儿科优势病种诊疗方案.docx

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儿科优势病种诊疗方案

肺炎喘嗽（肺炎）中医诊疗方案

中医病名：

肺炎喘嗽（TCD编码：

BEZ020）

西医病名：

肺炎（ICD-10编码：

J18.901）

肺炎喘嗽是以肺气闭塞为基本病机，以发热、咳嗽、气促、鼻煽为主要表现的肺系病证。

肺炎喘嗽相当于西医学的肺炎，即由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/TO01.4-94）肺炎喘嗽的诊断依据。

1.1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。

或有轻度发绀。

1.2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

1.3禀赋不足患儿，常病程迁延。

新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

1.4肺部听诊：

肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。

1.5血象：

大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。

若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

1.6X线透视或摄片检查：

肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2.西医诊断标准：

参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月）

2.1有外感病史或传染病史。

2.2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。

或持续壮热不己，神昏澹语，四肢抽搐。

初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型

2.3肺部听诊可闻及中细湿啰音。

2.4实验室检查：

（1）胸部X线检查：

肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：

细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）病原学检查：

细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

（二）证候诊断

1.风热闭肺证：

咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。

2.痰热闭肺证：

咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。

3.痰湿闭肺证：

咳嗽痰多，色白清稀，气急喘憋，胸闷纳呆，泛吐痰涎，困倦乏力，食少，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉滑或指纹紫于风关。

4.毒热闭肺证：

高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘搜赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。

5.心阳虚衰证:

面色苍白，咳嗽频作，咳声重浊，喉间痰鸣，气急鼻煽，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，或指纹青紫，可达命关。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.中药汤剂

（1）风热闭肺证

治法：

疏风清热，宣肺开闭

推荐方药：

银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。

（2）痰热闭肺证

治法：

清热涤痰，泄肺开闭

推荐方药：

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜萎壳、桑白皮。

（3）痰湿闭肺证

治法：

健脾燥湿，豁痰开闭

推荐方药：

二陈汤合三子养亲汤加减，陈皮，制半夏，茯苓，苏子，紫苑，冬花，白芥子，莱菔子。

（4）毒热闭肺证

治法：

清热解毒，泄肺开闭

推荐方药：

黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、桅子、石膏、甘草、知母。

（5）心阳虚衰证

治法:

温补心阳，救逆固脱

推荐方药:

参附龙牡救逆汤加减，人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

2.中药煮散剂（根据病情需要选择）

针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：

每日2～3次，水煎滤渣服。

3.中成药

辨证选择小儿清肺颗粒、肺力咳口服液等。

（二）中药注射液

喜炎平注射液、痰热清注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。

（三）外治法

1.药物穴位敷贴疗法适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。

2.雾化吸入疗法适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

3.中药灌肠法口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。

4.拔罐疗法用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。

5.伏九贴敷疗法适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。

三、护理

1.室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

3.必要时吸氧，一般采用40%～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；

4.给予容易消化且富有营养的食物；

5.密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

6.控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

四、疗效评价

（一）评价指标

1.主要症状：

发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况

2.体征：

肺部罗音改善情况；

3.理化指标：

X线全胸片阴影吸收情况。

（2）疗效判断

临床痊愈：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。

肺部体征明显好转。

有效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。

五、中医治疗难点分析

1．小婴儿患肺炎时咳嗽反射较弱，常无力咳痰、痰多难除。

解决方案：

加强中医外治方法的挖掘、加强拍背与体位护理指导，促进排痰。

2．病毒、肺炎支原体感染引起的肺炎，疗程较长，单纯祛邪用药恐正气难支，不利抗邪，但扶正介入的时机何时为好尚无规律。

解决方案：

根据中医邪正相争的发病学说与小儿肺脾不足的特点（肺常不足、脾常不足），探索早期外治敷脐护脾健胃，益气扶正，内治清热化痰祛邪并施的疗效。

下一步的工作思路：

1．实施小儿肺炎中医临床路径，以规范中医的诊疗行为。

2．外治法根据中医经脉穴位的理论，所用药物既不受胃酶的干扰破坏，又不经肝脏解毒而产生毒副反应，虽用药量少，却可显著促进肺部炎症的吸收及啰音的消失，积极缩短病程，尽量减少抗生素的使用从而避免其致体内菌群失调等诸多不良反应。

