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医保详细解读

目录：

一 医保是什么？

怎么交？

…………………………….3

1.有工作的怎么交？

…………………………………….4

2.没工作的怎么交？

………………………………………5

3.新生儿怎么交？

…………………………………………6

二 医保交的钱去了哪里？

………………………………8

1.个人账户…………………………………………………8

2.统筹账户…………………………………………………9

三、得了病医保到底能报销多少钱？

……………………9

1.医保能报销多少？

………………………………………10

2.门诊………………………………………………………11

3.住院………………………………………………………15

4.大病………………………………………………………15

5.医保怎么用才最省钱？

…………………………………18

四、关于医保的其他问题…………………………………19

1.社保断缴之后医保还能用吗？

有什么危害？

…………19

2.医保交在老家，在大城市打工定居生活，万一生病住院了怎么办？

………………………………………………………………20

3.有些病老家治不了，要转诊到大医院怎么报？

………22

4.异地门诊如何操作？

……………………………………22

5.自由职业者怎么交医保？

………………………………23

6.换城市工作，原来的医保怎么办？

……………………24

7.退休时医保没有交够地方规定的年限，可以补交吗，看病还能终身报销吗？

……………………………………………………25

8.职工医保已经交够年限，但是还没退休，还需要继续交吗？

………………………………………………………………26

9.在大城市打工交的有医保，老家的医保还用交吗？

………………………………………………………………26

10.医保卡外借有什么影响？

………………………………27

11.个人账户的钱没用，第二年还可以累加吗？

如果不用可以取出来吗？

…………………………………………………………27

一 医保是什么？

怎么交？

医保，是国家给咱们每个劳动者的超级福利，也就是咱们常说的社保，即“五险一金”中的一项重要内容。

作用就是，生病的时候，国家帮忙出钱看病，来减轻咱们的经济负担，保证“人人都看得起病”。

甭管你多大岁数、有没有工作、身体是否健康等等，一律可以参保！

每年或每个月自己只需交个几十几百，就可以享受国家上万元的医疗待遇！

上至手术住院，下至门诊买药，只要是在医保范围内，都可以享受一定比例的报销，且随时参保，终身有效！

堪称不可多得的好福利。

怎么交呢？

首先你必须了解，咱们国家的医保参保系统有两个：

一个是有雇主的打工一族交的城镇职工医疗保险，它是由国家强制用人单位缴纳，说白了就是有公司替你交一部分，而个人仅需承担一小部分；

另一个则是没工作的人交的城乡居民医疗保险（也就是以前城镇居民医保和新农合的合并），无论你是农村户口还是城镇户口，老人还是学生均可参保，此种所有费用都要自己承担，但交的钱要比职工医保少，且不强制。

那么二者具体要交多少呢？

以郑州为例：

1.有工作的城镇职工医疗保险怎么交？

职工医保，一般情况下，用人单位每月需缴纳社保基数（或认定工资）的8%，个人则需缴纳2%，每个月直接从工资中扣除，到法定退休年龄时，男性缴纳25年，女性缴满20年即可享受终身。

这个缴费基数并非一成不变的，它来源于上年度本省市职工的平均工资，最低缴费基数为上一年度社会平均工资的60%，最高为平均工资的300%，就像郑州2018年平均工资为4575元，那么2019年最低缴费基数为4575×60%=2745元，最高缴费基数为4575×300%=13725元。

这两个缴费基数只要确定，就意味着你无论工资多低，哪怕低于2745也要按照最低标准缴纳；如果工资高于13725元，无论多高也只能按照最高标准缴纳，但如果工资介于2745-13725之间，则按照实际工资缴纳。

举个例子，假设小张在郑州某公司工作，月工资为10000，

那么他每个月公司需缴纳的医保费用=10000×8%=800元，

个人则只需缴纳=10000×2%=200元。

2.没工作的城乡居民保险怎么交？

城乡居民医保的缴纳费用要比职工医保低，保费一般是按当地人人均可支配收入的一定比例确定，但没有退休待遇，交一年保一年，同时政府也会给予一定的财政补贴。

一般情况下，城乡居民医保（以下简称城居保）要提前缴费，即今年交享受次年全年的医保待遇，像郑州只要在2019年交250元，就可以享受2020年全年的医保待遇，若没有交费，也就意味着次年不能享受医保报销，具体缴纳费用要看各地政策。

