急诊优势病种规范.docx

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急诊优势病种规范

急诊优势病种规范

外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。

（1）诊断要点

发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。

有感受外邪病史。

理化检查：

白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左移。

（2）主要症状：

鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。

2．西医诊断标准：

参照《内科学》第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年）。

症状：

恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。

主要体征：

鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。

实验室检查：

血常规：

白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

（二）证候诊断

1．风寒束表证：

恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。

2．风热犯表证：

发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。

3．暑湿袭表证：

恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。

4．卫气同病证：

自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。

恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。

舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．风寒束表证

治法：

解表散寒。

推荐方药：

（1）麻黄汤加味：

麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。

（2）葛根汤加减：

葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、柴胡。

（3）荆防败毒散加减：

荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。

中成药：

感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒等。

2．风热犯表证

治法：

解表清热。

推荐方药：

（1）银翘散加味：

牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银花、桔梗、桑叶。

（2）麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:

麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。

中成药：

疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。

3．暑湿袭表证

治法：

清暑祛湿。

推荐方药：

（1）藿香正气散加减：

藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。

（2）新加香薷饮加减:

香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。

中成药：

藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑热感冒颗粒等。

4．卫气同病证

治法：

透表清气。

推荐方药：

柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。

中成药：

连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。

（二）退热治疗

1．针刺退热：

选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。

2．刮痧退热：

取大椎穴。

由内向外、单一方向刮动，每一部位刮20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。

3．药物擦浴退热：

升降散药液（大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕）擦浴,开腠理，泄邪热。

也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。

（三）静脉滴注中药注射液

根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。

（四）基础治疗

卧床休息，多饮水。

必要时补液500～1000ml。

（五）护理

1．风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。

2．风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠汁、鲜桔汁。

3.表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。

4.汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。

5.密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．解热时间：

服药72h内（1个疗程内）体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2℃的时间。

2．即刻退热判断标准：

服药后4h内体温下降0.5℃。

3．痊愈天数：

首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。

外感发热上呼吸道感染痊愈标准：

精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。

（二）评价方法

1．评价疗效性指标：

体温，症状和体征。

2．体温观察时点：

首诊体温、服药后1h、2h、3h和4h体温。

服药后第2天8：

00、12：

00、16：

00和20：

00体温，第3天8：

00、12：

00、16：

00和20：

00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。

泄泻（急性肠炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》（ZYYXH/T29-2008）和《中医病证诊断与疗效判定标准》（国家中医药管理局发布（ZY/T001.1-94））进行诊断。

起病急，泻下急迫而量多。

大便次数增多，每日3次以上，便质稀溏或成水样便，大便量增加。

常伴有腹痛、恶心、呕吐。

2.西医诊断标准参照1998年5月“全国腹泻病防治学术研讨会制定标准”进行诊断。

（1）有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。

（2）急性起病，大便次数每日3次以上；大便呈稀便、水样便，可伴有粘液或混有血液，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。

病情严重者，因大量丢失水分可引起脱水、电解质紊乱甚至休克。

体征不明显，可有上腹及脐周压痛，肠鸣音多亢进。

实验室检查，大便常规镜检可有白细胞、红细胞、脓细胞；粪便培养可呈阳性。

（二）证候诊断

寒湿证：

大便清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣；或伴有胃脘疼痛，得暖则舒，呕吐物带有酸水，脘闷食少。

苔白腻，脉濡缓。

若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。

苔薄白，脉浮。

湿热证：

腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热；或伴有胸闷欲呕，嗳气泛酸，身热口渴，小便短黄。

苔黄腻，脉滑数或濡数。

食滞证：

泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减；呕吐物多为酸腐食物，嗳腐酸臭，不思饮食。

苔垢腻，脉滑。

二、治疗方法

（一）辨证选择中药口服汤剂、中成药

1.寒湿证治法：

芳香化湿，解表散寒。

推荐方药：

藿香正气散加减。

大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、法半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、炙甘草、生姜、大枣等。

