《伤寒论新解》连载116123.docx

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《伤寒论新解》连载116123

《伤寒论新解》连载（116——123）

三、退热新解

热病以发热为第一症状，治热病似应以退热为第一要招。

此种逻辑无论自中医看、自西医看均属错误。

发热固然可有害，但它仅是果而非因。

病因不除、但务除热，是舍本逐末，甚或火上加薪。

故西医慎用解热镇痛药及皮质激素。

中医于伤寒初起亦不轻用清解法及小柴胡（柴胡解热功用及机理类似西医解热药）。

然而，早期中医及当代西医，用过以凉制热等退热法。

1.中医非药物退热法

（1）针刺多穴位放血法；

（2）针刺大量放血法；

（3）针刺发汗法。

以上三法见于《内经》，今多不用。

（1）冷冻法见《素问·评热论》，今不用。

（2）灌凉水法与上法同用，亦见于《伤寒论》；

（3）凉水浴法仲景称灌法．今不用；

（4）推颈动脉法见《灵枢。

刺节真邪篇》。

读者或以为上举方法有的太鲁莽。

然而，此足示古人勇于实践之精神，其中难免因“不科学”而死人，但以未来医史家之眼光看今日中西医疗法，亦何尝都科学！

？

读者当注意者为，当代西医仍用上述某些方法。

2.西医之物理退热法

物理退热法约始于近数百年。

古希腊、罗马时代，无此类方法。

其法有二。

（1）以冷制热法如冷湿毛巾敷额头、冷水或冰水袋降温。

此法曾很盛行，但仲景否定此类法。

（2）蒸发散热法用温水或稀酒精水溶液擦身降温。

此法今亦少用，但较冷水洗浴法为佳。

唯应在汗欲出或初出后采用，可防大量汗出。

以上中西医非药物退热法是否至今仍有值得重视者呢？

有的。

如初看最粗暴的冷冻法，便是治中暑（日射病、热射病、热痉孪）的最佳办法。

将中暑患者量于凉爽环境，既是对症疗法、也是病因疗法（有脱水、休克、昏迷者不能单靠冷冻）。

读者应由西医中暑悟出中医火法逼汗之不可采。

此外有冬眠降温法，系药物（冬眠灵等）和冷冻同用法，曾用于乙型脑炎等病高热不退者（低温麻醉则不是为退热）。

笔者自麻黄汤发汗说起，最后讨论非药物退热，似已出题外，因医家或误以为退热只有靠发汗，发汗便能退热且使病愈，故一并讨论。

文中涉及中西医知识较广，多凭记忆简介，粗疏之处，尚需读者查考有关中西医书。

附子乃阴证要药……有退阴回阳之力，起死回生之功。

——吴绥——

《本草纲目·附子发明》

第四节四逆汤新解——试论仲景治休克

四逆汤为仲景治伤寒极要害而右捷效之方。

用之当，每有夺命之效。

当用不急用，或用之不当，便危在旦夕。

故读者须熟知其功用及其适应证，从中体会中医治休克之要诀。

今试新解四逆汤并略及其类方机理。

一、仲景明训四逆汤之功用

今《伤寒论》明训四逆汤之功用有三。

1.温里：

见第372条。

2.救里或急救里：

见第91、93条。

3.温之或急温之：

见第323、324条。

归纳以上诸说，可知四逆汤为里寒重时，急救温里之法。

其余四逆汤类所主证，除四逆散证轻浅外，大多较四逆汤证益重。

诸方较之四逆汤原方虽有缓急之别，但基本功用一致。

今《伤寒论》四逆汤证共12条。

依次为太阳篇29、91、92条；阳明篇第225条；少阴篇第323、324条；厥阴篇第353、354、372、377条；霍乱篇第388、389条。

