腰痛病诊疗方案.docx

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腰痛病诊疗方案

腰痛病诊疗方案

一、【病名】

腰痛病是因肝肾亏虚，不能濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感受风寒湿等外邪侵袭，或有扭闪挫伤及慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病，相当于西医的腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症（LumbarIntervertebralDiscProtrusion，LIDP）是因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。

好发于青壮年，发生部位以第4～5腰椎间盘突出最为常见。

二、【诊断依据】

参照1994年国家中医药管理局发布的（中医病证诊断疗效标准）和胡有谷主编《腰椎间盘突出症》。

1.诊断依据

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛常向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过面或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足拇趾背伸力减弱。

（6）影像学检查

X线正位及侧位片检查有不同程度的生理曲度和椎间隙的改变；CT检查可显示腰椎椎间盘突出的部位与程度。

无后纵韧带钙化及各种原因所致的椎管狭窄症等并发症，并能排除脊柱结核等其它骨性疾病患者。

2.中医证候分类

（1）血瘀证：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

（2）寒湿证：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。

（3）湿热证：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

（4）肝肾亏虚：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

三、【中医治疗方案】

（一）内治法

（1）.血瘀证：

治法：

活血止痛

方药：

腰痛消（院内协定方）和自制中成药腰腿痛宁

杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g

（2）.寒湿型

治法：

散寒化湿

方药：

腰痛消（院内协定方）和自制中成药蘑菇丸、舒筋片

杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g、羌活10g、茯苓15g、防己10g。

（3）.湿热型

治法：

清化湿热，通络止痛

方药：

腰痛消（院内协定方）

杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申姜12g、羌活16g、甘草16g、穿山龙15g、黄芩10g、延胡索15g。

（4）肝肾亏虚证：

症候：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

治则：

补益肝肾，阴虚以补阴为主，阳虚以补阳为主

方药：

腰痹汤（院内协定方），阴虚加熟地黄15、鹿角胶10、枸杞15、山药15；阳虚加巴戟天15、肉苁蓉20、龟板10。

2.自制中成药

（1）腰腿痛宁，功效：

通筋活络、祛瘀止痛。

用于腰椎间盘突出症血瘀证。

6粒/3次/天口服。

（2）蘑菇丸，功效：

舒筋活络，祛风止痛，用于腰椎间盘突出症寒湿型，1丸/2次/天口服。

（3）舒筋片，功效：

祛风散寒，舒筋散结。

用于腰椎间盘突出症寒湿证等，6-8片/2次/天口服。

（二）推拿手法治疗：

1、推拿手法选择：

根据病情采用理筋、通络、整脊等手法，如“二步十法”治疗。

第一步运用按、压、揉、推、滚五个轻手法。

（1）按法：

术者以两手拇指掌面侧（指腹）自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线，由上而下的按摩至腰骶部，连续3次。

（2）压法：

术者两手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突（即督脉）向下按压至腰骶部，左手于按压时稍向足侧用力，连续3次。

（3）揉法：

术者单手虎口张开，拇指与中指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动，逐渐用力。

（4）推法：

术者以两手大鱼际，自下腰部中线向左右两侧分推。

（5）滚法：

术者用手背或手背之掌指关节的突出部，沿患者足太阳膀胱经之两条经线，自上而下的滚动，至腰骶部时稍加用力，患侧滚至足跟部，反复3次。

第二步运用摇、抖、搬、盘、运五个重手法。

（6）摇法：

术者两手掌置于患者腰臀部，推摇患者身躯，使之左右摆动，连续数次。

（7）抖法：

术者立于患者足侧，以双手握住其双踝，用力牵伸与上下抖动，使患者身体抖起呈波浪形动作，连续3次。

（8）搬法：

分俯卧搬法和侧卧搬法两种，俯卧搬法又分为搬腿法和搬肩法，俯卧搬腿法：

术者一手按压患者第3、4腰椎，一手托对侧膝关节，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力。

恰当时可听到弹响声，左右各做一次。

俯卧搬肩法：

术者一手按压于患者第4、5腰椎处，一手搬起对侧肩部，双手同时交错用力，左右各做一次；侧卧搬法：

患者侧卧，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，术者立于患者腹侧，屈双肘，一肘放于患者髂骨后外缘，一肘放于患者肩前（与肩平），相互交错用力，然后换体位，另侧再做一次。

（9）盘法：

分仰卧盘腰与侧卧盘腿两种。

仰卧盘腰法：

患者仰卧，屈膝屈髋，术者双手握其双膝，使贴近胸前，先左右旋转摇动，然后推动双膝，使腰髋膝过度屈曲，反复做数次，继之以左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部，然后换右手压患者左肩，左手向相反方向下压双膝，重复1次；侧卧盘腿法：

患者侧卧，健腿在下伸直，患肢在上屈曲，术者站于患者腹侧，一手从患腿下饶过按于臀部，前臂托拢患者小腿，以腹部贴靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移动躯干，使患者骨盆产生推拉动作，带动腰椎的活动，然后使患者屈髋，使膝部贴胸，术者一手向下方推屈膝部，一手拢住臀部，以前臂托高患肢小腿，在内旋的动作下，使患肢伸直。

