门诊手术室质量考核表.docx

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门诊手术室质量考核表

门诊手术室患者身份识别与沟通管理质量考核表

检查日期：

检查者:

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

存在的问题

结构

5分

有患者身份识别使用管理相关制度

1

有无患者身份识别的方法和核对流程

1

有患者转科的相关制度

1

有开具医嘱的相关制度及澄清流程

1

有危急值报告制度与流程

1

过程分65分

身份识别与查对

手术患者同时使用“姓名、性别、年龄”作为身份识别

3

语言交流障碍的患者使用“姓名、性别、年龄”与家属有效沟通作为身份识别

3

为上述患者进行诊疗活动时必须核对“姓名、性别、年龄”信息

3

整改措施

诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名

3

诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份

3

操作前查对医嘱与患者信息是否一致

3

操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌

3

操作前查对输液用物质量及有效期

3

操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致

3

操作后再次核对上述信息

3

对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录

3

效果评价

只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱

1

执行者需复述，双人查对无误后执行

3

有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行

3

对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录

3

转科

患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估

3

对转科/患者进行病情小结

3

患者转科/专人护送

1

转科/患者有身份、病情及病历资料等交接并记录

3

对转科/工作有自查、讲评、总结、改进与记录

3

危急

值

管理

有危急值管理目录

1

接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误

1

接获危急值报告后及时报告经治或值班医生

1

危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名研究

3

对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录

3

结果分

10分

无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生

10

总分80分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

门诊手术室输血管理质量考核表

检查日期：

检查人:

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

存在问题

结构

4分

有临床输血管理相关制度和实施细则

1

有血标本采集流程

1

有标本运送及交接制度

1

有控制输血严重危害（）的预案

1

过程

39分

有输血相关制度与流程的培训并记录

1

标本

采集

送检

采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁

1

床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断

3

标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符

3

整改措施

采血人在输血申请单上记录采集时间并签名

1

及时将血标本与输血申请单一起送至输血科

1

与输血科做好标本的交接与记录

3

取血

持取血通知单至输血科取血

1

与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签字

5

血液制品从输血科取出后30内输注，科室无自行储血

1

效果评价

血

液

输

注

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血

3

输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名

5

输血开始前15以2为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度

1

1袋全血或红细胞应在4小时内输完

1

血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注

1

连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次

1

密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报《输血不良反应回报单》

3

输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中

1

每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整

1

使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范

1

输血完毕血袋及时送回输血科并有记录

1

结果

7分

护理人员对输血相关制度知晓率100%

1

护理人员熟悉输血严重危害（）方案、处置规范与流程，知晓率100

1

无输血不良事件发生

5

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%

4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%

门诊手术室抢救车管理质量考核表

检查日期：

检查者：

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

存在问题

结构

2分

有抢救车管理制度

1

有抢救车物品交接登记本及管理定置图

1

过程

41分

抢救药物

有抢救药品目录及数量清单

1

高危抢救药品有警示标识

1

易混淆抢救药品有警示标识

1

每班检查抢救药品数量、质量及有效期

5

抢救药品用后及时补充完整

1

抢救

用物

抢救车内物品数量与基数相符

1

抢救物品用后及时补齐

1

每班检查物品有无过期或破损

3

每班检查用物是否齐备完好

3

每班检查吸氧用物是否齐备完好

3

整改措施

每班检查吸引装置是否齐备完好

3

每班检查简易呼吸器是否性能完好

3

每班检查电动吸痰器性能是否完好

3

每班检查氧气枕是否充盈

1

特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符

3

血压计有计量检测合格标识并在有效期内

1

应急灯亮度充足

1

抢救车专人管理

1

抢救车每班交接有记录

1

护士长每月检查1次有记录

1

对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录

3

效果评价

抢救车专人管理

1

结果

7分

护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法

1

抢救药品完好率100%

3

抢救器材完好率100%

3

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%

4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%

门诊手术室仪器设备管理质量考核表

检查日期：

检查人:

