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胃脘痛诊疗方案

胃脘痛诊疗方案

4.3

胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案

河北省中医院脾胃病科

胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案

慢性胃炎（chronicgastritis，K29.502）是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症，属中医“胃痞病”（BNP020）、“胃脘痛病（BNP010）”的范畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（）》制定。

（2）西医诊断标准：

参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，）

（二）证候诊断

胃脘痛证候中以湿浊中阻证最多，其次为胃气壅滞证。

各证型排列顺序从高到低为：

湿浊中阻证、胃气壅滞证、浊毒内蕴证、胃阴亏虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证。

二、中医治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液。

1、胃气壅滞

症状：

胃脘胀闷不适或伴有隐痛，或疼痛较甚，走窜不定，嗳气频作，嗳气后胀痛减轻，大便秘结，舌淡红，苔薄白或黄，脉弦。

治法：

理气和胃

方药：

调胃1号方

香附20g木香6g枳实15g川朴12g

柴胡12g黄芩6g

临证加减运用:

胃脘胀闷较甚者加槟榔、炒莱菔子；疼痛明显者加元胡、川楝子理气止痛；嗳气明显者加石菖蒲、郁金使胃气得降，清阳乃升；恶心欲吐者加苏叶、黄连辛开苦降，宽中和胃；兼有食积者加鸡内金、焦三仙消积化滞。

胃黏膜充血水肿加地榆、仙鹤草;有出血点者加三七粉冲服。

中成药：

芍地和胃颗粒（本院制剂）或气滞胃痛冲剂

中药注射液：

2、湿浊中阻

症状：

胃脘堵闷，胸满，口中粘腻无味，恶心，纳呆，大便溏或粘腻不爽，肢体困重，舌暗红，苔黄腻，脉濡或滑。

治法：

祛湿化浊

方药：

调胃2号方

茯苓15g白术12g石菖蒲20g郁金12g

茵陈15g白蔻仁6g

临证加减运用：

湿邪有化热之势者加蒲公英、黄连清热解毒；气逆不降，嗳气频者加苏梗、枳实理气降逆；纳呆者加佩兰、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金化湿开胃；恶心欲吐者加半夏、苏叶化浊降逆止呕；脾胃虚弱者加党参、砂仁健脾和中。

内镜下粘液湖混浊不清加蒲公英、败酱草；伴有胆汁反流加冬凌草、白花蛇舌草。

中成药：

茵连和胃颗粒（本院制剂）砂连和胃胶囊

中药注射剂：

本证型为慢性胃炎最常见的证型，除独立存在外，还往往与其它证型兼夹出现，治疗中往往根据实际情况随证加减，不可拘泥。

临床上气滞与湿阻常同时并见，故本方多与调胃1号方加减运用，治疗湿浊的同时加用理气药，使气行湿运。

3、浊毒内蕴

症状：

胃脘灼热痞闷，或伴隐痛、嘈杂，或口干喜冷饮，口臭，或牙龈肿痛，口舌生疮，或心烦不寐，大便秘结，小便短赤，舌暗红苔黄厚腻，脉滑或滑数。

治法：

化浊解毒

方药：

调胃3号方

佩兰12g白蔻仁6g黄芩6g黄连6g

白花蛇舌草20g蒲公英20g

临证加减运用：

口苦、纳呆者加茵陈，佩兰，鸡内金清热化湿和胃；心烦者加栀子、淡豆豉清心除烦；大便秘结者加瓜蒌、生地、大黄清热润燥通便；胃痛明显者加元胡、川楝子、白芍活血定痛；热盛阴伤者加天花粉、百合、沙参、生地清热养阴。

对毒重浊轻者应以解毒为主，但对热毒治疗又常依据毒之轻重而用药不同：

毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、连翘；毒中者用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草；毒重者用白英、全蝎、栀子之属。

胃黏膜充血明显、伴糜烂者加地榆、仙鹤草、旱莲草；伴肠化者加白英、败酱草、莪术、冬凌草；伴不典型增生者加水红花子、山甲珠、全蝎、蜈蚣、水蛭、藤梨根、半边莲、白花蛇舌草。

