医院项核心制度.docx

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医院项核心制度

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求，我院重新制定本院18项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医务人员认真掌握并遵照执行。

一、首诊负责制度

1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。

对未经门诊，急诊科签署住院卡而直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对病员的诊治负责。

对危重病员要边抢救边办理入院手续。

2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告值班医生，并认真检查病人。

属首诊科室收治范围的，应立即诊治或办理入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。

如系边缘的危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。

3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治范围的，有关科室不得以任何借口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室同意，并共同诊治。

4、危重病员的转科依据《转科制度》相关规定，转出科应派医护人员护送病员到转入科。

5、危重病员如必须到医技科室检查的，经治医师必须陪送，以防发生意外。

6、病员因危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊单，应在接到会诊单10分钟内到达邀请科室，不得延误。

7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上级医师诊视或急会诊。

8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：

外伤、中毒等，正常上班时间科室负责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。

医务科、总值班人员酌情报告院领导或值班的二线领导。

9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按《转院制度》相关程序办理。

二、三级医师查房制度

（一）科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任（副主任）医师查房每周不少于2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病员。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（五）查房的内容：

1、科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（六）院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡入院7天以上经过多种检查仍诊断不明或疗效较差；没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或器官功能严重损害的并发症；住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例应进行讨论。

目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。

（二）疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。

讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关职能科室人员或机构外人员参加。

（三）讨论进行前，经管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》和《疑难病例讨论登记本》内，主持人需审核并签字。

（五）参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

四、会诊制度

一、院际会诊

（一）、本院医师外出会诊实施办法：

1、外院患者因病情需要或者患者家属要求等原因邀请本院医师会诊时，需向本院发出书面会诊邀请函，并加盖邀请会诊医院公章。

若用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当在本院医师外出会诊返院前补办好书面正式手续，交医务科备案。

2、医务科接到外院会诊邀请函，认真核对邀请函内容（包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、时间等情况）。

符合会诊要求且在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科及时安排医师外出会诊。

否则，医务科将不安排医师外出会诊。

在特殊情况下，必须经院领导批准，并办理相关手续后，方可派员会诊。

当本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请会诊医院。

3、凡科室行政正、副主任外出会诊，须经医务科应向分管院领导批准报备；其他各级医师外出会诊由医务科征求外出会诊医师所在科室行政主任意见，经科室主任确认不影响本科正常业务工作的前提下同意派出，医务科予以安排。

4、外出会诊医师可由邀请单位点名或不点名会诊，常规情况按点名会诊医师派出会诊，若被点名医师无法外出会诊或不胜任外出会诊工作时，由科行政主任另行安排会诊医师，并经邀请医院同意，方能派出会诊。

5、上级机关下达的紧急会诊任务，由医务科汇报院领导后，及时协调派出医师会诊，各科室应当无条件积极配合。

6、本院外出会诊医师原则上为副主任医师及以上专业技术职称人员。

特殊情况下，己进行专业进修的主治医师也可视情况派出。

7、经审批同意外出会诊的医师，在离开医院之前应到医务科办理外出会诊相关手续（班外时间向行政总值班办理），医务科（行政总值班）人员必须核对会诊手续，发给《会诊须知》，落实交通工具等。

医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。

8、会诊医师职责

①医师在会诊过程中应当严格执行医疗卫生管理的法律、法规、规章和诊疗规范和常规。

②会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，井按照规定书写会诊意见书。

③医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请会诊医院。

医师在会诊过程中发现邀请会诊医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

若转回本院诊治，必须事先告知本院医务科（行政总值班），经医务科（行政总值班）与相关科室协调，确定具有收治条件后，方能将患者转回本院。

④会诊结束后，会诊医师应当在返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并到医务科办理销假登记手续。

（二）、外院医师来院会诊实施办法

1、本院医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者（患者家属）要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，经治医师应当征得科主任同意后，方可向患者（患者家属）说明会诊目的、理由、费用等情况。

征得患者（患者家属）同意并在《邀请院外专家会诊知情同意书》上签字确认后，由科主任签署会诊申请单，送医务科审批，联系。

患者不具备完全民事行为能力的，应征得其近亲属或监护人或者委托代理人同意并签字。

2、经医务科联系外院会诊医师后，通知申请科室科主任，经治医师到医务科办理相关手续（落实接送专家交通工具、会诊费用等事宜）。

在市区内，科室应派人到会诊医院接送会诊医师。

3、外院医师来院会诊时，本院申请会诊科室负责人至少必须指派一名主治医师以上职称人员在场接待，经治医师应做好患者病情汇报和会诊记录工作。

要求外院会诊医师按照规定书写会诊意见书。

会诊结束后，经治医师应将意见整理并在病程记录中体现。

二、院内会诊

科内、科间医师会诊实施办法

1、患者住院一周内未能明确诊断的，应组织科内讨论或以疑难病例形式组织讨论，仍不能明确诊断的，应请相关科室医师进行科间会诊。

2、科内会诊由经治医师或主任医师提出，科主任召集有关人员参加。

3、常规科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

正常班内时间由相关专业医师会诊，班外时间由值班医师会诊。

会诊时本科医师应在场介绍病情，会诊医师应按照规定书写会诊意见书。

4、常规科间会诊，被邀请的会诊医师应在接到会诊单后24小时内前往会诊；紧急会诊应在会诊申请单的左上方写“急”字送往被邀请科室，并电话通知会诊医师，会诊医师应立即在接到会诊通知后10分钟内前往会诊。

5、病情较复杂、危重或特殊病员，主管医师认为必须点名会诊，应事先电话联系该医师是否在医院内，方可递送会诊申请单。

6、遇到危重病员紧急抢救会诊时，先电话联系邀请会诊医师事后再补写会诊申请单。

7、递送会诊单须亲自交给被邀请科室的会诊医师手上，若会诊医师不在时，应交于值班医师，要求及时转交会诊医师。

8、在会诊过程中，会诊医师遇到疑难病例，须及时直接请求本科上级医师（或值班二线医师）协同会诊，不能草率表态或推诿。

9、会诊医师应对会诊患者高度负责，认真询问病史．进行体检和查验病历。

会诊结束应认真书写会诊意见（诊断与治疗方案），注意保护性医疗措施。

会诊须签名并注明时间至分钟。

10、院内多学科会诊，由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间。

邀请会诊的科室应准备好有关材料并做好记录，科主任参加会诊。

三、会诊收费

1、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。

差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。

申请会诊属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由申请会诊医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。

2、会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可参照《宁德市医疗机构医疗服务价格》有关规定酌情收取。

3、邀请会诊医院支付会诊费用（含会诊费、手术、治疗费）应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。

会诊费用支付方式：

根据《会诊须知》中本院财务账号将会诊费用直接转账或电汇我院银行账户。

会诊医师由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。

4、本院给付会诊医师合理报酬，具体会诊等费用分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按4:

1:

1:

4标准分配。

在国家法定节假日完成会诊任务的，本院分配比例以医院、医务科、科室、医师分别按3:

l:

1:

5标准给付会诊医师劳务报酬。

5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

四、其它

1、本院医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。

必要时，本院协助处理。

2、医院将加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

3、医师违反相关规定擅自外出会诊或者在会诊过程中违反相关规定的，由医院记入医师考核档案，经教育仍不改正的，停止本年度外出会诊资格；情节严重的依法依规给予行政处分或者纪律处分。

医师外出医疗活动未经医务科