（太阴篇第277条含混称用四逆辈，略去。

）

读者切莫由上举条文误解太阳病亦有四逆汤证。

四逆汤证无不属里虚寒（阳明病虽亦有虚寒证，但治法不用四逆）。

见于太阳、阳明篇者，均属误治由阳证一变而为阴寒，或阳证虽未解，而以里寒阴证为急。

二、遵中医新解四逆汤之功用

今方剂及伤寒教材明训四逆汤之功用为“回阳救逆”。

可见今方剂及伤寒专家并不遵经解四逆汤。

浅见以为，今教材不能代替仲景所揭示之四逆汤方义。

四逆汤救逆是方名已有之义。

问题在于四逆之病机为何。

若四逆便因阳不回，尚须追问何以导致阳不回。

显然，四逆因里寒重，阳内陷。

急去里寒，阳气自复。

故四逆汤第一功用仍宜遵仲景说——温里。

温里即可回阳，见第29条“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。

或问：

既然重用姜草便可回阳。

何必再用附子？

须知仲景时代认为附子亦可“温中”。

非但如此，《本经》、《别录》、《新修本草》均不言附子回阳。

《本经》反言其“强阴”（此虽后世壮阳之义，但仍与回阳、扶阳不同。

或曰强阴是扶阴中之阳，强词夺理也），经文第30条谓附子“温经”可能是“温中”之误。

然而，不仅伤寒与方剂教材不得要领，今中药学教材且谓附子“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”。

笔者以为，诸多功用不宜视为并列关系。

附子的作用只是“补火助阳”。

或更准确些说是“补火”。

补火便是助阳，助阳自可回阳。

至于“散寒止痛”，《本经》有附子止痛之说，既然所止是寒痛，则止痛即通过散寒——仍然是温中或补火的结果。

若必以为四逆汤为救逆，试看第91、92条，里寒外热证，并无四逆。

却用四逆汤，则可知虽无四逆，但有里寒重。

便宜用四逆汤。

自然，这是防四逆于末然。

四逆证既属里寒重，上述解法便已可通。

试看四逆类方，自干姜附子汤——四逆汤——白通汤——通脉四逆汤就是逐渐增加补火或温中的药味或药量。

然而，将附子完全视同干姜之热，亦不确。

故后人提出附子补阳。

附子补阳之说最先由张元素发明，亦只云“补下焦之阳虚”。

至其后学方发挥详尽，温补学派之形成与认识附子功用大有关系。

今人实继承了温补派见解。

关于附子之药性，古今本草学者多言其性热或大热。

但戴元礼说：

“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”。

此言竟出于丹溪学派之传人。

故浅见以为，附子未必性热却可以扶阳。

李杲说：

“附子得干姜则能发散，以热攻热。

又导虚热下行，以除冷痛。

”附子可治虚热，应非辛燥药。

李时珍说：

“附子生用则发散，熟用峻补。

”发散何义？

即今中药教材所谓“温一身之阳”。

四逆汤中即系生用。

峻补者何义？

即峻补真阳。

不过，虽有以上各家发挥，单就中医仍不能说清救逆最好用附子。

即便附子性热，除四逆汤己用的干姜之外，温热药与补阳药远不止附子一味，何以特重视附子呢？

四逆证除里寒重外，有无其它病机呢？

肯定有的。

里寒四逆大半因吐利而致，必有里虚（亦重），四逆证乃里寒且虚之重证。

四逆汤之功用应为“温里、补虚以回阳救逆”