中成药：

口服茵连和胃颗粒（本院制剂）、六味能消胶囊。

中药注射液：

蟾酥注射液、喜炎平、炎琥宁等清热解毒之品。

4、胃络瘀阻

症状：

胃脘满闷或疼痛，痛有定处，拒按，或低热，或胃脘部有抽缩感、针刺感、刀割感，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩或弦。

治法：

活血通络

方药：

调胃4号方

当归12g川芎9g蒲黄6g（包）五灵脂15g

三七粉2g（冲）元胡20g

临证加减运用：

瘀血兼气虚者加党参、黄芪、白术健脾益气；瘀血兼血虚者加鸡血藤、女贞子、熟地、山萸肉养血活血；疼痛较甚者加九香虫、徐长卿、仙鹤草通络定痛。

伴肠上皮化生者加败酱草、木香、白英、蒲公英；伴异型增生者加莪术、薏苡仁、白花蛇舌草、水红花子、全蝎、蜈蚣。

中成药：

口服茵连和胃颗粒（本院制剂），血府逐瘀胶囊。

中药注射液：

丹参注射液、川芎注射液、血栓通等活血化瘀之品。

5、胃阴亏虚

症状：

胃脘满闷不舒或伴隐痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或花剥，脉细或数。

治法：

养阴和胃

方药：

调胃5号方

百合20g乌药12g沙参15g麦冬20g

女贞子20g旱莲草20g

临证加减运用：

兼气滞者加香橼、佛手、八月札理气消痞；兼郁热者加蒲公英、芦根清热生津；大便干结者加瓜蒌、玄参、生地养阴润燥通便。

胃酸缺乏者加石斛、山萸肉、乌梅酸甘化阴；肠上皮化生者加败酱草、木香、白英、蒲公英；伴不典型增生者加莪术、薏苡仁、白花蛇舌草、水红花子、全蝎、蜈蚣。

中成药：

胃炎康颗粒

中药注射液：

参麦注射液。

6、脾胃虚弱

症状：

胃脘胀满，餐后明显，或隐隐作痛，喜温喜按，纳呆，便溏，疲倦乏力，寐差，舌质淡或边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。

治法：

健脾益胃

方药：

调胃6号方

党参20g白术12g山药20g茯苓12g

陈皮9g炙甘草6g

临证加减运用：

脾阳不振、手足不温者加高良姜、桂枝以温阳通络；满闷较重者加木香、枳实、川朴行气除满；气血两亏、心悸气短者加太子参、五味子、红景天益气养血；大便不成形，1日多次，舌苔腻者为兼湿，加苍术、炒薏苡仁，若口苦，舌苔转黄，属湿邪化热，寒热夹杂，宜佐黄连、凤尾草。

