孤独症儿童发展能力评估手册家长用书.docx
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孤独症儿童发展能力评估手册家长用书
孤独症儿童发展能力评估手册
（家长用书）
山东省残疾人联合会康复部修订
引言
对孤独症儿童实施科学、规范、有效的教育康复，准确地评价是基础，也是关键所在。
为了进一步加强康复机构和特殊教育学校对孤独症及其它广泛性发育障碍儿童的教育康复需求的认识、了解，将评估与教育康复训练相结合，在充分分析他们的发展水平、优势和不足的基础上，制定针对性的训练目标和训练计划，并对训练的效果进行动态的评估，以便及时调整训练的目标和计划，以保证教育康复训练的科学性和有效性。
中残联下发了《孤独症儿童发展评估表（试行）》。
本量表是我国本土化的第一份系统量表，具有重要的指导意义。
我省在试用该量表过程中，为便于家长的使用，本着直观、系统、科学、简洁的原则，进行了修订。
形成了《孤独症儿童发展能力评估手册》和《孤独症儿童发展能力评估指导手册》，力求实现家长与训练师共用，解决家长专业知识不足等评估制约因素，保证了评估的全面、科学。
本手册主要从三方面进行了修订。
一是对“孤独症儿童发展情况剖面图”和“孤独症儿童情绪行为表现图”进行了调整。
原内容太专业、太复杂，不便于家长、甚至训练师的规范操作。
我们在原指导思想下引入了柱状图，力求操作更加简洁、目的实现原有功能。
二是补充了个案资料信息（个案基本资料和个案诊断评量资料）、发展指标汇总记录表、档案资料借阅记录和档案转衔记录表，目的力求评估信息的完整性，减少重复评估，实现资源共享。
三是在对部分内容调整基础上，将评估手册分为《训练师用书》和《家长用书》两册，家长用书主要包括个案资料信息、孤独症儿童发展能力调查表、档案资料借阅记录和档案资料转接记录表等内容。
训练师用书包含家长用书内容外，还包括孤独症儿童发展能力汇总表（计分汇总表、发展能力柱状图和情绪与行为发展能力柱状图）和孤独症康复训练效果评估表等内容。
在指标要求上，家长用书简洁直观，训练师用书系统、全面，确保评估的科学性。
目的在于将家长融入到康复训练中来，让家长直接参与学生不同阶段的康复评估，确保教师对学生的评估更全面，更准确，编制的计划更具体、适用。
各调查（或测试）表都采用了分目标过关评价的方式，通过逐个目标的评定，确定学生的发展水平，明确教育训练目标，制定训练计划，在此基础上再用调查表复评，再调整计划，直至逐项过关后升入高一级教育训练阶段。
引言……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………
儿童感知觉发展指标汇总记录表………………………………………………
2.3儿童粗大动作发展能力调查表…………………………………………………
儿童粗大动作发展指标汇总记录表……………………………………………
2.5儿童精细动作发展能力调查表…………………………………………………
2.6儿童精细动作发展指标汇总记录表……………………………………………
儿童语言与沟通发展能力调查表………………………………………………
2.8儿童语言与沟通发展指标汇总记录表…………………………………………
2.9儿童认知发展能力调查表………………………………………………………
儿童认知发展指标汇总记录表………………………………………………
2.11儿童社会交往发展能力调查表………………………………………………
儿童社会交往发展指标汇总记录表……………………………………………
2.13儿童自理发展能力调查表……………………………………………………
儿童自理发展指标汇总记录表………………………………………………
2.15儿童情绪与行为发展能力调查表……………………………………………
儿童情绪与行为发展指标汇总记录表………………………………………
……………………………………………………………
3.2发展能力柱状图…………………………………………………………………
3.3情绪与行为发展能力柱状图……………………………………………………
4.档案资料借阅记录…………………………………………………………………
5.档案转接记录表…………………………………………………………………
被试学生：
主评家长：
指导教师：
拟定日期：
年 月 日（ 学年 学期）
年 月 日（ 学年 学期）
年 月 日（ 学年 学期）
个案基本资料
姓名
性别
□男□女
出生日期
照片
学号
血型
身份证号：
障碍类别
鉴定
等级
鉴定
残疾证
□无
筛查
筛查
□有证号:
监护人姓名
职业
与学生关系
户籍地址
通讯地址
电话
宅电：
手机：
生
长
发
育
史
1.出生时父亲岁，母亲岁
2.母亲怀孕时是否患病：
□否□是病
3.母亲怀孕时是否服药：
□否□是药
4.出生时：
□顺产□难产□剖腹产
□早产□其它
胎次
5.学龄前发展状况：
岁月走路
岁月说话
岁月发现身心异常
6.学龄前教育状况：
在学校（机构）年
在学校（机构）年
在学校（机构）年
身
心
特
征
1.外观：
2.伴随障碍：
□无□有障
3.重大疾病：
□无□有
4.长期服用药物：
□无□有
5.其他疾病史：
□无□有▁▁▁▁▁▁▁
6.特殊行为：
7.特殊喜好：
8.特殊厌恶：
生
活
环
境
家
庭
成
员
姓名
教育程度
职业
备注
父母婚姻状况
□良好□尚可□关系不佳□分居□离异
家人关系
□亲密□和谐□尚可□冷漠□其它
经济状况
□富有□小康□普通□清寒
与家人沟通方式
口语：
□普通话□方言□其它
非口语：
主要休闲活动
□看电视□听音乐□聊天□看书□卡拉OK
□招待亲友□种花养草□画画□下棋□养宠物
运动□其它
养育者
□父母□祖（外祖）父母□外人□其他
养育方法
父：
□宽□严□放任□普通□不定
母：
□宽□严□放任□普通□不定
养育者与儿童沟通时间
□长□短□没有
密切程度
□很密切□密切□一般□不密切
生活空间
□大□中□小
被动吸烟
□有□无
最喜欢的家人
□父□母□祖父□祖母□兄□弟□姐□妹
其它
会做的家务事