因此，有人认为四逆汤原方中应有人参。

然而仲景专有四逆加人参汤，原方应无人参。

那么，原方中是否有补气药呢？

应该说，其中甘草之用，意在补气。

不过，四逆汤证以里寒为急，应急除此寒。

待里虚过重时，方加人参。

四逆汤之功用既明，其适应证即限于“里寒且虚”查前举12条经文中，约半数并非纯属“里寒且虚”，而兼有表热，即里寒外热，但以里寒且虚为急。

故仍用四逆汤。

其中有两条需特别说明。

第353条：

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

此条实甚危重，其脉象必沉细甚或脉厥。

因有下利，虽热而大汗出，无用白虎或承气之理。

此时用四逆汤，一为止利，二为使厥回，三为使脉还或使脉象稍实（此三作用，乃通过同一机理）。

即便如此，病仍未必愈，利止、厥回、脉还后，需另施治。

第377条：

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。

四逆汤主之。

此条见厥之前，并不危重，不应见厥。

而竟见厥，必因膈气及中气大虚，而病传厥阴。

所以难治。

对看353条，可知厥逆证伴下利者，尚不甚难治。

单呕吐无下利而见厥逆，在古时甚难治。

因前者确有“里寒且虚”，后者则系正气大虚致阳虚；且厥后呕吐必重，无峻补正气之可能。

仲景时代只有试用四逆汤，勉尽人力。

呕不止必死。

今日有输液法，此证大多可救。

三、中西医结合看四逆汤功用

自西医看四逆汤，实属治休克或预防休克之法。

上举第353、377条，见厥逆时必已有休克。

至于通脉四逆汤治“脉微欲绝”、“利止脉不出”，则已属重证休克。

预防休克者，可以第91条为例，其下利清谷不止，不久必见少阴病（凡少阴病十之八九为休克或休克前期，见少阴篇新解）。

四逆汤止下利清谷，西医竟无类似疗法，颇可结合采用。

或问：

四逆汤防治休克，少阴病属休克或休克前期，岂非四逆汤专治少阴病或见少阴病便可用四逆法？

曰：

并非尽然。

四逆法所治之休克，自中医看均有“里寒且虚”，而少阴病并非均属此种病理。

所谓少阴寒化证最宜用四逆汤。

自西医看，四逆汤类最宜于治呕吐腹泻所致之休克，即所谓“冷休克”。

患者但能服药不呕，必可治愈，若纯系腹泻重所致，治愈更有把握。

那么，凡有里热之厥（尤其热深者），无下利之厥，脉绝厥重，是否可用四逆汤呢？

按西医理论，至少附子、甘草是可用的。

倘读者参看温补派的见解和治验案，热厥但有脉沉或细微亦可用四逆类。

吴缓说：

“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热脉沉者，必用之。

或肢冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。

近世阴证伤寒，往往疑似，不敢用附子，直待阴极阳竭而用之，已迟矣”

李时珍说：

“李东垣治冯翰林侄阴盛格阳伤寒，面赤目赤。

烦渴引饮，脉来七八至，但按之则散。

用姜附汤加人参，投半斤服之，得汗而愈。

此则神圣之妙也。

”以上并见《本草纲目》附子发明中。

不过，古人对附子（和乌头）又多有顾虑，因为此药的毒性不易控制，而且个体差异较大。

古时很难掌握恰当用量。

李时珍又说：

“乌附毒药，非危病不用，而补药中稍加引导，其功甚捷。

有人才服钱匕，即发燥不堪，而昔人补剂用为常药，岂古今运气不同耶?

荆府都昌王，体瘦而冷，无它病。

日以附子煎汤饮，兼嚼硫磺，如此数岁。

蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常；宋张杲《医说》载：

赵知府耽酒色，每日煎干姜熟附汤吞硫磺金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。

他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑秉赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。

