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职业病诊断与鉴定相关文书

附件2：

江苏省职业病诊断与鉴定相关文书

附表1《职业病诊断就诊登记表》

附表2《关于提供职业病诊断有关材料的函》

附表3《关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函》

附表4《职业病诊断/鉴定资料补正通知书》

附表5《关于对用人单位提交资料确认通知单》

附表6《申请劳动仲裁建议书》

附表7《职业病诊断/鉴定中止通知书》

附表8《职业病诊断/鉴定现场调查表》

附表9《职业病诊断延期通知书》

附表10《职业病诊断记录》

附表11《诊断医师或专家回避申请书》

附表12《职业病诊断证明书》

附表13《<职业病诊断证明书>签收通知书》

附件14《<职业病诊断证明书>签收单》

附表15《职业病鉴定申请书》

附表16《职业病鉴定书》

附表17《关于提供职业病鉴定有关材料的通知书》

附表18《关于提供职业病鉴定有关材料的函》

附表19《关于提请协助开展职业病鉴定有关工作的函》

附表20《职业病鉴定受理通知书》

附表21《职业病鉴定抽取专家通知书》

附表22《职业病鉴定专家抽取记录》

附表23《鉴定专家审阅资料意见反馈书》

附表24《职业病鉴定医学检查通知书》

附表25《职业病鉴定会通知书》

附表26《职业病鉴定会专家通知书》

附表27《职业病鉴定陈述及询问记录》

附表28《职业病鉴定专家讨论记录》

附表29《<职业病鉴定书>签收通知书》

附表30《<职业病鉴定书>签收单》

附表1：

职业病诊断就诊登记表

　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

劳动者姓名

性　别

联系

电话

身份证号码

联系地址

邮政编码

用人单位

单位联系人

联系

电话

单位地址

邮政

编码

劳动者

既往病史

提起

诊断的

职业病

种类

□尘肺□职业性皮肤病

□职业性放射性疾病□职业性眼病

□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病□职业性肿瘤

□生物因素所致职业病□其他职业病

劳动者

职业史

（不够填写可附页）

起止时间

工作单位

工种/岗位

接触的危害因素名称

年月至年月

年月至年月

年月至年月

劳动者提供的资料：

□劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件；

□职业病诊断资料。

本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有虚假愿承担法律责任。

当事人：

（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

年月日

代理人姓名

代理当事人

劳动者（）

身份证号码

联系

电话

用人单位（）

代理人签名：

日期：

年月日

注：

1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。

2.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件,并在复印件上签名确认。

3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

4.提起诊断的职业病种类根据《职业病目录》随时调整。

附表2：

关于提供职业病诊断有关材料的函

编号：

（用人单位）：

你单位（先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受。

根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“√”部分）：

1.劳动者职业史和职业病危害接触史。

　　　　　　　（）

2.工作场所职业病危害因素检测结果。

　（）

3.劳动者职业健康检查结果（如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张）。

（）

4.个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）。

（）

5.与诊断有关的其他资料（）。

（）

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。

职业病诊断机构地址：

；

邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

机构（公章）

年月日

抄送：

（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。

附表3：

关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函

编号：

安全生产监督管理局：

贵局辖区内（单位）（先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受，具体见附件1。

根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分），具体见附件2：

1.督促用人单位提供职业病诊断有关资料。

（）

2.提供用人单位自（起始日期）的日常监督检查信息。

（）

3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素

情况。

（）

4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定。

（）

5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定。

（）

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。

附件：

1.用人单位提供职业病诊断有关资料复印件。

2.需要提请解决问题的具体内容。

职业病诊断机构地址：

；

邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

机构（公章）

年月日

抄送：

（用人单位、劳动者）。

附表4：

职业病诊断/鉴定资料补正通知书

编号：

____________________________（用人单位）：

本机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断/鉴定资料，经审核，认为因____________________________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，请在收到本通知书之日起十个工作日内将上述资料一次性予以补正。