（10）运法：

术者以左手握患者膝部，右手握其踝部，运用徐缓加提的运动手法，使患肢作屈曲伸展逐渐升高和略行拔伸的动作，运展的时间稍持久为好。

手法后，患者卧床休息30分钟。

每天可有规律的做腰背肌锻炼；避免在腿伸直姿势下搬取重物，以防扭伤腰部，引起病情加重或复发；汗后避风冷，预防感冒。

1次/10d为一个疗程，可连续治疗三个疗程。

2、推拿手法治疗的禁忌症

①中央型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需要手术治疗的患者；

②骨质增生明显，合并严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎弓狭部裂者；

③年纪大，体质虚弱以及孕妇等；

④严重骨质疏松症、骨关节结核、骨髓炎患者；

⑤严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

⑥体表皮肤破损、溃疡或皮肤病患者；

⑦有出血倾向的血液病患者急性发作期。

（三）护理指南

1.急性期的护理：

（1）在急性期患者应绝对卧硬板床休息2～3周，减轻腰椎负担，避免久坐。

（2）腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。

（3）注意保暖，防止受凉。

（4）饮食宜清淡，多饮水，宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防止便秘。

忌食生冷油腻食物。

（5）病人疼痛缓解后，即开始腰背肌功能锻炼，并可逐渐增加活动量，但每次活动时，腰部—定要使用腰部保护用具，并注意避免腰部突然受力。

2.缓解期指导及护理：

（1）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

（2）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。

（3）建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖，保持心情愉快。

（四）注意事项

1.急性发作期应严格卧硬板床休息，症状缓解后，可进行腰背肌肉功能练习，时间及运动幅度可逐渐增加。

2.可在治疗期间，辅助腰围进行保护，随着腰背肌肉力量的加强和症状的改善，应逐步减少腰围使用时间，直至不使用。

3.经保守治疗半年以上无效者，或者符合手术适应证者应行手术治疗。

四、【疗效判定标准】

参照日本整形外科会于1984年制定的腰椎疾患成绩判断评分标准，采用计分制进行观察，主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分。

（见表1）

表1腰椎间盘突出症的疗效评分表

1、自觉症状

积分

（1）腰痛

无

0

偶有轻度腰痛

1

常有轻度腰痛或偶有严重腰痛

2

常有剧烈腰痛

3

（2）下肢痛和/或麻木

无

0

有轻度下肢痛和/或麻木

1

常有轻度下肢痛和/或麻木或偶有下肢痛和/或麻木

2

常有剧烈下肢痛和/或麻木

3

（3）步行能力

正常

0

步行500米以上发生疼痛，麻木和/或肌无力

1

步行500米以内发生疼痛，麻木和/或肌无力

2

步行100米以内发生疼痛，麻木和/或肌无力

3

2、临床检查

积分

（1）直腿抬高试验（含腘绳肌紧张）

正常

0

30º-70º

1

<30º

2

（2）感觉

正常

0

轻度感觉障碍（无主观感觉）

1

明显感觉障碍

2

（3）肌力

正常（5级）

0

轻度肌力减弱（4级）

1

高度肌力减弱（3级）

2

3、日常生活动作

积分

（1）翻身

容易

0

困难

1

非常困难

2

（2）站立

容易

0

困难

1

非常困难

2

（3）后伸

容易

0

困难

1

非常困难

2

（4）行走

容易

0

困难

1

非常困难

2

注：

疗效率=（治疗前分值一治疗后分值）÷（正常值治疗前分值）×100％。

参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制定如下：

治愈：

腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性，能恢复正常活动及工作，疗效率≥90％；

显效：

腰腿痛症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验>70º，能恢复正常活动及工作，疗效率≥70％；

有效：

腰腿痛症状减轻，腰部活动功能较治疗前明显改善，直腿抬高试验>60º，生活可自理，疗效率≥30％；

无效：

主要症状、体症无好转，疗效率＜30％。

116例病人接受本学科特色手法进行观察，治疗后，治疗组治愈15例占25.86%，显效21例占36.21%，有效17例占29.31%，无效5例占8.62%，总有效率为91.38%。

同时随访还发现病人的疗效较好，神经根受压症状较轻，病人基本都可正常生活和工作，仅极少数的病人不得不接受手术。

可见牵扳法治疗不失为一有效的治疗方法，宜作为椎间盘突出病人的首选的治疗方法。

已获得吉林省教育厅课题，并发表相关论文。

例：

“牵扳手法治疗腰椎盘突出症临床观察”发表于中国中医骨伤科杂志。

五、【中医治疗难点分析】

（一）现状分析

腰椎间盘突出症是当今国内外骨伤科临床的常见病多发病，据国内学者统计，该病占门诊下腰痛就诊者10%～15%，占骨伤科腰腿痛住院者的25%～40%；随着年龄增长，椎间盘的退变衰老，多数为无症状的椎间盘内裂隙和断裂，及纤维环后部由内向外逐渐的破坏，导致纤维环完全性破坏，髓核组织突出压迫脊髓及神经根。

故椎间盘的退变衰老是椎间盘突出的发病基础。

但椎间盘突出发展的最终原因，只有椎间盘退变严重的内因加之劳损外伤的外因。

但对于其治疗效果来讲并不十分理想，尚存在不少问题。

西医的手术、药物治疗存在着较多并发症，且疗效不稳定，病人不易接受。