又《琐碎录》言：

滑台风土极寒，民啖附子如啖竽菜，此则地气使然。

”时珍所述均应是事实，但他的解释则不很可靠。

关于附子的生药和药理请读者参看现代研究。

关于四逆汤类之加减法则，请参看第317条，通脉四逆汤加减。

四、中西医结合看仲景用附子及治休克

浅见以为，附子回阳救逆，主要不是因其性热（且勿论其性是否热），而是因为它可以兴奋循环机能而抗休克。

所以，不仅四逆汤类主要用于防治休克，凡仲景用附子之方，十之八九亦为防治休克。

故中医所谓回阳、扶阳，略同于西医治冷休克，今《伤寒论》中必用或可加用附子之方共23个。

其中四逆类方共10个。

其余13方中，只有乌梅丸、理中丸、小青龙汤、附子泻心汤4方基本与抗休克无关。

以各方主证条文统计，完全可以肯定，仲景用附子，十之九为抗休克。

为省篇幅，不一一再解。

倘综看仲景治休克之方，也可以说，仲景抗休克十之九要用附子。

以下列出仲景不用附于而抗休克之方。

读者与用附了者对看。

自由心得。

1.黄连阿胶汤（第303条）；

2.麻黄升麻汤（第357条）；

3.猪肤汤（第310条）；

4.吴茱萸汤（第309条）；

5.承气汤（第94条少阳急下证）；

6.当归四逆汤（第351条）；

7.当归四逆加吴茱萸生姜汤（第352条。

由6、7两方应知，回阳救逆并非只有姜附一法。

以上七方，仅解承气汤，它方不再解。

第94条系一典型急性发热过程。

中医称战汗，不一定有休克，但脉已停，应想到休克。

若体温随寒战迅速上升，只见短时四末冷，则脉时亦可测到正常血压，即或血压低，但为时甚短。

脉停过久（不能超过一小时），即非战汗而属热厥。

仲景治热厥，较成熟之法为白虎汤。

但必需脉滑。

其次便是这下法。

倘脉微细，属少阴病，有大承气急下法，但未明言有厥。

后世伤寒家及温病家，治热厥有用急下法使脉出者，此系对第94条之发扬。

然而，无脉之厥而用下法，必须学识及经验俱丰。

五、自当代药理看仲景治休克

综看仲景治休克之方，其中抗休克之主药依次为附子、麻黄、细辛、人参、鸡子黄、阿胶、猪肤等。

后三味药现代研究不够。

此处仅简介前四味。

现代研究对附子的抗休克药理作用是肯定的，机理是通过强心作用抗休克，而且可证实其强心作用不随煮沸时间延长而降低，其毒性却大为削弱。

可知古人的经验可靠。

但药物化学研究尚不能肯定其强心成分，却可肯定不是甾类物质。

附子的毒性主要是使心律紊乱，甚至心跳骤停。

现代医学对麻黄研究最彻底，其中之麻黄碱有典型的交感兴奋样作用。

它既可以收缩血管升血压，又可以加快心率，增加心肌收缩力。

因附子可减缓心率，故二者合用，为比较理想的中药抗休克配伍。

所不足者，乃麻黄碱作用时间过短（即半衰期过短），不如正肾素较为理想。

细辛的药理作用与麻黄甚近似，不同者是细辛似可扩张皮肤血管（麻黄使之收缩）。

其中毒表现与麻黄中毒颇接近。

报告有80分钟内，服五钱细辛而严重中毒未死者（看来细辛虽用量宜小，却不必以一钱为限）。

以上三味药物均有明显药理作用，亦均有明显毒性，需善于驾驭。

人参研究甚多，却不今人满意。

其药理作用博而不专。

由人参中毒病例看，此药可使神经高度兴奋，古人抗休克用人参应系调动全身抗病能力。

故其抗休克作用针对性不强，更适用于正气尚未大夺的休克。

中药复方抗休克亦有病因疗法在内。

如黄连阿胶汤内已用抗生素。

其它复方亦多有抗菌作用。

下法治休克系将胃肠内之毒素排出，并杀死致病微生物，对消化道内感染所致休克是一种比较理想的疗法。

至于温里止利，则有维持血容，甚或增加血容之作用，此虽不若西医直接扩容效捷，但温里的理法则为西医所无。

寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和。

——戴北山——

《广温热论》

第四节柴胡汤新解——中西医结合论和法

上一章少阳篇新解中已有与本节略同的标题，仅就供临床参考而言，其中所涉及的内容也许已经够用。

然而，若想较深入的探讨柴胡汤涉及的理论问题，特别是中西医结合地弄清柴胡汤和柴胡证，笔者深感上文所论不足，所以再专门做柴胡汤和柴胡证新解。

一、和法新解

中医治病有八法之说，定型于清代程中龄所著《医学心悟》。