每年缴费时间通常集中在下半年，快到期时社区一般都会提醒你，你可以自由选择交还是不交。

尤其是现在办事越来越方便，有些地方可以直接通过登录微信或支付宝即可续保。

有一点很重要，城镇职工医保和城乡居民医保缴纳的费用不同，享受的待遇也有所不同。

前者比后者交的多，报销时候享受的待遇也好一些，主要就表现在报销比例上，同样等级的医院看病，一样的用药，职工医保能报销的比例普遍比城居保的报销比例要高10%-20%，还以郑州为例，假设小张因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期，期间手术加住院费共花费12000，且全部是社保内用药，

如果他是城乡居民医保，

则报销金额=（8000-2000）×55%=3300元

（12000-8000）×65%=2600元

也就意味着他最终能报销3300+2600=5900元，需要自费6100元，

但如果他使用城镇职工医保，

那么最终能报销金额=（12000-900）×88%=9768元，仅需自费2232元；

至于为什么这样算，后面细讲，但咱们可以明显看出，同样是住院报销，职工医保比城乡保多报了3268元，最终省下了将近一半的费用！

所以说如果有条件还是尽量选择缴纳职工医保，自己也只用掏一小部分钱就能享受更高的报销比例，怎么算都是划算的。

在这里也额外多说一句，如果你没有工作，但有钱，确实想享受医疗待遇更好的职工医保也不是不可以，你可以在户籍所在地以灵活就业人员的身份参加城镇职工医保。

将来生病享受的报销比例，是和有工作的人一样的。

具体会在文章第四部分细讲。

3.新生儿医保怎么交？

除了以上几种情况，还有一种人群极为特殊——新生儿！

他们年龄尚小，免疫系统也尚未发育完全，相较成人更容易受到细菌侵袭，生病、住院的风险往往也更高……那万一刚出生就住院了怎么办？

可以用医保吗？

答案是可以的。

90%的爸妈都知道给自己交社保，却完全没有意识到宝宝也可以交医保，所以接下来就重点给你们讲讲什么是新生儿医保！

顾名思义，就是指刚生下来的宝宝办理的医保，一般指一周岁以内（含一周岁）的宝宝。

他也属于城乡居民医保的一种，缴纳标准和医疗待遇自然也按照城居保来，

以郑州为例，凡2019年新出生的婴儿每个人仅需缴纳250元，就可以享受郑州城居保的报销比例。

比例是多少，请向上翻看我整理的那张城居保的图。

还有！

这里要偷偷告诉你们的是，新生儿医保没有等待期，刚生下来就能报！

意思是说，哪怕孩子刚出生就生病，没有来得及办医保，也是可以先看病，后报销的，然后赶在国家规定的期限内给孩子办理好医保卡就行了。

什么意思呢？

以广州为例，新生儿享有3个月的追溯报销期，哪怕宝宝刚出生就住院，只要能赶在这三个月内把宝宝的医保办理下来，从宝宝出生时所产生的医疗费用，都可在少儿医保范围内实现报销，哪怕你第二个月才参保也可以报销。

具体时间要看各地政策，有的城市长一些，三个月内办理都可以；有的城市则短一些，只有30天，甚至28天。

就算没有赶上这个黄金时间，对于大部分城市而言，只要能在宝宝1岁之内办理上社保也是来得及的，虽然没有追溯期，但在办理完手续后的次月就可以享受医疗待遇，而不是要等到次年的1月份才开始享受。

所以说不要懒省事，能尽快办理还是尽快办理，否则就不能报销当年的医疗费用了。

那新生儿医保具体怎么办理呢？

主要分为两种情况：

（1）户籍地办理

如果是在户籍地办理，直接携带出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料，去户口所在地的街道或社保中心办理就可以了。

（2）非户籍地办理（即户口在A地，想在B地给孩子办医保）

如果是在非户籍地办理，就需要父母双方至少有一个人持有当地居住证才能办理，同样是拿着出生证、户口本、父母身份证、结婚证、宝宝照片等相关材料，去户口所在地的街道或社保中心办理。