无正当理由逾期未按要求补充资料的、视为放弃补充资料，承担不利后果。

特此通知。

机构地址：

；邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

机构（公章）

年月日

附表5：

关于对用人单位提交资料确认通知书

编号：

（先生/女士）：

年月日本机构收到单位提供的资料如下（打“√”者为提供的资料）：

1．劳动者的职业史和职业病危害因素接触史。

（）

2．工作场所职业病危害因素检测结果。

（）

3．其他资料（）。

（）

请你在十个工作日内来本机构对用人单位提供的资料进行确认。

无正当理由在规定时间内未来本机构确认的，视同无异议。

特此通知。

机构地址：

；邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

机构（公章）

年月日

注：

本通知书一式二份，一份留存，一份交劳动者。

附表6：

申请劳动仲裁建议书

编号：

（先生/女士）：

根据年月日你对如下资料有异议（打“√”者为有异议的资料）：

1．无劳动关系证明或双方对劳动关系有异议。

（）

2.劳动者在岗时间。

（）

3．劳动者的岗位。

（）

4.劳动者的工种。

（）

请你在收到本机构的建议书后，依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，并向本机构提交仲裁结果。

在此之前职业病诊断/鉴定中止。

特此通知。

机构（公章）

年月日

抄送：

用人单位。

注：

本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。

附表7：

职业病诊断/鉴定中止通知书

编号：

（先生/女士）：

由于（打“√”部分）：

（1）你对用人单位提供的职业病危害因素检测资料等有异议。

（）

（2）用人单位解散/破产而无用人单位提供诊断/鉴定所需资料。

（）

（3）用人单位未提交职业病诊断/鉴定费用。

（）

（4）申请方当事人无正当理由，未来鉴定办事机构抽取职业病鉴

定专家。

（）

按照《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与

鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定（打“√”部分）：

（1）本机构已提请用人单位所在地安全生产监督管理局进行调

（2）

查，在安全生产监督管理局作出调查结论或判定之前，职业病诊断/鉴定中止。

（）

（3）用人单位提交职业病诊断/鉴定费用之前，职业病诊断/鉴定

（4）

中止。

（）

（5）申请方当事人抽取职业病鉴定专家之前，职业病鉴定中止。

（6）

（）

特此通知。

机构（公章）

年月日

抄送：

用人单位。

注：

本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。

附表8：

职业病诊断/鉴定现场调查表

（第一页）

编号：

调查日期：

。

1、用人单位基本情况

单位名称：

，单位地址：

，

联系人：

，电话：

，

主要产品：

职工人数：

，劳动者同岗位人数：

。

2、用人单位概况（由企业提供）

3、生产工艺流程图（由企业提供，重点描述劳动者岗位）

4、劳动者职业病危害因素接触情况

起止时间

车间（部门）

工段/岗位

有害物质名称

每周班次

每班接触时间

备注

（第二页）

5、劳动者所在车间（或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况

起止时间

车间（或岗位）

原辅料、产品名称

日使用（生产）量

全年使用（或产）量

备注

6.劳动者使用的主要生产设备情况

序号

设备名称

设备规格

数量

备注

7．劳动者所在岗位防护设备和个人防护用品情况

1）目前使用的防护设备或设施及运转情况：

序号

设备名称

规格

数量

运转情况

备注

2）个人防护用品使用情况（防护用品如：

安全帽、工作服、安全鞋、防护手套、防尘口罩、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）

3）

8.同岗位劳动者职业健康检查情况

调查人员签名：

用人单位代表签名：

劳动者签名：

陪同调查人员签名：

年月日

附表9：

职业病诊断延期通知书

编号：

本机构于年月日正式接受（用人单位/劳动者）关于（劳动者）的职业病诊断，由于，本次职业病诊断需延期进行，经机构负责人批准，期限延长日。

特此通知。

机构（公章）

年月日

注：

本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。

附表10：

职业病诊断讨论记录

编号：

第页共页

被诊断人姓名：

诊断事项：

参加诊断人员：

诊断时间________年___月___日

诊断地点：

记录人：

一、诊断医师个人意见

二、综合分析

三、表决情况

四、依据的诊断标准

五、诊断结论

六、对诊断结论的不同意见

签名：

注：

1.本记录任何一项不够填写，均可附页。

2.本记录由机构留存。

附表11：

诊断医师/鉴定专家回避申请书

（机构）：

本人因原因，不符合《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定，不能参与（劳动者）的诊断/鉴定工作。

