定稿ICU制度.docx

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定稿ICU制度

沂南县人民医院

重症医学科（ICU）管理制度

一、主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。

二、进入ICU必须穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋套，严格遵守操作前后ICU的洗手制度。

三、病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，非本科人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动，非工作人员未经允许不得入内。

四、ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。

五、药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。

六、严格执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。

医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。

七、保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。

八、ICU工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。

重症医学科工作制度

一、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。

二、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

三、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。

排定的班次未经批准不得私自换班。

四、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

五、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。

急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

六、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

七、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

八、工作时间内不准因私事向外打电话。

接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

九、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

十、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

十一、严格执行交接班制度。

十二、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。

科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

重症医学科工作常规

一、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。

（一）所有患者入科时均进行一次APACHEⅡ评分。

（二）病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。

若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。

（三）连续生命体征监测（血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率），立即急查生化及动脉血气检查。

必要时行床旁ECG和胸片。

（四）保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。

（五）保持静脉通路通畅，必要时行深静脉置管。

（六）常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。

（七）尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。

二、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时沟通，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。

三、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。

四、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《山东省病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写。

重症医学科收住患者病情评估制度

为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。

一、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统。

所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24-48小时内评估完成。

二、本科室测量腋温+0.7℃后取相应得分；24小时内出院无空腹血肌酐值的得分为2分；使用呼吸机的氧分压、动脉血气PH值、呼吸率取最高分4分；如果患者示AKI，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍。

三、有关病情评估的相关检查由值班医师或接诊及值班医师完成。

四、所有转出我科或出院患者APACHEⅡ评分表随病历，科内登记留底。

重症医学科（ICU）患者危重程度评分制度

为了评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源制定本制度。

一、入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。

二、常用评分方法包括：

（一）APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

（二）MODS多脏器功能障碍评分

（三）MODS多器官功能失常综合症评分

（四）ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分

（五）TISS-28治疗干预评分

（六）Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）。

（七）根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，均应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

三、评分工作在医务科领导下实施，定期将评分结果报告医院质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

四、要求ICU患者APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15分以上患者比例≥30%。

重症医学科收住制度

为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。

一、外科手术病人的收住：

（一）术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先经ICU进行紧急处理者，一律先转入ICU治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进行手术，并且术后需继续进入ICU监护治疗。

（二）疑难、复杂性大手术（例如肝胆肿瘤、胃肠道、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面和大型皮瓣手术、妇科等）术后需要继续严密监测和及时处理的病人。

（三）胸外科术后病人放入ICU进行观察和治疗。

（四）急诊手术后全麻病人。

（五）二次或三次大型手术后的全麻病人。

（六）麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情况。

（七）术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭的病人。

（八）新开展或罕见的复杂手术。

二、非手术专科病人的收住：

（一）需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。

1、吸入氧浓度大于50%的病人。

2、需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。

（二）需要循环支持的病人。

1、需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

2、任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

3、心肺复苏后患者。

（三）需要神经系统监测和支持的病人。

（四）需要肾脏支持治疗的病人。

包括紧急肾脏替代疗法、血液滤过、血液灌流等。

（五）其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

（六）家属特别需求的。

三、收住注意事项：

（一）收住需请重症医学科值班医生会诊以决定是否可以收住（如遇紧急情况可由病房医生通知重症医学科的值班医生和护士然后转入）。

（二）所有患者入科时均进行一次APACHEⅡ评分。

（三）转入前相关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，通知重症医学科；便于重症医学科做相应准备。

（四）病情稳定后及时转出重症医学科。

（五）特殊原因需收住者，必须请示科主任，由科主任向分管院长汇报并求得批示。

（六）有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班或医务科。

重症医学科收住患者标准

为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住标准。

一、外科手术病人的收住：

（一）术前有严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先经ICU进行紧急处理者，一律先转入ICU治疗，待病情稳定到可以耐受手术后进行手术，并且术后需继续进入ICU监护治疗。

（二）疑难、复杂性大手术（例如肝胆肿瘤、胃肠道、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面和大型皮瓣手术、妇科等）术后需要继续严密监测和及时处理的病人。

（三）胸外科术后病人放入ICU进行观察和治疗。

（四）急诊手术后全麻病人。

（五）二次或三次大型手术后的全麻病人。

（六）麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心率失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外或其它威胁生命的情况。

（七）术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭的病人。

（八）新开展或罕见的复杂手术。

二、非手术专科病人的收住：

（一）需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。

1、吸入氧浓度大于50%的病人。

2、需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。

（二）需要循环支持的病人。

1、需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

2、任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

3、心肺复苏后患者。

（三）需要神经系统监测和支持的病人。

（四）需要肾脏支持治疗的病人。

包括紧急肾脏替代疗法、血液滤过、血液灌流等。

（五）其它专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

（六）家属特别需求的。

重症医学科转出标准

一、符合转科标准的患者应转出重症医学科并转入相应的科室继续治疗，转出标准为：

（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗；

（二）病情转入慢性状态；

（三）手术后48-72小时后病人生命体征稳定；

（四）病人不能从继续加强监护治疗中获益。

二、确定患者转科前，需密切家属沟通并征得家属同意，与转入科室医生沟通或会诊并同意后方可进行转出。

如病情不允许家属要求转科的，应充分家属沟通，仍要求转科的需家属签字并与转入科室医生说明并详细交接有关事宜。

三、根据转科医嘱，进行转科前患者各项准备，并通知接收科室的护士。

（一）ICU医生书写转科记录，统计数据，整理检查单等。

（二）护士准备护理文书，检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

（三）患者准备：

患者的个人卫生；各管道应清洁通畅，固定合理、牢固、伤口敷料干燥清洁；各种检查胶片、有关药品和患者的物品。

四、特殊情况需向转入科室特别交代，如患者存在多重耐药菌感染，需做好相应防护准备。

五、转科时需有护理人员护送，必要时需医生、护士共同护送，到达转入科室后交接后方可离开。

沂南县人民医院重症医学科

医护人员资格技术能力准入授权管理制度

为了确保患者安全，保障医疗质量，根据卫生部《重症医学科建设与管理指南》结合我院实际，特制定本制度与流程。

一、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。

二、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

三、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

四、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

五、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

六、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

七、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

八、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

九、诊疗操作的资格许可授权实行行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

十、医师重点项目：

（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：

休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。

要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

（二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：

心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

十一、护理重点项目

（一）掌握重症监护的专业技术：

输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

（二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：

各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

沂南县人民医院重症医学科

医护人员技术能力准入授权管理程序

医护人员提出申请，填写《重症医学科医护人员资格与分级授权申报表》

科室医疗质量管理小组审核

医疗管理处、护理部审核

审核合格（期间进行定期考核）

院医疗技术管理委员会评审

分管院长审批

沂南县人民医院