有的城市甚至要求更严格，如上海，不仅要有当地居住证，至少还要有120分的积分，具体要看当地政策。

二 医保交的钱去了哪里？

既然交了这么多钱，那这些钱究竟去了哪里呢？

这就要涉及到医保的两个账户了，像咱们平时交的钱，都会被分为两个部分，一部分划入个人账户，一部分划入统筹账户，账户的不同，用途也有所不同。

1.个人账户

即你自己的账户，你可以自由支配这些钱的使用，但仅限于医疗相关，说白了医保卡就相当于你的银行卡，但只能专项专用，刷在看病的地方，如定点药房买药，门诊看病等等。

由于城乡居民医保个人账户已逐步取消，在这里不做过多讲解，但之前账户里已有的钱还是你的钱，并不会清零，该享受的医疗待遇也不会因此而下降。

而对于职工医保，咱们平时自己缴纳的那2%都会直接被划入个人账户，用于医疗消费使用；除此之外，公司缴纳的那8%也会有部分返还给个人，一并划入个人账户内。

至于这个比例的划分，各地区之间稍有差异，郑州的是在职45岁以上的员工，其中25%划入个人账户，剩余的75%划入统筹账户；45岁以下的是12.5%划入个人账户，剩余的87.5%划入统筹账户。

还以上文中的小张为例，他每个月自己缴纳的200元将直接存入个人账户，公司缴纳的800元则将分为两个部分，其中800×12.5%=100元，也会划入到小张的个人账户，剩下的700元则会划入统筹账户里，也就是说小张每个月的个人账户将进账300元。

2.统筹账户

即公共账户，也是医保真正发挥强大作用的地方，像咱们平时所说的医保报销，就是从这个账户里扣的钱，而不是个人账户。

在平日里，每个人都会拿出一部分钱放进国家医保这个大池子，也就是城居保交的那几百块钱，和职工医保中公司缴纳的8%中的部分金额，包括政府补贴的金额，这样以后不管谁生了病，都可以直接从这个大池子里取钱看病。