特此申请回避。

申请人（签名）：

年月日

附表12：

职业病诊断证明书

编号：

姓名

性别

身份证号码

用人单位名称

职业病危害接触史

诊断结论：

处理意见：

诊断医师：

诊断机构：

（签名）（公章）

年月日年月日

注：

1.如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书三十日内向江苏省市卫生局申请设区的市级职业病鉴定。

2.诊断为职业病的，必要时可以抄送所在地社保部门和工会组织。

附表13：

《职业病诊断证明书》签收通知书

（劳动者/用人单位）：

按照《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定，本机构对（劳动者）的职业病诊断工作已经结束，请在收到本通知书之日起五个工作日内来本机构取《职业病诊断证明书》。

当事人对职业病诊断结论有异议的，从签收之日起三十日内，向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。

用人单位或委托人取《职业病诊断证明书》时带单位介绍信（委托协议书）和签收人身份证复印件。

劳动者或委托人带签收人身份证复印件和书面委托书。

双方当事人如果委托一方收取有关文书，应提供书面委托书和身份证复印件。

特此通知。

机构地址：

；

联系人：

；联系电话：

。

机构（公章）

年月日

注：

本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。

附表14：

《职业病诊断证明书》签收单

文书编号：

发送机构：

发送人（签名）：

签收人（签名）：

年月日年月日

注：

注：

本签收单一式二份，一份留存，一份交签收人。

附表15：

职业病鉴定申请书

申请方：

劳动者姓名

性别

出生年月

身份证号码

劳

动

者

地址

邮编

电话

照片

用人单位

名称

联系人

地址

电话

机构

代码

邮编

申请鉴定事由

随附材料

其他需要说明的情况

承诺声明

如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

申请人签字（盖章）：

年月日

注：

1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。

2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病鉴定书》复印件。

附表16：

职业病鉴定书

编号：

姓名

性别

身份证号码

用人单位名称

职业病危害接触史

申请鉴定主要理由：

鉴定依据：

鉴定结论：

职业病诊断鉴定委员会

（公章）

年月日

注：

1.根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，如对设区的市级职业病鉴定结论有

异议，可以在接到职业病鉴定书十五日内向江苏省卫生厅申请省级职业病鉴定。

2.省级职业病鉴定结论为最终鉴定。

附表17：

关于提供职业病鉴定有关材料的通知书编号：

（诊断/鉴定机构）：

本鉴定办事机构已于年月日收到关于（劳动者）的职业病鉴定申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定，请在收到本通知书之日起十五日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。

职业病鉴定办事机构地址：

；

邮编：

，联系电话：

，联系人：

。

机构（公章）

年月日

附：

请提供以下有关资料并加盖机构公章：

□劳动者职业病诊断资料复印件；

□劳动者职业病鉴定资料复印件；

□劳动者对用人单位提交诊断资料确认结果；

□进行现场调查的，提供现场调查资料和调查结果；

□进行劳动仲裁的，提交劳动仲裁结论；

□职业病诊断讨论记录；

□职业病鉴定专家讨论记录；

□与劳动者职业病鉴定有关的其他资料。

抄送：

（劳动者，用人单位）。

附表18：

关于提供职业病鉴定有关材料的函

编号：

（劳动者/用人单位）：

（劳动者/用人单位）要求对（先生/女士）进行职业病鉴定，我单位已接受。

根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病鉴定工作需要，请在十五日内补充提供以下资料（打“√”部分）：

