目标导向的程序化镇痛镇静.pptx
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目标导向的程序化镇痛镇静宜昌市第二人民医院.重症医学科周立涛荣誉责任忠诚1入院病情持续性上腹痛20小时在当地以急性胰腺炎入院入院后迅速出现喘憋,呼吸急促,伴大汗,并血压下降T:
36.9,P:
124次/分Bp:
85/62mmHg,R:
45次/分腹部膨隆,触软上腹部压痛及反跳痛2014.6.8血淀粉酶1124U/L,ALT31.0U/L,AST31U/LTBIL13umol/L,DBIL3umol/L,GLU14mmol/L,甘油三酯:
6.49mmol/L,总胆固醇:
11.60mmol/L腹部CT平扫:
符合急性胰腺炎CT表现胸部X线平片:
双肺弥漫性斑片状渗出影。
血气分析:
PH7.28,PaO267,血钾6.3,血钙0.69荣誉责任忠诚2一般情况糖尿病史2年未正规诊治39岁男性,肥胖体型体重指数约29.76.吸烟20年无酗酒荣誉责任忠诚3入院诊断1.急性重症胰腺炎(APACH评分)2.休克,分布性?
代谢性酸中毒电解质紊乱(高钾血症,低钙)3.急性呼吸窘迫综合征4.型糖尿病5.高脂血症荣誉责任忠诚4主要治疗措施腹腔,肺部感染的预防控制营养支持肾脏功能替代荣誉责任忠诚5重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的荣誉责任忠诚6常规镇痛镇静的医嘱镇痛目标CPOT30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标-2RASS10.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug荣誉责任忠诚7ARDS的镇痛镇静医嘱镇痛目标CPOT30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标RASS-40.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug肌松0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg荣誉责任忠诚8如何实现医嘱目标?
如何实现医嘱目标?
目标导向的程序化镇痛镇静荣誉责任忠诚9目标导向的程序化镇痛镇静定义:
以医嘱镇痛镇静评分为目标,按程序应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘。
荣誉责任忠诚10疼痛评估工具无意识障碍11疼痛评估工具意识障碍患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张,放松的皱眉,面部肌肉紧张除以上表情外,双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧,正常体位动作慢而小心,按摩疼痛部位拉管道,企图坐起或下床,四肢活动剧烈,不听指令,攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力,紧张僵硬被动运动时阻力异常大,无法完成肢体伸缩运动呼吸机报警次数少,耐受呼吸机报警可自动停止,虽咳嗽但可耐受报警频繁,人机对抗4a.人机同步(气插或气切者)4b.发声(针对无气插或气切者)没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽12镇静评估工具分值状态RichmondAgitation-SedationScale(RASS):
Richmond躁动镇静评分临床症状+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管;具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作,与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安,但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒,但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态(睁眼/眼睛接触10sec)-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触(10sec)-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射(但无眼睛接触)-4深度镇静状态对声音刺激无反应,但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应13镇痛流程图医嘱(镇痛药物,目标:
FPS/CPOT3)药物首剂及维持剂量的执行(药物敏感者慎用)首剂后首次效果评估FPS/CPOT3(镇痛不足调整剂量)每小时评估(维持剂量下的镇痛效果)目标达到14镇静流程图医嘱(镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标:
-2RASS0)药物首剂及维持剂量的执行(药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用)首剂后首次效果评估(RASS评分)处理:
提高药物剂量或考虑联合镇静持续评估(维持剂量下的镇静效果)-2RASS0RASS0(镇静不足)RASS2(镇痛/静过度)处理:
降低药物滴定速度或停用并使用拮抗剂,更换另一种药物,汇报医生。