中成药：

藿香正气丸（口服液）、理中丸、玄胡止痛片等。

2.湿热证治法：

清热利湿。

推荐方药：

葛根黄芩黄连汤加减。

葛根、黄连、黄芩、茯苓、绵茵陈、厚朴、银花、甘草等。

中成药：

保济丸（口服液）、葛根芩连片、炎可宁片等。

3.食滞证治法：

消食导滞。

推荐方药：

（1）保和丸加减（食积较重）。

山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、

茯苓、连翘枳实、厚朴等。

（2）枳实导滞丸加减（积滞较重）。

大黄、枳实、神曲、

茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻等。

中成药：

保和丸、枳实消痞丸、金佛止痛片等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液可根据病情，选用具有清热解毒和（或）凉血止痢作用的中药注射液，如喜炎平注

射液、莲必治注射液等。

（三）针灸治疗

1.体针

（1）腹泻：

选取足三里、天枢、神阙、中脘等穴位，可使用平补平泻法。

（2）腹痛：

选取足三里、中脘、天枢、三阴交、太冲等穴位，其中太冲用泻法，其余穴位用平补平泻法。

（3）呕吐：

选取中脘、内关、足三里等穴位，其中足三里用平补平泻法，其余穴位用泻法。

2.平衡针：

可选取胃痛穴、腹痛穴。

（1）胃痛穴：

定位：

此穴位于口角下一寸或下颌正中点旁开3厘米（1.5寸）。

取穴原则：

男左女右取穴。

手法：

滞针手法。

针感：

以局限性针感出现的酸麻胀为主。

（2）腹痛穴：

定位：

此穴位与腓骨小头前下方凹陷中。

取穴原则：

病变定位时采用交叉取穴。

病变非定位时，采取男左女右取穴。

视病情危重，采取双侧同时取穴。

手法：

上下提插可捻转滞针。

针感：

以局限性针感出现的酸麻胀为主。

腹针：

选取中脘、下脘、上风湿点（双侧）。

留针20分钟。

灸法：

寒湿证选中脘、上脘温中止呕。

（四）其他疗法

1.中药外敷

（1）吴茱萸热奄包：

吴茱萸200g加热，热度为患者皮肤可以接受为准，用治疗巾包裹后，外敷腹部，以寒湿证患者为宜。

（2）四黄水蜜外敷：

大黄、黄连、黄柏、黄芩各200g，研细末过筛备用，用时取适量加蜂蜜调制成饼状，外敷腹部，以湿热证或食滞证患者为宜。

2.中药穴位贴敷

（1）寒湿证：

苍术、白术各20g，吴茱萸5g，赤石脂l5g，石榴皮20g，丁香5g，肉桂5g。

上药晒干研细末过筛备用，取药粉1g，用生姜汁调成糊状，纳脐中，纱布固定，夜贴晨取，1次/d，3d为1个疗程。

（2）湿热证：

用黄连5g、苦参10g、茯苓15g。

上三味药粉碎为极细末，和刀取1g用醋调成药饼，贴敷在神阙穴上，纱布固定，每次贴敷约8h，1次／d，3d为1个疗程。

3.刮痧疗法取位：

患者采取仰卧位。

操作步骤：

术者在患者的下脘、石门、天枢、天突穴位上，将手指用清水湿润，五

指弯曲，用食指与中指的第二指节对准穴位，将皮肤挟起，然后松开。

这样一起一落，

反复进行，每点挟撮6-8次，直至被挟处成为橄榄状之紫红色充血斑为度。

每日2次。

（五）内科基础治疗必要时可予对症处理，剧烈吐泻者注意维持水电解质平衡。

（六）健康指导

1.生活起居：

生活规律，劳逸结合，适当运动，保证睡眠。

急性发作时宜卧床休息。

避免腹部受凉，注意保暖，根据气候变化及时增减衣服。

加强护理，做好病情观察：

注意观察患者神志，生命体征，大便次数、色、质、量的变化，及时发现及处理并发症，如脱水、酸中毒、休克及消化道出血等情况。

2.饮食调护

