法定计量检定机构考核申请书空白.docx
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法定计量检定机构考核申请书空白
法定计量检定机构考核申请书（空白）
法定计量检定机构
考核申请书
申请机构名称：
（盖公章）
申请机构负责人：
（签字）
申请日期：
年月日
受理申请单位名称:
_
受理日期:
年月日
经办人（签字）:
一、基本情况
机构名称：
依法设立的文件名称及编号：
法定代表人：
法人代表聘任文件名称及编号：
主管部门：
授权部门名称及授权证书号：
地址：
联系人
电话
传真
电子信箱
邮政编码
机构负责人
职务名称
姓名
文化程度
技术职称
技术负责人
质量负责人
人力资源
职工总数
技术人员数
高级职称人数
中级职称人数
各类人员数
占职工总数比例
1
设备资源
计量基准数
计量标准数
设备总台套数
设备固定
资产总额
设施资源
实验办公
用房面积
恒温
实验室面积
非恒温
实验室面积
非实验
用房面积
工作量
全年
检定台件数
全年
校准台件数
全年型式评价批次
全年商品量
检测批次
2006年（申请日期之前一年的情况）
二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
详见“申请检定项目表”
详见“申请校准项目表”
详见“申请商品量检测项目表”
三、提供如下文件
1、机构依法设立的文件副本1份
2、机构法定代表人任命文件副本1份
3、授权的法定计量检定机构授权证书副本1份
4、考核项目表B1——检定项目1份
5、考核项目表B2——校准项目1份
6、考核项目表B3——商品量检测项目1份
7、考核项目表B4——型式评价项目1份
8、考核规范与管理体系文件对照检查表1份
9、证书报告签发人员一览表（D1表）1份
10、证书报告签发人员考核记录（D2表）1份
11、质量手册和程序文件目录1份
12、已参加的实验室之间比对和（或）
能力验证活动目录及结果1份
（B1～B4表“考核记录以上由申请单位填写，以下部分由考评员填写）
考核项目表
B1——检定项目（格式）
序号：
第页，共页
所建计量基、标准名称
测量范围
不确定度/准确度等级/最大允许误差
计量基、标准考核证书号
社会公用计量标准证书号
测量设备名称
型号规格
制造厂及编号
测量范围
不确定度/准确度等级/最大允许误差
检定/校准周期
末次检定/校准日期
检定/校准证书号
开展检定
项目名称
是否同时开展校准
测量范围
不确定度/准确度等级/最大允许误差
依据检定规程编号
及校准规范编号
考核记录：
考核结论：
合格有缺陷不符合注：
在选项上打√
考核日期：
年月日考评员：
考核组长：
机构负责人：
考核项目表
B2——校准项目（格式）
序号：
第页，共页
所建计量基、标准名称
测量范围
不确定度/准确度等级/最大允许误差
计量基、标准考核证书号
社会公用计量标准证书号
测量设备名称
型号规格
制造厂及编号
测量范围
不确定度/准确度等级/最大允许误差
检定/校准周期
末次检定/校准日期
检定/校准证书号
开展校准项目的
器具或参数名称
测量范围
不确定度/准确度等级/校准测量能力/最大允许误差
依据文件名称及编号
考核记录：
考核结论：
合格有缺陷不符合注：
在选项上打√
考核日期：
年月日考评员：
考核组长：
机构负责人：
考核项目表
B3——商品量检测项目（格式）
序号：
第页，共页
开展商品量检测
参数名称
测量范围
测量不确定度
依据文件名称及编号
考核记录：
（检查有效文件、量值溯源、设备管理、人员能力、环境条件、原始记录、
检测报告，进行评价，说明理由，提供证据）
考核结论：
合格有缺陷不符合注：
在选项上打√
考核日期：
年月日考评员：
考核组长：
机构负责人：
附件4
法定计量检定机构考核申请书（示范文本）
法定计量检定机构
考核申请书
申请机构名称：
XX计量检测研究所（盖公章）
申请机构负责人：
（签字）
申请日期：
XXXX年XX月XX日
受理申请单位名称:
广西壮族自治区质量技术监督局
受理日期：
年月日
经办人（签字）:
一、基本情况
机构名称：
XX计量检测研究所
依法设立的文件名称及编号：
广西机构编制委员会文件《关于广西标准情报所等机构合并更名问题的批复》桂编〔XXXX〕XX号
法定代表人：
XXX
法人代表聘任文件名称及编号：
广西质量技术监督局文件《关于XXX同志任免职的通知》桂质监发[XXXX]XX号
主管部门：
XX质量技术监督局
授权部门名称及授权证书号：
广西质量技术监督局授权。
计量授权证书号：
（X）法计（XXXX）XXX号
地址：
XXXXXXXXX
联系人
电话
传真
电子信箱
邮政编码
XX
XXXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXX
机构负责人
职务名称
姓名
文化程度
技术职称
正职
院长
XXX
大学本科
高级工程师
副职
副院长
XXX
大学本科
工程师
技术负责人
副院长
XXX
大学本科
高级工程师
质量负责人
副调研员
XXX
研究生
工程师
人力资源
职工总数
技术人员数
高级职称人数
中级职称人数
各类人员数
XXX
XXX
XXX
XXX
占职工总数比例
/
XXX％
XXX％
XXX％
设备资源
计量基准数
计量标准数
设备总台套数
设备固定
资产总额
/
XXX
XXX
XXX万元
设施资源
实验办公
用房面积
恒温
实验室面积
非恒温
实验室面积
非实验
用房面积
XXXm3
XXXm3
XXXm3
XXXm3
工作量
年检定台件数
年校准台件数
年商品量/商品包装检验批次
年型式评价批次
年能源效率标识计量检测批次
XXX年
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
详见“申请检定项目表”
详见“申请校准项目表”
详见“申请商品量/商品包装计量检验项目表”
详见“申请能源效率标识计量检测项目表”
三、提供如下文件
1、机构依法设立的文件副本1份
2、机构法定代表人任命文件副本1份
3、授权的法定计量检定机构授权证书副本1份
4、考核项目表B1——检定项目1份
5、考核项目表B2——校准项目1份
6、考核项目表B3——商品量/商品包装计量检验项目1份
7、考核项目表B4——型式评价项目0份
8、考核项目表B5——能源效率标识计量检测项目1份
9、考核规范与管理体系文件对照检查表1份
10、证书报告签发人员一览表（D1表）1份
11、证书报告签发人员考核记录（D2表）1份
12、质量手册1份
13、程序文件目录1份
14、已参加的计量比对和（或）能力验证活动目录及结果1份
（以上文件除提供纸质文件外，其中4-11项还应提供电子文本各一份）
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