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

存在问题

结构

3分

有仪器设备使用制度

1

有仪器设备使用意外的应急预案

1

仪器设备有使用说明书

1

过程

36分

仪器设备有操作规程（）

1

仪器设备专人管理

1

仪器设备分类、定点放置

1

仪器设备编号管理

1

有仪器设备使用的培训

3

抢救仪器设备使用人员有培训考核记录

1

整改措施

仪器设备发生故障及时维修，有记录

1

每日检查呼吸机性能是否良好并记录

5

每日检查除颤仪性能是否良好并记录

5

每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录

5

每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录

5

血压计定期计量检测

3

血糖仪定期计量检测

3

仪器设备用毕及时清洁、消毒处理

1

结果

11分

意外情况的处理符合预案的要求

3

效果评价

抢救设备器材完好率100%

5

使用的计量器具检测合格率100%

3

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

3.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%

4.计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100%

门诊手术室手卫生管理质量考核表

检查部门：

检查日期：

检查者：

受检科室：

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

存在问题

结构

4分

有手卫生管理相关制度

1

有手卫生管理实施规范

1

手卫生设施配置齐全、数量足够

1

配置的手卫生设施使用便捷

1

过程

37分

对护理人员提供手卫生培训,有记录

1

★清洁、无菌操作前洗手

3

★接触患者前洗手

3

★接触患者后洗手

3

★接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后洗手

3

整改措施

★接触患者周围环境后洗手

3

▲采用六步或七步洗手

3

▲流动水洗手，且揉搓时间至少15秒

3

▲速干手消毒剂揉搓时间至少15秒

3

▲干手用品一次性使用

3

▲关水过程不污染清洁的手

3

洗手皂液采用一次性包装

3

对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进与记录

3

结果

9分

护理人员手卫生培训率100%

3

效果评价

护理人员洗手依从性≧95%

3

护理人员洗手正确性≧95%

3

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

3.手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100%

4.依从性=落实★项目数/★项目总数×100%正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100%

门诊手术室护理人员行为规范管理质量考核表

检查日期：

检查者

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

说明及异常处理措施

结构

1分

有护理人员行为规范要求

1

存在问题

过程

44分

着装

护理人员工作服整洁

1

着裙装裙边不外露

1

着裙装穿肉色过膝长袜

1

仪表

仪表端庄

1

佩戴服务牌上岗

3

在岗不画浓妆

1

在岗不戴戒指

1

在岗不戴耳环

1

在岗不戴手镯

1

指甲长短符合职业要求

1

在岗发不过肩

1

留海不过眉

1

整改措施

头饰符合要求

1

言语

落实首问负责制

5

语言文明规范

1

无冷、硬、顶现象

3

来有问声，去有送声

1

接听电话语言文明规范

1

不在公共场所高声喧哗

3

不在公共场所谈论与工作无关事项

1

不在公共场所谈论患者及家属隐私

5

行为

遵守医院规章制度

1

行为举止符合职业要求

1

效果评价

服务主动热情，无推、拖现象

3

站姿文明规范

1

坐姿文明规范

1

在岗不玩手机

1

在岗时间不看与专业无关书籍

1

结果5分

无护理服务投诉

5

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

门诊手术室不良事件管理质量考核表

检查部门：

检查日期：

检查者：

受检科室：

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

说明及异常

处理措施

结构

4分

有护理不良事件报告制度

1

存在问题

有护理不良事件报告流程

1

有多种上报途径

1

有鼓励护理人员主动上报不良事件的激励机制

1

过程

33分

对不良事件管理制度进行培训并有记录

3

对不良事件上报流程进行培训

1

严格按照不良事件上报时限要求及时上报

3

发生不良事件后组织讨论并有记录

5

整改措施

对不良事件进行根本原因分析

5

针对原因采取具体可行的改进措施

5

对改进措施的执行情况有评价

5

根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施

3

对不良事件呈报实行非惩罚制度

3

结果

13分

护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率100%

5

护理人员知晓上报途径

3

效果评价

无缓报、漏报和瞒报

5

总分：

50分

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%

3.不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100%

门诊手术室护理管理质量考核表

检查部门：

检查日期：

检查者：

病历号及检查结果

项目

质量标准

分值

科室

说明及异常

处理措施

结构

15分

制度

职责

有健全的手术室工作制度

1

存在问题

有手术室各环节的工作流程

1

有手术室突发事件的应急处理预案

1

有手术室各类、各层级护理人员工作职责

1

人力

资源

护士长具备护师（二级医院）、主管护师（三级医院）及以上专业技术职务任职资格

1

护士长具有3年（二级医院）～5年（三级医院）及以上手术室工作经验，具备一定教学与管理能力

1

护士与手术间之比不低于3∶1

1

手术室专科护士比例≥30%

1

整改措施

手术室工作经历2年以内的护理人员占总数≤10%（二级医院）～20%（三级医院）

1

有各层级人员的资质及岗位技术能力要求

3

功能

布局

手术室三区分区明确、标识清楚、符合功能流程

1

设有工作人员及患者出入通道

1

物流流向合理，洁污分开

1

过程

61分

业

务

管

理

对护理人员进行手术室专业理论培训与考核，有记录

3

对护理人员进行手术室专业技术培训与考核，有记录

3

对工作人员进行院感相关知识培训，有记录

3

对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录

1

效果评价

根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术

3

对运送工人、保洁员进行岗位培训与考核，有记录

3

手术间温度维持在21~25℃，有监测记录

1

手术间湿度维持在3060%，有监测记录

1

有效落实手术协调机制

1

三步（麻醉前、手术开始实施前、患者离室前）三方（手术医师、麻醉医师、护士）安全核查落实到位，记录完整

5

术前、术中、术后双人严格清点、核对术中器械、棉球、敷料。

5

定期与临床科室沟通，针对临床意见或建议改进工作。

3

专人管理易燃易爆的危险