医技科室医疗质量考核细则工作质量服务质量.docx
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医技科室医疗质量考核细则工作质量服务质量
医技科室医疗质量考核细则
（工作质量、服务质量）
医技科室医疗质量考核细则说明
一、目的：
贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落实各项医疗质量管理制度，不断提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。
二、参考依据：
按照“两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、省卫生厅《全省卫生系统开展“两好一满意”活动排查梳理阶段工作方案》（鲁卫办发[2008]17号）、《山东省综合医院评价标准实施细则》、济宁市卫生局《关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见》（济卫医[2008]）6号）、《济宁市第一人民医院“两好一满意”活动方案》、《济宁市第一人民医院工作人员行为规范》等有关规定，对《济宁市第一人民医院医疗质量考核细则》进行修订。
三、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分，具体如下：
（一）科室管理（基础质量）100分
（二）工作质量（环节质量）500分
（三）服务质量（环节质量）200分
（四）质量与效率指标（终末质量）200分
四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：
医疗质量（医务部检查）600分、护理质量（护理部检查）200分、医院感染质量（院感办公室检查）100分、门诊质量（门诊部检查）100分等
五、本考核细则自2009年1月1日起执行。
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。
其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证
10
一人不符合要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
工作质量500
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
20
无规范不得分
（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录
30
查科主任手册，记录不全扣1分
（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录
50
无随访记录不得分记录不全扣1分
5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施
50
一项达不到要求扣5分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。
急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
50
抽查诊断报告：
一份达不到要求扣5分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
50
一项制度不落实扣5分
5、工作人员、病人防护设备
放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。
50
一项达不到要求扣5分
6、管理制度执行
（1）读片制度
（2）对照制度
（3）病例讨论制度
（4）交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次
（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。
（4）应有交接班登记
100
1、无读片记录，每日次扣5分（周1-5）
2、每项无对照分析记录扣5分
3、缺疑难读片分析记录扣5分，资料不全扣5分
4、交接不全扣5分
7、室内质控
诊断质量
报告时间
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量
（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。
（3）出报告时间要求：
X线急诊病人30分钟、一般病人2小时，疑难病例讨论后出结果
100
1、查维修保养记录；不符合或每张扣5分
2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣2分
3、通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医安办登记）
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改，
影像资料保存完整，无资料遗失
发生停电、病人病情变化要及时处理
100
查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分
遗失一次扣10分
考核指标200
10质量指标
（1）报告单书写合格率≥99％
（2）ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％
50
每项低1个百分点扣5分
11效率指标
急诊CT、MRI检查1h出结果，急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时。
100
迟报1例扣5分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减5分
二、B超室医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。
其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证
10
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
工作质量500
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
50
无规范不得分。
（2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录
50
无随访记录不得分记录不全扣5分
5、报告及时、准确、规范，有审核制度。
诊断报告书写规范，叙述清楚
100
抽查诊断报告：
一份达不到要求扣5分；
对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
100
一项做不到扣5分
6、管理制度执行，病例讨论制度，交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。
（3）应有交接班登记
100
一项做不到扣5分
7、室内质控
诊断质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有记录
（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果
100
4、查维修保养记录；不符合或每张扣5分
5、抽查归档病历中，一张不符合要求扣5分
6、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣10参考《门诊部检查》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改
100
查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。
其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证
10
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
工作质量500
4、技术操作符合规范
有技术操作规范，严格操作
100
无规范不得分
5、报告及时、准确、规范，有审核制度
诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全
100
抽查诊断报告：
一份达不到要求扣5分
对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
100
一项做不到扣5分
6、管理制度执行，病例讨论制度，
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。
100
一项做不到扣5分
7、室内质控
诊断质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有记录
（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果
100
7、查维修保养记录；不符合或每张扣5分
8、抽查归档病历中，一张不符合要求扣5分
9、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改。
100
查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10、质量指标
报告书写合格率100％，
100
一例不合格扣10分
11效率指标
常规心电图子检查开始到出具报告时间≤30分钟，病房常规心电图每天下午4：
00前送报告动态心电图、运动试验检查完2小时出结果。
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。
现场考核2-5人
10
1人不符合资质要求扣1分。
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
工作质量500
工作质量500
4、临床检验实验室布局
布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片
50
实地查看：
1项达不到要求扣1分
5、临床检验项目
满足临床需要，能提供２４小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入
10
察看开展项目表，发现1例不符合要求扣1分
检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%
20
达不到要求酌情扣分
定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息
20
未向临床提供信息扣1分
6、新技术项目管理
开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。
25
发现1项不符合要求扣1分
7、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评
有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处理程序PCR有卫生部质评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分
