）危害
1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压
矿区内影响生产与安全的断层数目
巷道围岩的稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等
2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等
3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
井下柴油设备数量
井下油压设备数量
井下各种油类的存放地点及取大存放量
油类名称和存放地点
数量（kg）
带式输送机数量（部）：
有哪些防火措施（选择打V）:
1滚筒驱动带式输送机,力偶合器使用不燃性传动介质3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、烟雾保?
措施名称）。
使用阻燃输送带2液
材料支护4配备火火护7其它措施（写出
地面消防水池容量m3
井下消防水管长度m
井下有何种有害气体大量涌出
矿井有无未熄灭的火区
1有2无
矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开米
1是2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是2否
近5年内伤亡事故
起数：
轻伤人数：
重伤人数：
死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
水灾
火灾
大面积冒顶
P坠罐或跑车:
其它（注明事故类型）：
主扇型号
数量
功率、电压
局扇型号
数量
功率、电压
主排水泵型号
数量
功率、电压
探放水设备型号
数量
功率、电压
绞车提升设备型号
数量
功率、电压
技术人员数
高级：
中级：
初级：
电工人数
绞车司机人数
放炮员人数
采矿方法
影响矿井安全生产的主要问题说明：
（不少于三条内容）
备注：
填表人：
联系电话：
填表日期:
注:
本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。
企业名称
主要负责人
详细地址
联系电话
上级主管
邮政编码
建厂日期
从业人数
经济类型
矿种
固定资产
力兀
年利润
力兀
尾矿库名称
地理位置
尾矿库型式
p山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它（写出名称）
尾矿库等别
1一等2二等3三等4四等5五等
全库容
万m
坝咼
m
设计总库容
万m
设计总坝高
m
坝长
m
最小干滩长度
m
沉积干滩平均坡度
尾矿库危害程度分类
1、一类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；
2、二类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）
筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万兀以下的；
3、三类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。
尾矿库安全度分类
1危库2险库3病库4正常库
如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害
坝址区地震基本烈度
库区有无滑坡体
库区有无产生泥石流的条件
库区是否处于岩溶或裂隙发育地区
库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象
初
期
坝
坝型
1透水坝2不透水坝
1土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝
坝高
m
坝长
m
堆坝方法
1上游式2下游式3中线式4其他
堆高
m
尾矿分级设备型号
数量
汇水面积
km
尾矿库防洪标准（洪水重现期）
初期
年
中、后期
年
尾矿坝安全超高
尾矿库调洪库容万m
排洪系统的型式
1井管式2井洞式3槽管式4槽洞式5溢洪道
尾矿粒度dcp
mm
尾矿比重t/m3
库容物质种类
1放射性2毒害性3其他
主要成分
浓度
续一
尾矿坝的
观测项目
1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸润线
6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它
（写出具体项目名称）
尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述
如果是危库、险库或病库，对危险情况作出概述
尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法
备
注
经度
纬度
平面图
剖面图
填表人：
联系电话：
填表日期:
注：
本表由尾矿库所在生产经营单位填写。
重大危险源周边环境基本情况表
20xx年
危险源周边环境情况
周边地区情况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
其它
周边环境对危险源的影响
类型
数量（个）
简要说明
火源
输配电装置
其它
填表人：
联系电话：
填表日期:
注:
本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
企业重大危险源安全管理情况调查表
20xx年
-、安全管理制度类的指标
评价项目
评价内容
有
无
其他
安全生产责任制
厂长（经理）对安全生产工作负全面领导责任
:
分管安全生产工作的副丿长（副经理）对安全生产负主要领导责任
分管其他工作的副丿长（副经理）对分管范围的安全生产工作负直接领导责任
总工程帅（技术负责人）对安全生产在技术上负全面责任，负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术措施
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
:
班组长对本职范围的安全生产工作负责
「生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
工会负责人对安全生产工作负监督责任
各岗位人员的岗位职责
安全教育和培训
新工人上岗前三级安全教育
特殊工种工人专业培训及取证
对采用新技术、新工艺、新设备、新材料的工人进行安全技术教育
对复工工人进行安全教育
对调换新工种的工人进行安全教育
中层干部安全教育
班组长安全教育
全员安全教育
:
各岗位安全操作技能培训
安全设备、设施、工具、劳动防护用品使用、维护和保管知识培训
生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救知识培训
生产安全事故案例
安全生产投入
用于安全技术措施工程建设，按规定提安技措施费用，专款专用
用于安全生产宣传、教育和培训
用于给员工配备劳动防护用品
用于其他保障安全生产的事项
安全技术
措施计划
定期研究安全生产问题
及时消除生产安全隐患
企业在编制生产、技术、财务计划时，必须同时编制安技措施计划
安全技术措施计划有明确的期限和负责人
企业年度工作计划中有安全目标值
安全生产检查
定期组织全面安全检查
车间、班组进行经常性检查
安全管理人员进行专门的安全检查
每年要按规定进行专业性的安全检查
季节性安全检查
节假日检查
要害部门重点检查
续一
安全生产
规章制度
安全生产奖励制度
安全值班制度
各工种安全技术操作规程
特种作业设备管理制度
危险作业审批或管理制度
易燃、易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、使用、储运、管理制度
防护用品发放和使用制度
安全用电制度
加班加点审批制度
危险场所动火审批制度
危险岗位巡回检查制度
防止物料泄漏、跑损管理制度
安全标志管理制度
安全生产
管理机构
及人员
建立企业安全生产委员会
建立或指定安全管理组织机构
车间（班组）按规定配专职或兼职安全管理人员
企业工会设三级劳保组织，配专职或兼职劳保干部，负责安全保卫
升级会员 