1.。

　　　　　　　（）

2.。

　（）

3.。

（）

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

如果在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。

职业病鉴定办事机构地址：

；

邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

机构（公章）

年月日

抄送：

（用人单位所在地安全生产监督管理部门、另一方当事人）。

附表19：

关于提请协助开展职业病鉴定有关工作的函

编号：

安全生产监督管理局：

贵局辖区内（单位）（先生/女士）要求进行职业病鉴定，我单位已接受，具体见附件1。

根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分），具体见附件2：

1.督促用人单位补充提供职业病鉴定有关资料。

（）

2.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定。

（）

3.因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定。

（）

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。

职业病鉴定办事机构地址：

；

邮政编码：

；

联系人：

；联系电话：

；

传真：

　　。

附件1：

当事人申请鉴定资料的复印件。

附件2：

需要提请协助解决问题的具体内容。

机构（公章）

年月日

抄送：

（用人单位、劳动者）。

附表20：

职业病鉴定受理通知书

编号：

____________________________：

本机构于__年__月__日收到（劳动者/用人单位）关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书及所附资料，经审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，决定予以受理。

特此通知。

机构（公章）

年月日

注：

本通知书一式三份，一份留存，一份交用人单位，一份交劳动者。

附表21：

职业病鉴定抽取专家通知书

编号：

____________________：

本鉴定办事机构于____年___月__日受理了_____________（劳动者/用人单位）提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请。

根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，申请人于年月日时到抽取职业病鉴定委员会专家。

请非申请方出席见证抽取专家的过程，申请人如无法出席，可以书面委托他人参加。

如申请方无正当理由缺席的，视为放弃，鉴定将自行终止。

职业病鉴定办事机构地址：

___________________________；

联系人__________；联系电话___________。

机构（公章）

年月日

注：

本通知书一式三份，一份留存，一份交用人单位，一份交劳动者

附表22：

职业病鉴定专家抽取记录

编号：

根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，关于_________（劳动者）的职业病鉴定委员会专家人选，在本机构主持下，于_______年___月___日，经申请人随机抽取产生。

本次职业病诊断鉴定委员会正式委员及候补委员由下列专家（用代码表示）组成。

本次抽取专家之前已经双方当事人确认回避情况（请打“√”并作说明）：

无□有□、、。

各方随机抽取专家代码记录

专业

分类

抽取专家编号

合计

职业病临床

正式

委员

候补

委员

职业卫生现场

正式

委员

候补

委员

合计

表格记录内容，已经申请人和本鉴定办事机构共同核对无误。

申请者或委托人（签名）：

鉴定机构经手人（签名）：

非申请方当事人（签名）：

注：

1.鉴定专家组中，职业卫生现场专家1-2名，职业病临床专家占3-5名。

2.专家代码即为专家库专家编号。

3.本记录由双方当事人核对后签字确认。

4．本记录由机构留存。

附表23：

鉴定专家审阅资料意见反馈书

编号：

被鉴定者姓名：

1.是否需要进行工作场所现场调查？

是（）否（）

拟调查内容

。

理由

。

2.是否需要临床医学检查？

是（）否（）

拟检查项目

。

理由

。

3.其它需要补充的资料

。

专家签名：

日期：

注：

如不够填写，可以附页

附表24：

职业病鉴定医学检查通知书

编号：

（劳动者）：

根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，按照本职业病鉴定委员会专家组的要求，请你在收到通知后十五日内，在用人单位代表的陪同下，到医院做下列项目医学检查，检查结果经双方签字确认后提交本机构。

检查费用由用人单位承担。

无特殊原因而逾期未完成检查的，视为自动放弃。

特此通知。

检查项目：

1.；

2.；

3.。

职业病鉴定办事机构地址：

；

联系人__________；联系电话___________。

机构（公章）

年月日

抄送：

（用人单位）。

注：

本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。

附表25：

职业病鉴定会通知书

（第一页）

编号：

____________________（劳动者/用人单位）：

根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定