50
1项达不到要求扣1分
8、检验报告实行归口管理
1实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定
25
无规定不得分
2建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
有专人、专门途径发出
25
1项达不到要求扣1分
9、检测方法、仪器操作
须有SOP，专业人员均知晓并执行
25
无SOP不得分
10、标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作
遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，重点做好标本查对制度落实。
50
查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
11、实验室设备
①设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录
25
查阅资料：
无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌1分
②建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录
25
察看记录，发现使用淘汰设备不得分
12、检验管理制度落实
急诊检验制度
试剂管理制度
仪器管理制度
差错事故登记制度、信息反馈制度
安全管理制度
标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、
标本采集、运送、保存、验收制度
标本拒收标准制度
危急值报告制度
保护患者隐私制度
1、健全各项管理制度。
2、急诊人员不脱岗（超10分钟）
3、试剂符合标准化要求，每批次做1次功能试验有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放
4、万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校准维修记录，专人保管，每日使用情况记录
5、有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求的拒收并登记
6、易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室加锁、专人包管
7、危急值必须以最短的时间电话报相关科室，及时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记
8、病房病人检验标本要做好交接、并登记。
100
1、缺一项扣5份
发现脱岗一次扣3分
2、有一项次不合格扣1分，一种不合格扣3分。
3、缺少一项扣1分，无记录扣1分
4、无登记记录扣1分，
5、一项或一种不符要求扣1分
7、检查各项相关文字记录，如单项不符合检查标准，单项不得分
13、室内质控（预防与回顾）质控内容、失控记录、定期总结
1临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录
2有失控记录，有改进措施
3每月有总结分析资料
50
1、缺一次质控记录扣1分
2、缺一次失控记录分析或改进措施扣1分
3、缺一月总结分析资料扣1.5分
14、报告质量
1初级医师的报告单药有双签字
2报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要求、血常规按要求复检有明确标示。
急诊和重要标本采集时间和收集时间需记录
50
1、报告单填写不完整不规范每例次扣1分
2、不达标或不符合每张扣1分
15、室间质控
生化细菌免疫临检
临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结分析并有改进措施
25
缺一份资料扣5分，一类未达标扣3分、一项不合格扣1分，一个标本不合格扣0.1分，无总结改进措施扣2分
服务质量
200
16、服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
每例次扣10分，参考门诊部考核结果
17、医疗安全
标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。
有差错登记、改进措施
100
一项不符合要求扣10分
考核指标200
18质量指标
临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分
50
低于1分扣5分
19效率指标
出报告时间：
急诊生化项目《2小时，门诊常规化验（血常规、尿常规、大便常规）《1小时，
生化、免疫报告时间：
上午9以前抽血，11:
30点前出结果；9：
00以后抽血，下午2点出结果；
细菌培养：
按有关规定按时发报告，一般标本项目＜3天，血培养5天、骨髓培养7天。
100
出报告时间超时1份扣10分
20满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
六、药剂科医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理100分
1、科室管理
80
有药事管理委员会，活动有记录，科室有质量管理小组，药事管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部
80
科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质10
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。
禁止非药学专业技术人员从事药学工作
10
查人员资历证明，发现1人次无资质口5分分。
3、业务学习10
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料，工作人员熟知《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规知识
10
查科主任手册（业务学习记录），并考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，1人考核不合格扣0.2分。
工作质量500
4、药品采购20
新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记
严格执行药品招标采购的规定
20
查阅制度，一项达不到要求扣2分
5、药品储存20
有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执行到位；药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率<3‰；药库中药饮片等各种标识清楚
20
查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项不符和要求扣2分
6、药品发放120
①有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记各发放窗口有各自职责并到位
10
查阅制度，一项达不到要求扣2分
②门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的明显标识，能为患者提供安全、及时、人性化的服务
20
1处不符合要求扣2分
③门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务
10
现场查看并访谈病人，1处不符合要求扣2分
④制定标准调配操作规程
10
1处不符合要求扣2分
⑤调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字
30
1处不符合要求扣5分
⑥有药品召回制度，召回有登记
10
无制度不得分。
查登记本，登记不全扣2分
⑦药房实行24小时值班
10
一人次达不到要求扣2分
⑧制订临床常用药物目录及用药规范，医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”
20
查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无药品目录和自制制剂目录扣2分
7、突发事件药品供应20
有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应
20
无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣分
8、以合理用药为核心的临床药学工作10
药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录
10
做不到不得分
9、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：
药物不良反应、用药失误、滥用药物）。
定期编印临床药学信息20
①根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。
有汇总上报登记
10
1处不符合要求扣1分
②定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等
10
达不到要求不得分
10、建立临床药师工作制度。
20
有临床药师工作制度。
有人员
10
无制度、无人员不得分
有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录
10
一项达不到要求扣1分
11、毒麻、一类精神药品、放射性药品等管理100
按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施
100
1处不符合规定扣1分
12、药事管理制度执行50
药品采购制度
药库管理制度
毒麻药品管理制度
1、国营主渠道进药；新药要填“新药申请表”
2、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”；药品须有批准文号、注册商标、有效期
3、保证临床用药，满足率≥95%（基本用药目录）
4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所
5、毒麻药有五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记），无流弊事件发生
50
1、不合规范每项次扣3分
2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣1分
3、一种不合要求扣1分
4、不合要求每项次扣1分
5、不合要求每项次扣1分
13、药品质量20
无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品,无健字食字药品，不合格药品不出窗口。
按规定自制的制剂、中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量要求
20
不符合规范每项次扣2分
14、配方质量20
1、门诊处方双检
2、实地考核配方质量误差
20
1、
升级会员 