个人客户税收居民身份声明文件(理赔申请).doc
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个人客户税收居民身份声明文件(理培申请)
税收居民身份声明(申请人填写)
姓名:
理赔报案号:
MC01
本人声明为:
□1.仅为中国税收居民□2.仅为非居民□3.既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民
如以上声明选项中勾选第2项或者第3项,请继续填写下列信息:
姓(英文或拼音):
名(英文或拼音):
出生日期:
现居地址(中文):
(国家)(省)(市)(境外地址可不填此项)
(英文或拼音):
(国家)(省)(市)
出生地(中文):
(国家)(省)(市)(境外地址可不填此项)
(英文或拼音):
(国家)(省)(市)
□如税收居民国(地区)为美国,请填写美国纳税人识别号(TIN):
□如为除美国以外的其他非中国税收居民国(地区):
1.税收居民国(地区):
纳税人识别号:
如果不能提供居民国(地区)纳税人识别号,请选择原因:
□居民国(地区)不发放纳税人识别号
□账户持有人未能取得纳税人识别号,如选此项,请解释具体原因:
2.税收居民国(地区):
纳税人识别号:
(如有)
如果不能提供居民国(地区)纳税人识别号,请选择原因:
□居民国(地区)不发放纳税人识别号
□账户持有人未能取得纳税人识别号,如选此项,请解释具体原因:
(如有)
声明及签名
本人确认上述信息的真实、准确和完整,且当这些信息发生变更时,将在30日内通知贵机构,否则,本人承担由此造成的不利后果。
申请人签名:
日期: