风湿性心脏病护理疑难病例讨论.docx
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风湿性心脏病护理疑难病例讨论
风湿性心脏病护理疑难病例讨论(总6页)
2014年5月关于风湿性心脏病?
护理疑难病例讨论?
患者姓名:
xxx性别:
女年龄:
57岁
时间:
2014年5月30日7PM地点:
内一科护士值班室讨论目的:
提高护理质量参加人员:
主讲人:
xxx?
责任护士xxx进行病情介绍:
病例特点:
1.中老年女性患者,病程急,起病长,因"反复喘累14年,双下肢水肿9年,腹胀1年,加重2天"入院。
2.14年前,患者无明显诱因出现活动后心累、气促,休息后稍缓解,无胸闷、胸痛,于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病,间断输液治疗后缓解。
9年前,患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿,间断治疗。
1年前,患者在上诉症状基础上出现腹胀,右侧肝区疼痛不适。
2天前,患者上述症状较前加重,喘累、腹胀较前明显,门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史:
13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体:
T:
36.7℃
,P:
111次/分,R:
24次/分,BP:
119/92mmHg。
端坐呼吸,二尖瓣面容。
口唇紫绀,咽充血,桶状胸,呼吸动度减弱,语颤无增强,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分,律不齐,心音强弱不等,二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查:
心电图:
心房纤颤;轻度的ST-T异常;胸导低电压;心电轴右偏;不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断:
1、风湿性心脏病,心房纤颤,二尖瓣关闭不全?
心功能Ⅳ级;2、腹腔积液;3、心源性肝硬化;4、慢性乙型病毒性肝炎;5、慢性胃炎;6、2型糖尿病。
诊断依据:
1、风湿性心脏病;1.1心房纤颤;1.2二尖瓣关闭不全;1.3前间壁梗塞1.4心功能Ⅲ级依据:
(1)老年患者,起病缓,病程长;
(2)以"反复喘累"为主要表现;(3)查体:
P:
111分,心率125次/分,律不齐,心音强弱不等,二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
双下肢无水肿。
(5)辅查:
心电图支持,故诊断。
2、腹腔积液依据:
(1)中年患者,起病缓,病程长;
(2)以"腹痛、腹胀"为主要表现;(3)查体:
腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围110cm。
故诊断。
3、心源性肝硬化失代偿期依据:
(1)中年患者,起病缓,病程长;
(2)以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现;(3)查体:
腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围110cm。
(4)既往有风心病病史14年。
(5)既往诊断已明确,故诊断。
4、慢性乙型病毒性肝炎?
依据:
(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年,故诊断。
5、慢性胃炎依据:
患者以中上腹胀痛为临床表现,既往曾诊断。
6、2型糖尿病依据:
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。
故诊断。
鉴别诊断:
肺心病:
患者既往无慢支炎、肺气肿病史,既往胸片已排除。
诊疗计划:
内科护理常规、一级护理,低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗,完善相关辅助检查。
护士长:
根据该患者的病例特点,我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。
护士xxx提出护理诊断:
1.气体交换受损:
与肺部感染、心衰致肺淤血有关2.体液过多:
与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力:
与心排血量下降有关
4.焦虑不安:
与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷:
与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症:
心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效:
与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险:
与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理:
1.环境:
①室内空气新鲜,温湿度适宜;②注意保暖,预防呼吸道感染;③定期消毒,减少陪人探视。
2.饮食:
给予高热量、高维生素、低盐饮食,少量多餐,保持大便通畅,限制水分的摄入。
3.嘱患者安静卧床休息,避免剧烈活动,病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。
4.做好晨晚间护理,保持口腔及皮肤清洁,水肿部位防压疮。
5.吸氧:
给予低流量持续吸氧,缓解呼吸困难,警惕氧中毒。
6.心理护理:
首先要认识到患者焦虑,承认患者的感受,对患者表示理解;其次执行各项治疗前,认真做好解释工作,减少其不安和紧张。
住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例,增强患者战胜疾病的信心。
护士xxx补充病情观察:
1.生命体征监测:
①密切观察患者生命体征变化,有无发热,体温过高者予以降温。
②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状,有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征,防止出现心衰。
③观察有无出现心律失常,防止猝死。
2.皮肤、水肿程度:
①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红,缺氧症状是否改善。
由于缺氧患者常面色发青或灰白,皮肤湿冷,嘴唇和甲床明显发绀。
②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。
Ⅰ度:
轻微压陷,几乎测量不到;Ⅱ度:
凹陷深度<5mm;Ⅲ度:
凹陷深度介于5~10mm;Ⅳ度:
凹陷深度>10mm。
3.咳嗽咳痰情况:
观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。
应多喝水,雾化吸入,促使痰液咳出。
4.防水电解质紊乱:
注意有无低钾、低钠、低氯血症,出现时及时处理,口服或静脉补给。
护士xxx补充用药护理:
1.强心剂:
一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。
静推西地兰时应缓慢,推药过程中观察心率、心律及心电图变化,密切观察毒副作用。
且用药前纠正缺氧和低钾血症,以防止患者出现心律失常。
2.利尿剂:
患者双下肢水肿,使用利尿剂脱水。
利尿剂常选用速尿、安体舒通口服,监测患者尿量,避免因大剂量利尿引起脱水,酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。
3.抗生素:
根据药物敏感试验选择抗生素,长期使用抗生素的患者要预防真菌感染,注意观察有无药物副作用。
护士xxx补充出院指导:
1.注意休息,避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。
2.饮食:
低盐、低脂肪饮食,避免饮水过多,戒刺激性食饮和兴奋性药物。
3.2周后来我院复诊,复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。
4.出院带药按时按量服用,门诊随访。
护士长总结发言:
1.风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症,可发生于全身各部分的胶原组织,尤以心脏和关节最为特征。
急性发作后,若波及心脏会导致心瓣膜显着损害,而成为风湿性心瓣膜病。
主要发生在20~40岁的青壮年,女性较多,在我国北方较南方发病率略高,多发于冬春季节。
风湿性心脏瓣膜病中,以二尖瓣受累之机率最高,主动脉瓣次之,三尖瓣较少见,肺动脉瓣受累极为罕见。
病理过程有以下三期:
(1)炎症渗出期:
由于链球菌的感染,使心脏的瓣膜出现炎性反映,瓣膜肿胀,变性,活动受到一定程度的影响。
(2)增殖期:
由于瓣膜长期处于充血水肿状态,瓣膜血液循环不良,瓣膜纤维样变性坏死,结缔组织增生,这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形,失去弹性。
(3)瘢痕形成期:
由于胶原纤维等增生,损伤部位机化形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。
感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。
2、风湿性心脏病的并发症:
(1)心功能不全(心衰):
最常见,发生于50~75%的风心病患者,并且是死亡的主要原因。
常由于呼吸道感染,风湿活动,重体力劳动,妊娠及分娩等诱发。
(2)心律失常:
最常见为房颤,发生于30~40%风心病患者,尤其是左心房显着扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。
在房颤发生前,多先有房早,房扑或阵发性房颤,以后才转为持久性心房颤动。
(3)呼吸道感染:
由于长期肺郁血,易引起肺部感染,并进一步诱发或加重心功能不全。
(4)栓塞(多以脑栓塞为主):
约占5-10%。
是风心病常见的死亡原因之一。
(5)咯血:
多见于二尖瓣病变,特别是二尖瓣狭窄。
3、发生急性肺水肿如何处理?
①减少静脉回流:
病人应取端坐位,双腿下垂②吸氧:
高流量,病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50%酒精湿化吸入③镇静:
吗啡5~10mg缓慢静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。
病情轻者5~10mg皮下或肌肉注射。
吗啡有抑制呼吸的作用,对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
④扩血管药物:
可静滴血管扩张剂,常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。
⑤利尿:
静注速尿20~4Omg,以减轻血容量,降低前负荷。
⑥强心:
对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.2~0.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。
⑦解除支气管痉挛:
氨茶碱0.25g+生理盐水20mliv。
4.如何进行心功能分级
采用美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年提出的一项分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级:
I级:
患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级:
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级:
心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状,体力活动后加重。