也就是说，无论你交多交少，都可以享受同样的医疗待遇，只不过职工医保和居民医保的报销比例稍微有所不同这也就是为什么有人说医保是国家“劫富济贫”的慈善。

三 得了病医保到底能报销多少钱？

首先我们要知道，医保报销也是有条件的，并非所有项目都能享受，即“一定点+三目录”，也就是说只有在定点医院和国家医保规定的目录里的用药，国家才予以报销，来看张图：

那怎么查自己参保的城市，有哪些定点医院和药店在规定范围内呢？

很简单

支付宝首页搜索“城市服务”→ 医保 → 医保电子凭证，同意并激活你的电子医保卡，

在电子医保卡下方即可看到“支持的医院和药店”，即定点医院和定点药店。

知道了哪些医院报，那到底是怎么报销呢，又能报多少呢？

不要急，接着往下看。

医保能报销多少？

先来看公式：

报销金额=（治疗总费用－起付线－自费部分）×报销比例 ≤最高报销额

起付线即最低报销额，起付线以下全部自费，超过起付线的部分才予以报销；

最高报销额即报销上限，无论你花多少，医保最多给你报这么多；

自费部分即超出社保目录外用药、项目等，社保不能够报销的部分；

而根据实际情况，咱们一般会遇到门诊、住院和大病三种情况，

（1）门诊

门诊通常指小病，一般问题不大，看完拍拍屁股就能走人。

像咱们平时去医院挂号，看病缴费拿药走人这种，都属于门诊范畴。

当然也有特殊门诊的存在，也就是大病或者慢性病的门诊，比如肺结核病、前列腺增生等，不一定需要住院，但在门诊治疗是可以按住院标准报销的。

（这点大家知道就行了，不赘述，这里还是先给大家讲清楚普通门诊怎么报）普通门诊具体怎么报销呢？

首先你必须知道一件事，咱们国家的门诊政策是以地市为单位，各自制定的报销政策，城市和城市不同，报销的政策那真是千差万别。

即便大家交的都是城镇职工医保，有的地方比如说郑州，普通门诊根本就不报，而像上海北京这种财政收入较高的一线城市，普通门诊一年甚至可以报好几千。

这里直接以报的地区为主：

①城镇职工医保普通门诊怎么报销？

以北京为例，来看张图：

首先，门诊每年报销也是有起付线的，只要年度内在门诊累计花费超过这个起付线，就可以直接按比例报销。

举个例子，假设公司职员小赵在北京某三级医院看门诊，全是社保内用药。

第一次门诊拿药花了200，自费200，可刷医保卡或付现金，

第二次看门诊花了800，自费800，可刷医保卡或付现金，目前门诊累计1000元。

第三次看门诊花了1200，三次累计门诊2200 > 1800，那小赵这次就能进入报销程序，可报销：

（2200-1800）×70%=280元，自费1200－280＝920元。

他下次再去看门诊，花了700元，这700直接是已经超过了起付线1800的部分，可报销：

700×70%=490元，自费700－490＝210元。

总之就是你看门诊的医药费累计超过了年起付线，以后每次超过的部分就能按比例报销，直到花完2万的最高报销额后，全额自费。

②城乡居民医保普通门诊怎么报销？

居民门诊的报销方式一般有两种，一种是有年起付线要求的，比如北京、上海等地的居民医保，门诊报销方式和上边北京职工门诊报销方式一模一样，只不过居民门诊的报销比例、最高限额低点，在这就不举例计算了。

另一种是没起付线要求的，一年只给一二百的门诊报销额，用完就没了，之后只能付现金。

像郑州居民医保，一年150元的门诊限额，来看张图：

举个例子，假设老王在郑州某市级医院看门诊，拿药花了300元，且全是社保内用药。

那么老王此次看门诊能报销=300×45%=135元，自费165元。

下次老王因为这个病复发又去这家医院看门诊拿药，也花了300元，因为他今年门诊报销额度只剩150－135=15元，所以自费300－15=285元。

门诊一年就这150元的报销额，用完就没了，下次全额自费。

数据很直观，大家可以比较一下，如果你交的是城镇职工医保，不管是报销比例还是能报销的最高限额，都要比城乡居民医保要高。

而且还有一个最重要的区别，城乡居民医保卡没有个人账户，什么意思呢？

看图——

职工医保有两个账户，而居民医保现在只有一个统筹账户（以前居民医保也有两个账户，现在已逐步取消，个人账户有钱的还可以刷，刷完就不能用了）。

所以职工可以拿着医保卡直接去药店刷卡买药，扣自己医保账户里每年存的钱，而且特别提醒一下大家，不去医院挂号，只是去药店拿感冒发烧这些小病的药，它不算门诊，这种刷的其实就是个人账户里自己交的钱，你把它当成现金用就成，算是看病的专卡专用，这种国家是不报销的。

除非医生给你开具处方，医院加盖外购专用章，这种去药店买药也算门诊，会报销一部分。

知道了门诊能报多少，那门诊的报销流程是什么呢？

很多人问，那我每次去医院门诊拿药，刷了自己医保卡里的钱，到底报了还是没有给我报？

门诊报销的流程是什么样呢？

其实很简单，直接上图：

你只需要，每次挂号时直接把医保卡交给医生，能报的地方，自然可以走报销流程，

比如北京，每次看病三五百的花，等到你今年看门诊累计超过了1800元后，再刷医保卡就会自动连入门诊报销系统，系统自动会给你算应该报多少钱。

而如果你们那压根不给报门诊，比如郑州，你操心流程也是瞎操心。

（2）住院

住院通常指需要一段时间的集中治疗，如做手术等等，在你入院刷医保卡的那一刻，医院系统便会自动连接医保系统，通过统筹账户来报销你住院期间的花费开销；但如果没有医保卡就在定点医院住院，则需要由本人先垫付住院费用，待治疗结束后再携带相关资料前往当地社保局进行报销即可。