疾病初期：

在起病后8～12小时内，患者可吃流质食物，如大米粥、藕粉，鸡蛋面糊，细挂面，烩薄面片等。

如腹泻严重或出汗较多，还应适当给病人多喝一些汤水，如米汁、菜汤、果汁、淡盐开水等，以补充体内水，维生素和电解质。

疾病好转期：

可给患者吃些容易消化及营养丰富地流质或半流质食物，如大米粥，细面条，蒸蛋羹，咸饼干等。

宜采用少食多餐的方法，每日进食4～5次。

需要注意的是，此时不宜喝牛奶和吃大量的糖，因这些食物进入肠道后容易发酵产生大量气体，引起腹胀腹痛，增加患者痛苦。

另外，牛奶中含有较多地脂肪，脂肪有润滑肠道、

增强肠蠕动的作用，可加重肠道负担，对病情不利。

（3）疾病恢复期：

避免油腻，生冷不洁，及酒、浓茶，咖啡等食物，避免暴饮暴食。

3.情志调摄：

保持心情愉悦，避免不良情绪刺激。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。

指导患者和家属了解本病的性质，减轻身体痛苦和精神压力。

三、疗效评价

（一）评价标准参考《中医消化病诊疗指南》（中国中医药出版社，2006年）的疗效标准。

观察内容包括大便次数、性状、腹痛程度、发热、口干、小便色量、恶心呕吐、腹

部压痛、肠鸣音等。

所有症状都分为无、轻、中、重4级，属主症则分别记0、2、4、

6分，属次症则分别记0、1、2、3分。

（二）评价方法采用临床症状/体征评价方法。

分别于入径第1天、第3天对主要症状、次要症状、

体征积分进行评价。

（1）症状/体征分级标准：

（2）疗效评价：

①临床治愈：

大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，积分减少≥95%。

症状

无

轻

中

重

计分

0分

2分

4分

6分

主要症状

发热

无

体温小于38.0℃

体温38.0-39.0℃

体温39.0℃以上

恶寒

无

有，无须加衣被

有，须加衣被

有，寒战

呕吐

无

每日少于3次

每日3-6次

每日大于6次

肠鸣

无

偶有肠鸣

时有肠鸣

肠鸣持续不已

大便次数

无

每日3-4次

每日5-10次

每日10次以上

大便性状

成形

大便溏或不能成形

大便稀薄

大便如水样

腹胀

无

偶有轻微腹胀

腹胀较重，但能忍受

剧烈腹胀，难以忍受

腹痛

无

轻微，隐痛，偶发

隐痛或胀痛，每日发作数次

剧痛或绞痛，反复发作

计分

0分

1分

2分

3分

次要症状和体征

心烦

无

偶尔发生

时有心烦

心烦不已，难以睡眠

尿短赤

无

尿色黄

尿黄伴灼热感

尿短赤，伴灼热疼痛感

口干

无

饮水量有增加

饮水量增加1/2以上

饮水量增加1倍以上

周身酸困

无

轻微身重倦怠

身重倦怠较重

身重倦怠重

腹部压痛

无

轻度压痛，患者称有痛

中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等

重度压痛，痛不可触、患者有抵抗动作

肠鸣音

4-5次

6-8次

9-10次

10次以上

②显效：

大便次数每天2～3次，近似成形，或便溏而每天仅1次，伴随症状及体征总积分减少≥70%。

③有效：

大便不能成形每天2～3次，或大便稀薄而每日仅1次，伴随症状及体征总积分减少≥30%。

④无效：

3天内未达到以上标准，积分减少不足30%。

总有效率=（治愈例数+显效例数）／总例数

注：

计算公式（尼莫地平法）为：

［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。