□无□擦桌子□倒垃圾□整理报纸□收拾衣物
□浇花□收拾碗筷□其它
增强物
□自由活动□看电视□打球□听音乐□贴纸
社会性增强□食物□其它
生理状况
□正常（以下免填）
□视觉障碍
1.障碍程度:
左:
右:
左右（矫正视力）
□□轻度
□□中度
□□重度
□□极重度以下
□□全盲
2.障碍原因:
□角膜疾病□网膜疾病
□视神经疾病□外伤性眼疾
□白化症□眼球震荡
□斜视□先天性白内障
□其它:
□正常（以下免填）
□听觉障碍
1.障碍程度:
左右
□□轻度:
25–39分贝
□□中度:
40–59分贝
□□重度:
60–89分贝
□□全聋:
90分贝以上
2.障碍类型:
□传音性障碍□感音性障碍
□混合性障碍□家族性聋
□其它:
3.障碍原因:
□外伤□中耳炎□脑膜炎□遗传
□腮腺炎□发高烧□其它:
4.助听器配用状况:
□配用适当□尚需重新配用
□无法配用□未配用
□其它:
□正常（以下免填）
□肢体障碍
1.障碍程度:
□能自行走动□靠辅助器具
□需坐轮椅□完全无法行动
2.障碍类型:
□左上肢□左下肢
□右上肢□右下肢
□脊椎□其它:
3.障碍原因:
□小儿麻痹□脑性麻痹
□骨关节疾病□肌无力
□先天性畸形□截肢
□脊椎损伤□脑部损伤
□其它:
五.神经精神状况
1.活动过多:
□无□有
2.脑伤:
□无□有
3.癫痫:
□无□有
4.服用药物:
□无□有药
5.其它症状:
最困扰家人的问题及处理方式
家人对孩子的期望
测验名称
评量日期
主试者
结果摘要
儿童感知觉发展能力调查表
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
0-6月
3
视觉
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉
记忆
及
重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
34-39月
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
45-49月
16
颜色积木配对
45-49月
17
杯下寻物
58-62月
18
视觉
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉
反应
母亲叫名有反应
0-6月
21
对突发声作出反应
0-6月
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉
注意
注意声音
0-6月
24
专心聆听音叉响声
5-6月
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉
听觉
辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
6-12月
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
7-15月
29
聆听摇铃声及转向声源
7-15月
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
24-36月
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉
反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
3-6月
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
12-24月
37
触觉
辨别
凭触觉配对物品
24-36月
38
凭触觉挑选常见物品
24-36月
39
凭触觉区分轻重
36-48月
40
凭触觉区分干湿
36-48月
41
触摸物体的形状
48-60月
42
触觉
记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
60-72月
★44
味觉
味觉
反应
对3种不同味道作出反应
0-12月
45
味觉
辨别
分辨酸、甜味道
12-24月
46
分辨咸、苦味道
12-24月
47
辨别食物的冷热
24-36月
48
味觉
味觉
记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
36-48月
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
48-60月
50
识别混合味道的食物
60-72月
★51
嗅觉
嗅觉
反应
对3种不同气味作出反应
0-12月
52
嗅觉
辨别
分辨香、臭气味
12-24月
53
依气味配对
48-60月
54
嗅觉
记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
24-36月
55
根据气味，说出两种水果的名称
24-36月
汇总
题数
P
E
F
总分
评估综述
优势
劣势
感知觉发展指标汇总记录表
领域
评估记录
训练目标
备注
E
F（X）
视觉
听觉
触觉
味觉
嗅觉
儿童粗大动作能力发展调查表
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
姿势
坐姿
坐姿，双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
12-24月
★4
站姿
独自站立5秒
12-24月
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
12-24月
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
10
爬上楼梯
12-24月
11
爬下楼梯
12-24月
●12
坐
臀部移动
9-10月
13
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
12-24月