医院的级别越高，报销的比例往往越低。

举个例子，假设小赵因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期，期间手术加住院费共13000，其中2000元是社保外用药那么小赵可报销金额=（8000-2000）×55%=3300元，（13000-8000-2000）×65%=1950元，即3300+1950=5250元，也就意味着小赵最终需要自费7750元。

（3）大病，医保可以报两次

不要以为上面医保的任务就完成了，其实医保还有一个大病二次报销的福利，保贝敢说90%的都不知道。

那大病医保到底是什么呢？

简单说，大病医疗保险就是二次报销，它是对基本医疗保险的一种延伸，而不是针对某种疾病进行赔付。

说白了就是你生病花的钱太多了，已经超过了基本医疗的报销上限，但国家考虑到你的担子太重，从而对你花超的这部分钱再次进行报销，自己要承担的越多，二次可报销的钱也就越多，有的地方甚至不设封顶线，可以说是相当人性化的福利了。

只要咱们平时多交个几块钱，就可以享受这项政策，至于多交多钱，各地政策不太一样，北京城镇职工医保只需要多交3块，厦门是48，同样的没工作的城乡居民保险也有这个二次报销的政策，像郑州直接从各地城乡居民基本医保基金中直接划拨自己不用交，具体要看当地政策。

大病医保到底是怎么报销的呢？

还是这张图，但是这次在下面加上了大病报销比例，

举个例子，假设小孙得了尿毒症，在郑州某三甲医院看病花了40万，其中6万是社保外用药，也就意味着他只有34万可以报销，

那么他第一次可报销的费用为：

（8000-2000）×55%=3300元

（15万-8000）×65%=92300元

即一次报销金额=3300+92300=95600，也就是说他还需要自费244400元，

而根据郑州城居保二次报销政策，在一次报销后需要个人负担的住院费用若超过1.1万，就可以享受大病的二次报销。

（有些地方是以当地人均可支配收入作为大病二次报销的起付线的），

那么小孙二次可报销的费用为：

（10万-1.1万）×60%=53600元

（244400-10万）×70%=101080元

即二次报销金额=53600+101080=154680元，

也就是说小孙最终一次+二次可报销=95600+154680=250280元，仅需自费149720元。

由于城镇职工医疗保险的报销方式跟上面所讲的方法一样，只是比例有所不同，保贝在这里不做过多讲解，大家明白原理即可。

关于这个大病二次报销，去哪交钱，最后到底怎么报销，目前看各地基本上都是用的下面这个办法，但是极个别地方有出入。

全国大部分城市，比如河南，上海，福建，大病二次报销的钱都不需要你再单独掏钱购买，都是直接从你交的医保账户里，一次性把一年应该交的所有的钱全部扣走，一年扣一次，然后国家再用统筹基金的钱补贴一部分，你看不到而已。

很多人从来不查自己的医保账户，根本不知道自己已经交过这笔钱了，老担心不能享受二次报销的待遇，这个担心多余了。

而二次报销具体怎么报销，其实很多地方也实现一站式结算，就是说，只要你达到了二次的那个起报线，医保都是一次二次一起给你一并结算了，不需要你再单独申请二次报销了。

上面也说了，个别城市有差异，需要你们本地社保电话问一下，你们那是不是按照我说的方法执行的，确认下需要单独交吗。

2.医保怎么用才最省钱？

知道医保报销是一回事，会用医保报销又是另外一回事，若想要充分享受医保待遇，这些小技巧你可要看好了~

①谨慎选择定点医院

前面说了，只有在医保定点医院内就医才能报销，而对于北京这种大城市，还不是每家定点医院都能行！

什么意思呢？

说白了就是你得提前先选好几个医院作为你自己的固定定点医院，除了北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外，参保人还可选择4家（其中至少包含1家社区医院）定点医疗机构，如发生急诊、本地或异地的定点医院均可以报销。

此时若只考虑三甲医院，医疗水平是提高了，但看病费用也会相对较高，报销比例也会相对较低，所以为了更省时、省钱、省力，建议大家在选择医院时综合考虑医院的医疗水平、等级、距离等多重因素，可以每个等级都选择一家。