八法中，汗，吐，下，温，清，补，消七法均含义明确且容易为直觉理解，只有这和法或和解法颇费解。

单就字义或词义解不通。

我们显然不能理解为这是让正邪或表里双方停止纷争。

然而，略学过中医者便知，柴胡法属和法或和解法，或者，外感病所用的和解法就是柴胡法。

不仅古人如是说，试看一下目前通用的伤寒、方剂以及中药（还有中医内外科）教材，凡提及柴胡汤功用，无不以和解为说。

似乎，和解是不言而喻的治法。

实际上，不少人不仅说不清和解的含义，更不知道今《伤寒论》397法中，完全没有柴胡汤主和解之说。

仲景论和解的经文只有一条，却是关于桂枝汤的。

我们先看一下这条简短的经文。

“吐立止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝小和之。

”（第387条）

桂枝汤的功用，见本章第一节，它何以能和外，不再解。

那么，和解之说究竟从何而来呢？

详查《内经》论治则全无和解之说。

《本经》所载大小柴胡汤中各药——特别是柴胡，也根本不言其和解功用。

再查《伤寒例》，同样不见柴胡汤主和解之说。

此说在《病源》、《千金》、《外台》中更查不到。

可见，宋代之前，无人说过柴胡证需和解，或柴胡汤主和解表里。

现存较早的《伤寒论》注本如朱肱的《活人书》，庞安常的《伤寒总病论》，均不言柴胡汤主和解，郭雍的《伤寒补亡论》卷六，引庞氏说：

“少阳宜和表，鲜有汗证，仲景少阳和表宜小柴胡汤。

”大约宋人只认为小柴胡可和表，而非和解表里。

至成无已作《伤寒明理论》，小柴胡汤主和解成为定论。

他说：

“伤寒邪气在表者，以渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。

小柴胡为和解表里之剂也”。

按照成氏的说法，小柴胡主和解是因为小柴胡证不宜发汗，又不宜吐下，只能和解。

然而，伤寒诸证——即便只论三阳病证（阴证多在里，原则上无汗吐下法）——也并非都可用汗吐下三法，为什么和解法只有小柴胡呢？

故成氏之说并非通人之论。

柯琴说，（小柴胡）“为少阳枢机之剂，和解表里之总方。

”如此说来，小柴胡正对少阳病，少阳病就是表里不和。

可是柯氏又说它是“脾家虚热、四时疟疾之圣药”，显然自相矛盾，因为脾家虚热和四时疟疾不能都是病在少阳或表里不和。

或曰：

少阳病机乃表里不和，治法自然要和解表里。

单从逻辑角度看此推理，确无错误，问题是少阳病的表里不和真正含义是什么？

这种不和的责任到底在表还是在里？

若表里都有责任（非指表里有主观意志），它们的寒热虚实情况怎样？

浅见以为，古人关于和解的认识以《资生篇》最为深刻。

其中说：

“和解者，合汗下之法而缓用之者也。

……故方中往往寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至也。

”戴北山也有大体相同的见解，说“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”。

这样说来，和法便不限于小柴胡汤。

读者试看《伤寒论》的栀子汤类、泻心汤类中诸方，多数都是寒热并用或补泻合剂。

对后世颇有影响的白虎加人参汤，大约也应归入和解法了。

金元医家深明和解之意，如易水学派创九味活汤、河间学派创双解散，均寒热并用，却适于伤寒初起。

不过，在仲景治伤寒的十一个主方当中，确实只有小柴胡是典型的寒热并用，补泻合剂，合汗下之法而缓用之。

古时也有人看出小柴胡与泻心等方的关系。

柯琴即说，小柴胡“若去柴胡，便名泻心、黄芩、黄连等汤矣”。

笔者如上解和法（即和解法）全无标新立异之意，而是希望读者明白和解法实际上是应用最广的治法。

需用典型的汗，吐，下，温，清，补〈消法也暗含和解之意，本书从略〉法施治之病症固然不罕见，但是，更多的病症往往需要寒热并用，补泻合剂，温清兼施，甚或三法四法并举。

正如《资生篇》所说，此非杂乱而无法也，正法之至妙也。

以仲景之法而言，即有麻桂合剂三方，桂枝葛根合剂一方，柴胡桂枝合剂一方等等。

关键看辨证是否准确。

读者或仍习惯方剂教材所讲，和解剂仅和解少阳、调和肝脾两类数方，此种理解不但狭隘，而且不符柴胡法本意。