15
由蹲站起
12-24月
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
12-24月
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
12-24月
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
24-36月
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
60-72月
▲21
行走
扶一手走
12-16月
22
独自行走5步
12-24月
23
双手抱大玩具向前行走
12-24月
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
●24
移动
行走
侧向行走
21-22月
●25
走直线
21-22月
▲26
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
18~36月
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
24-36月
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲31
一步上一级楼梯
36-48月
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
36-48月
●34
在平地上倒退走直线5步
36~48月
●35
脚尖贴脚后跟走3米
48-60月
●36
脚后跟行走3米
48-60月
37
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
24-36月
●39
向前跳10cm
24-36月
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
24-36月
●41
跳上高5cm的台阶
36-48月
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
48~60月
●44
向前跨跳一步
48-60月
●45
连续跨马跃步10步
48-60月
●46
连续侧滑步3米
48~60月
●47
连续向后跳10次
60-72月
●48
连续单脚跳8次
48~60月
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
48-60月
50
推
站立推球至远处
24-36月
●51
单手推网球至远宽40cm的球门内
36-48月
52
桌上推球10次
48~60月
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
▲53
移动
端
单手端半杯水步行3米
24-36月
▲54
双手端盛物托盘步行3米
36-48月
●55
抛
单手-手过肩向前抛球
36~48月
●56
双手-手过肩向前抛球
48~60月
●57
双手向下抛球至远处的目标
48-60月
●58
单手向下抛球至远处的目标
48~60月
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
48-60月
●60
双手过肩抛球至远的目标
48~60月
●61
击
垂直挥拍击中吊球
36-48月
●62
横向挥拍击中吊球
36-48月
●63
用球拍向前发球
60-72月
●64
踢
向前踢球1米
24-36月
65
踢球至距离远、宽70厘米的目标
36-48月
●66
跑向球，踢固定球
48~60月
67
接
双手接自远处抛来的球
36-48月
68
双手接自远处地上弹回来的球
48~60月
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
60-72月
●71
单手连续拍球3次
60-72月
●72
左右手轮流向上拍气球4次
60-72月
汇总
题数
P
E
F
总分
评估综述
优势
劣势
粗大动作发展指标汇总记录表
领域
评估记录
训练目标
备注
E
F（X）
姿势
移动
儿童精细动作能力调查表
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
0-6月
▲2
用拇指、食指和中指抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
12-24月
4
把物品放入大容器中
10-12月
5
把小物件放入小瓶中
12-24月
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
6-12月
▲●7
推动玩具车
9-12月
▲●8
拉绳
9-12月
▲9
伸手入容器中取物
9-12月
10
瓶中取小粒食物
12-14月
▲11
用食指按动玩具开关
12-24月
12
打开盖子
12-24月
●13
一只手拿2块积木
12-15月
▲14
把形状块插入形状板
19-24月
●15
标准位置敲打物品
24-36月
▲●16
逐页翻书
24-36月
●17
扭动玩具发条
24-36月
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
▲19
积木互击
9-12月
●▲20
双手拆玩具
12-24月
●▲21
双手拼装玩具
24-36月
▲22
双手拼装较紧较小玩具
48-60月
●23
套圈
12-24月
24
拧开瓶盖
24-36月
●25
穿洞板
48-60月
●26
手眼协调
叠起2块积木
12-24月
●27
叠起7块积木
24-36月
●28
叠起10块积木
36-48月
29
穿中号的珠子
24-36月
●30
穿小号的珠子
36-48月
●31
穿微型的珠子
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