②小病不去大医院

首先我们要明白的一点是，医保的报销政策是医院的等级越高，报销的比例越低，像社区医院、一级医院这些等级低一些的医疗机构报销比例往往能达到80%-90%，而在三级医院报销比例就会降低很多，再加上大医院本身的医疗服务定价就比小医院高，有时候像一些感冒、发烧等的小病，其实小医院都看得好，报销比例也高，还倒真没必要非要跑大医院折腾。

③尽量选择社保范围内用药

前面说了，咱们社保目录内的用药主要包含甲类药和乙类药，其中甲类100%报销，乙类按一定比例报销，除此在社保外还有一种丙类药一分不报，如果真想省钱，那就尽量使用社保范围内用药，能用甲类不用乙类，能用乙类不用丙类！

尤其是有些药效差不多，明明花100就能治好，却非要花1000，除非是有些靶向药效果特别好，否则还真没必要多花钱。

四 关于医保的其他问题

社保断缴之后医保还能用吗？

有什么危害？

社保断缴，最直接的影响就是医疗保险。

（1）无法正常报销医药费

对于大部分城市，从社保断缴的第二个月开始，如果你恰好生病去医院，个人账户上的钱还能正常刷，但是住院等费用就不能再享受报销了，此时你无论花多花少都要自己兜着，一分钱都甭想报！

虽然在北京、上海、广州、郑州等大部分城市，无论你中间断缴了多久，只要重新开始缴纳，第二个月或次年看病就能正常报销，但还记得保贝最开始说过的话吗？

医保只有累计缴满25年才能享受终身，如果经常中断，很可能到退休时缴费年限累计不够，也就无法在退休时正常享受医保报销了。

（2）每年报销上限会降低

除此之外，医保连续缴费时间越长，每年报销上限也就越高。

在有的城市，如果你断缴超过三个月，你的连续缴费年限就会被清零，将直接影响到你的报销限额和时间。

如深圳，连续缴满六年以上，每年最高能报销100多万，但如果新参保不到半年，就只能报销10万。

（3）影响孩子入学、购房买车受限

不止对于看病，在有些城市，医保断缴对生活也有一定影响。

以广州为例，外地户籍人员的积分制入学、购房买车等都是与医保缴费年限息息相关的。

所以不到迫不得已，千万不要随意断缴医保。

2.医保交在老家，在大城市打工定居生活，万一生病住院了怎么办？

在实际生活中，这种情形并不少见。

无论是公司外派人员，还是那些从老家来到大城市帮子女带孩子的老人……都有可能碰到异地就医住院的情况，那这种情况到底能不能报呢？

其实也是可以报销的，但是前提是你必须做好异地就医的备案。

怎么备案呢，给大家提供两个办法。

第一个最简单的办法，打开微信小程序搜索“国家异地就医备案”，直接点击最上方的“快速备案”即可为自己或他人在网上申请异地就医备案，

但并不是所有的城市都支持网上备案，在申请前大家可以先点击“参保地医保经办机构查询”，查看你的参保地是否支持网上办理。

值得注意的是，网上异地就医备案一旦申请成功是不支持取消的，所以各位千万不要选错了城市，以免影响后续就医。

第二个办法，如果你所在地不支持小程序备案，则需要你拿上你的身份证和社保卡，回到老家的社保管理中心申请一张《长期异地就医等级备案表》，再进行异地就医备案手续。

一旦备案成功后，你就只管放心去大城市打工生活，万一生病住院，只要是在异地定点医院内，就可以实现异地就医的实时结算。

当确定好定点医院后，直接持卡就医，即那社保卡办理入院登记和出院结算即可。

现在全国90%以上的三甲医院都纳入了异地就医系统，覆盖还是很广泛的。

如果因为某些原因没有异地备案，比如在外地突然发病住院了，这个就需要你电话通知你参保地社保局，自己先垫付，待出院后拿着医疗费用明细汇总表、医疗费用原始发票、住院病历复印件、身份证和社保卡等相关材料回参保地的异地医保窗口申请。

特别提醒注意，这种突发情况，很多地方都会降比例给你报销的，比如郑州的职工医保，如果没有备案，也没有异地的长居证明，那将来异地看完病回郑州来报销，就会给你降低20%的报销比例。

那异地就医该怎么报销呢？

三个原