此方法简便、经济、有效、深受患者及家属的欢迎，因而应进一步在药物、穴位的选择等方面改进以上所列外治法，并深入研究其他传统外治方法，充分发挥中医外治法的优势。

小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案

中医病名：

小儿泄泻病（TCD编码：

BEZ120）

西医病名：

腹泻（ICD-10编码：

k52.904）

泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，或泻出如水样。

古人将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”。

在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病（diarrhealdisease）。

腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一。

一、诊断

（一）诊断标准

1．中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．4—94）。

（1）病史：

有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。

（2）主要症状：

大便次数增多，每日3～5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭；可有少量黏液。

或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

（3）主要体征：

腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。

（4）辅助检查：

大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。

2．西医诊断标准：

参照《诸福棠实用儿科学》第7版《胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年）。

（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。

（2）大便次数比平时增多。

（二）疾病分期

1．急性期：

病程2周以内。

2．迁延性期：

病程2周至2个月。

3．慢性期：

病程大于2个月。

（三）疾病分型

1.轻型：

无脱水，无中毒症状。

2．中型：

轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3．重型：

重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。

（四）证候诊断

1.风寒泄泻证：

大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。

或伴鼻塞，流涕，身热。

舌苔白腻，脉滑有力。

2.湿热泄泻证：

下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。

面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。

3.伤食泄泻证：

大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。

舌苔厚腻，脉滑有力。

4.脾虚泄泻证：

久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。

神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。

二、治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）风寒泄泻证

治法：

疏风散寒，化湿和中

推荐方药：

藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。

中成药：

藿香正气口服液等。

（2）湿热泄泻证

治法：

清肠解热，化湿止泻

推荐方药：

葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。

中成药：

枫蓼肠胃康合剂等。

（3）伤食泄泻证

治法：

运脾和胃，消食化滞

推荐方药：

保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。

中成药：

小儿化积口服液等。

（4）脾虚泄泻证

治法：

健脾益气，助运止泻

推荐方药：

参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。

中成药：

醒脾养儿颗粒等。

2.推拿治疗

（1）伤食泻：

补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次．或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水。

（2）寒湿泻：

补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次．

（3）湿热泻：

清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。

（4）脾虚泻：

补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推七节骨等，每日1次。

3.外治法

（1）敷贴疗法

风寒泻方：

藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。

湿热泻方：

葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。

伤食泻方：

丁香、焦三楂、焦神曲、鸡内金。

脾虚泻方：

党参、茯苓、白术、吴茱萸。

将以上药物分别按一定比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用脚贴固定，每次帖敷6～8小时，每日1次。

（2）针灸疗法

针法

常规取穴：

止泻穴、足三里、三阴交。

发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。

具体手法：

实证用泻法，虚证用补法，每日1次。

灸法：

患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2～3厘米，灸至皮肤红热为度，时间约15～20分钟。

分别灸神阙、中脘、天枢、足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。

或选用多功能艾灸仪治疗。

（3）中药经皮治疗

（4）生物电共振治疗

4.基础治疗

（1）轻度脱水者给予ORS口服补液盐：

中度以上脱水者给予静脉补液。

（2）体温超过38.5摄氏度者给予口服布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。

（3）合并细菌感染者给予抗生素治疗。

四、护理

1.适当控制饮食，减轻脾胃负担。

对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量，忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

2.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。

每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。

3.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

五、疗效评价

1.评价标准参照国家卫生部药政局2002年版《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

临床痊愈：

大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90％。

显效：

大便次数明显减少（减少至治疗前的1／3或以下），性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少<90％、≥67％。

有效：

大便次数减少至治疗前的1／2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少<67％、≥33％。

无效：

不符合以上标准者，主症积分减少<33％。

2.评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年《新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

六、中医治疗难点分析

运用中医药疗法治疗非感染性腹泻具有极佳疗效，而且可选方法众多，如何科学规范的对各种方法进行最优化、最经济的组合成为以后临床工作的目标之一。

下一步的工作思路：

严谨规范的进行中医外治法治疗小儿泄泻的临床研究，为进一步提高疗效、完善治疗方案、发挥中医特色提供可信依据。

急乳蛾病（急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照《中医耳鼻咽喉科常见病证诊疗指南》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2012年）、普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版（王士贞主编，中国中医药出版社，2007年）。

诊断依据：

（1）病史：

可有受凉、疲劳、感冒病史。

（2）临床症状：

起病急，咽痛，吞咽困难。

全身可伴有恶寒、发热、头痛、纳差、乏力、周身不适等。

（3）局部检查：

扁桃体红肿，表面可有黄白色脓点，重者腐脓成片，但不超出扁桃体范围。

下颌角淋巴结可肿大。

（4）其他检查：

血常规：

白细胞总数升高，中性白细胞增多。

2．西医诊断标准：

参照全国高等医药院校五年制教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第七版（田勇泉主编，人民卫生出版社，2008年）。

全身症状：

多见于急性化脓性扁桃体炎、起病急，可有畏寒、高热、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。

局部症状：

剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。

下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便。

葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著。

体格检查：

急性病容。

咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两颚弓最为严重。

颚扁桃体肿大，在其表面可显黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形成假膜，下颌下淋巴结常肿大。

辅助检查：

血白细胞总数及中性粒细胞增高。

（二）证候诊断

1．风热外犯证咽痛逐渐加剧，灼热，吞咽时疼痛加重；扁桃体红肿；发热，微恶风，头痛，咳嗽；舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

2.热毒炽盛证咽痛剧烈，吞咽困难；身状热，口渴，大便秘结。

咽部及扁桃体充血红肿，或已成脓，或未成脓；舌质红，苔黄，脉数

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．风热外犯证

治法：

疏风清热。

推荐方药：

银翘散加减。

常用药：

金银花、连翘、荆芥、防风、黄芩、赤芍、玄参、牛蒡子、桔梗、芦根、竹叶、薄荷、甘草等。

中成药：

连花清瘟胶囊、金莲花颗粒等。

2．热毒炽盛证

治法：

清热解毒。

（1）无脓者

推荐方药：

普济消毒饮加减。

牛蒡子、黄芩、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、生甘草等。

中成药：

疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。

（2）成脓者

推荐方药：

普济消毒饮合仙方活命饮化裁。

牛蒡子、黄芩、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、生升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、天花粉、薏苡仁、生甘草等。

中成药：

黄氏响声丸、疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。

（二）特色疗法

1．吹药

选用清热解毒、利咽消肿的中药粉剂吹于患处，每日数次。

2．含服

用清热解毒利咽中药含片或丸剂含服。

3．含漱

用清热解毒、利咽消肿的中药煎水含漱，每日数次。

4．雾化吸入

可用清热解毒利咽的双黄连注射液，雾化吸入，每日1～2次。

5．针灸疗法

（1）体针

以合谷、天容、廉泉、内庭、曲池为主穴，天突、少泽、鱼际等为配穴。

每次取主穴、配穴各1～2穴。

（2）刺血法

咽痛剧烈伴发热，扁桃体红肿成脓阶段，可用三棱针在耳尖、耳背或十宣穴点刺放血，以泄热毒。

（3）耳穴贴压

扁桃体、咽喉、肺、胃、肾上腺等穴，每次取3～5穴。

6．推拿

咽痛剧烈、吞咽困难、汤水难下者，可用推拿法缓解患者咽部疼痛，得以服药和饮食。

（三）健康指导

1．慎起居，加强锻炼。

2．饮食有节，忌辛辣炙煿，禁烟酒。

3．注意口腔卫生，及时治疗邻近组织疾病。

三、疗效评价

（一）评价标准

中医疗效评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准——耳鼻喉科病证诊断疗效标准》（1994年）。

治愈：

咽部症状消失，检查正常，积分减少≥95%。

好转：

咽部症状明显减轻，扁桃体脓点消除，积分减少≥70%，＜95%。

有效：

咽部症状和体征减轻，体征积分减少≥30%，＜70%。

无效：

症状和体征无明显变化，或积分减少＜30%。

（二）评价方法

1．记分方法：

根据中医证候量化表内容，由医生询问及检查患者的情况后填写门诊评分记录，根据患者症状体征进行评分。

2．疗效评估方法：

各证型的评价参照《中药新药临床研究指导原则》。

在治疗前、治疗第1、2、3天及治疗结束时进行评价。

急乳蛾病中医证候分级量化评分标准

主症及体征

0分

轻（2分）

中（4分）

重（6分）

扁桃体大小

正常

Ⅰ°

Ⅱ°

Ⅲ°

扁桃体充血

无

淡红色

充血可见少量血丝

整个充血，大量布满血丝

分泌物

无

点状

压迫有少许脓液溢出

呈片状的脓苔

咽痛

无

咽痛轻微、偶有

咽痛但不影响吞咽

咽痛伴吞咽困难

发热

无

低热，但<38℃

高热，38℃～38.9℃

状热，≥39℃

刺激性咳嗽

无

偶尔

经常

频繁

阻塞感

无

轻微

明显

较重

腭弓充血粘连

无

粘连1/3部

粘连2/3

整个扁桃周围粘连

汗出

无

微汗出

汗出

汗出湿衣

口渴

无

偶有

口渴

口渴引饮

倦怠

无

稍有疲倦，不影响活动

倦怠明显，不愿活动

精神倦怠，卧床不起

泛恶

无

稍有恶心，不影响进食

时时泛恶，进食减少

恶心欲吐，不能进食