中成药：

参苓白术胶囊

中药注射液：

参麦注射液、益气复脉粉针。

（二）中医特色疗法

1、穴位敷贴

[取穴]脾俞、胃俞、中脘、天枢、气海

[药物]大黄、丁香各1份

[功能]化浊解毒和胃

[主治]浊毒犯胃所致的痞满、胃痛、腹痛、呕吐、嗳气等。

[用法]研末醋调，敷于上述穴位，12小时后去除，每日1次，5次为1个疗程。

[禁忌]孕妇及对本药过敏者

2、水针疗法

[取穴]足三里内关

[药物]甲氧氯普胺维生素B6

[功能]降逆止呕，调畅气机

[主治]慢性胃炎症见痞满、嗳气、恶心、呕吐等

[用法]甲氧氯普胺10mg或维生素B60.1单侧足三里或内关封闭，每日1-2次。

[禁忌]孕妇、对本药过敏及肝性脑病等危重患者禁用。

三、难点分析

胃脘痛伴见顽固性不寐是治疗的难点。

胃脘痛伴见顽固性不寐病机能够从两方面考虑。

1、心藏神，睡眠主要与心神相关。

心脾有母子关系，且心的功能活动亦赖气血濡养，而脾为气血生化之源，脾虚则化源不足，心神失养，故失眠不寐。

《景岳全书.不寐》中说；无邪而不寐者必营血之不足也。

营主血，血虚则无以养心，心虚则不守舍。

胃脘痛日久，脾胃失调，气血生化不足，导致气血两虚，心神失养而不寐。

2、《黄帝内经》：

“胃不和则卧不安”，也就是说如果饮食不当，起居失常、忧思郁怒，致脾胃健运失职，致食积、气滞、寒凝、血瘀壅滞中焦，邪郁日久化热，热扰心神，故造成心神不安而失眠。

胃脘痛伴见顽固性不寐，治疗应从脾胃着手。

对于气血不足，心失所养而致不寐者，治疗以健脾益胃，养血安神为主，能够健脾方中，加入养血安神药物，如酸枣仁，龙眼肉等。

对于邪滞日久，热扰心神而致不寐者，需区别邪气性质，以理气、活血、消食、解毒方药中，加入适量镇潜安神类药物，如牡蛎、龙骨。

四、疗效评价

（一）评价标准

1、主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。

按症状改进百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改进百分率。

（1）痊愈：

症状消失。

（2）显效：

症状改进百分率≥80%。

（3）进步：

50%≤症状改进百分率<80%。

（4）无效：

症状改进百分率<50%。

（5）恶化：

症状改进百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2、证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

（1）临床痊愈：

症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

（2）显效：

症状、体征明显改进，70%≤疗效指数<95%。

（3）有效：

症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

（4）无效：

症状，体征无明显改进，甚或加重，疗效指数<30%。

3、内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改进等级及总积分改进程度.

（1）痊愈：

胃粘膜恢复正常。

（2）显效：

胃粘膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：

胃粘膜病变积分减少1级。

（4）无效：

胃粘膜病变无改变或加重。

4、胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改进等级及总积分改进程度.

（1）痊愈：

胃粘膜病理恢复正常。

（2）显效：

胃粘膜病理积分减少2级。

（3）有效：

胃粘膜病理积分减少1级。

（4）无效：

胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5、量表评价标准

以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

（二）评价方法

1、入院时的诊断与评价：

在入院1～7天内完成。

内容包括评价标准的各项内容。

2、治疗过程中的评价：

对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3、出院时的评价：

对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案

慢性胃炎（chronicgastritis，K29.502）是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症，属中医“胃痞病”（BNP020）、“胃脘痛病（BNP010）”的范畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（）》制定。

2、西医诊断标准：

参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，）

（二）证候诊断

胃脘痛证候中以浊毒内蕴证最多，其次为肝胃不和证。

各证型排列顺序从高到低为：

浊毒内蕴证、肝胃不和证、胃气壅滞证、胃阴亏虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证。

二、中医治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液。

1、浊毒内蕴

症状：

胃脘灼热痞闷，或伴隐痛、嘈杂，或口干喜冷饮，口臭，或牙龈肿痛，口舌生疮，或心烦不寐，大便秘结，小便短赤，舌暗红苔黄厚腻，脉滑或滑数。

治法：

化浊解毒

方药：

化浊解毒方

连翘20g蜈蚣2条佩兰12g白蔻仁6g

黄芩6g黄连6g白花蛇舌草20g蒲公英20g

临证加减运用：

口苦、纳呆者加茵陈，佩兰，鸡内金清热化湿和胃；心烦者加栀子、淡豆豉清心除烦；大便秘结者加瓜蒌、生地、大黄清热润燥通便；胃痛明显者加元胡、川楝子、白芍活血定痛；热盛阴伤者加天花粉、百合、沙参、生地清热养阴。

对毒重浊轻者应以解毒为主，但对热毒治疗又常依据毒之轻重而用药不同：

毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、连翘；毒中者用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草；毒重者用白英、全蝎、栀子之属。

胃黏膜充血明显、伴糜烂者加