神经系统检查.docx

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神经系统检查

神经系统检查

脑神经

感觉神经

神经系统检查运动神经

神经反射

自主神经

一、脑神经检查

脑神经12对：

嗅神经

视神经单纯感觉神经一嗅二视三动眼

蜗神经四滑五叉六外展

动眼神经七面八听九舌咽

滑车神经十迷十一副十二舌下

展神经单纯运动神经

副神经

舌下神经

三叉神经

面神经

舌咽神经运动和感觉兼有的混合神经

迷走神经

（一）嗅神经

1.检查法：

先确定被检者无嗅幻觉后，嘱被检者闭目并用手指压一侧鼻孔，拿带有花香或其他香味的物质，如香皂、牙膏或香烟等，置于被检者另一侧鼻孔下，让其辨别气味。

再用同样的方法检查另一侧鼻孔，了解被检者双侧嗅觉是否正常。

注意不能使用挥发性、刺激性气味的物品，如醋酸、乙醇、甲醛溶液等，尤其是氨水等，也不能用被检者不熟悉的物品。

2.临床意义：

（1）嗅觉中枢的刺激性病变引起嗅幻觉，患者常发作性地嗅到特殊气味，可见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤。

（2）嗅神经、嗅球、嗅束病变，可导致一侧或两侧嗅觉丧失

（3）鼻腔局部病变如鼻炎、鼻部肿物或鼻外伤，往往产生双侧嗅觉丧失或减退

（二）视神经：

视力、视野、眼底检查

1.视野

（1）检查法：

有手动法和视野计法。

医师应为视野正常者。

方法：

被检者背光与医师相对而坐，距离约100CM，各用手遮住相对一眼，并相对凝视保持不动。

医师置手指于两人相对等距离中间，分别从上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱被检者发现手指立即示意。

以同样的方法检查另一眼。

如被检者与医师在不同方位均能同时看到手指，视野大致正常；如在某方向上，当医师看到手指后再移动一定距离被检者才看到，为视野缺失。

（2）临床意义：

凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。

1.视神经损害2.视交叉正中部损害3.视束损害4.视辐射下部损害6视辐射上部损害7视中枢损害

2.眼底

（1）检查法：

检眼镜。

无需散瞳。

检查时，被检者背光而坐，眼球正视前方。

查右眼时，医师站在被检者右侧，右手持检眼镜，右眼观察眼底，从离被检者50cm处开始寻找瞳孔并逐渐窥入，检眼镜要紧贴被检者面部。

主要观察：

视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。

（2）正常眼底：

视神经乳头：

淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。

动脉较细，色鲜红；静脉较粗，色暗红，动静脉管径比2：

3。

视网膜全部为鲜橘红色。

黄斑位于视神经乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。

（3）临床意义

常见疾病

眼底改变

颅内压升高

视神经乳头水肿-----视神经乳头隆起、水肿，边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血。

高血压、动脉硬化

早期：

视网膜动脉痉挛

硬化期：

视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。

晚期：

视神经乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视神经乳头水肿。

糖尿病

Ⅰ期：

微血管瘤，出血

Ⅱ期：

微血管瘤，出血，并伴有硬性渗出；

Ⅲ期：

出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期：

新血管生成，玻璃体积血。

Ⅴ期：

机化物增生

Ⅵ期：

继发性视网膜脱离，失明

白血病

视神经乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张、弯曲，视网膜上有带白色中心的出血班及渗出物

原发性视神经萎缩

视神经乳头苍白，边界清晰

（二）动眼神经、滑车神经、展神经（共同支配眼球运动）-----神经核分别位于中脑（动眼上丘、滑车下丘）和脑桥

动眼神经还支配提上睑肌、瞳孔括约肌、睫状肌，故检查项目除检查眼球运动外还包括眼裂、眼球位置和瞳孔检查。

①眼球运动：

医生左手置于受检者头顶以固定头位，使其不能随意转动，右手指尖放在受检者眼前30cm-40cm处，嘱受检者两眼随医生右手指尖移动方向运动。

一般顺序左侧→左上→左下，右侧→右上→右下

注意眼球运动幅度、灵活度、持久性、两眼是否同步，并询问受检者有无复视出现。

②眼裂：

眼裂是指上、下眼睑之间形成的裂隙,也就是平常所说的眼缝。

成人睑裂长度为20～30mm,mm左右,宽度（最宽处）为10～15mm.睑裂宽度可以通过肉眼观察及测量法确定。

③瞳孔:

正常2-5mm，双侧等大等圆瞳孔缩小受动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大受交感神经支配

1）缩小与扩大：

病理：

缩小（<2mm）常见于虹膜炎、中毒（有机磷毒杀虫剂及毒蕈）药物影响（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）等。

扩大（>5mm）:

外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激、药物影响（阿托品、可卡因）等。

2）大小不等：

双侧瞳孔大小不等：

脑外伤、脑肿瘤、脑疝、及中枢神经梅毒等颅内病变。

双侧瞳孔大小不等且变化不定:

常见于中枢神经和虹膜支配神经病变。

如双侧不等大、对光反射减弱或消失并伴意识障碍，常是中枢功能损害的表现。

3）形状异常：

瞳孔呈椭圆形常见于青光眼或眼内肿瘤；呈不规则状常见于虹膜粘连。

4）对光反射：

用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。

正常人受照射光刺激后，瞳孔立即缩小，移开照射光后瞳孔随即复原，称为对光反射。

分为：

①直接对光反射：

即光线直接照射侧瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复原。

②间接对光反射：

用手隔开双眼，光线照射一侧瞳孔时，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光源瞳孔迅速复原。

5）近反射：

当两眼同时注视一个近处的目标时，两眼同时产生瞳孔缩小、晶体变凸及两眼向内侧集合，这三种联合反射，称为近反射。

其目的是使外界物体成像清晰并投射在两眼的黄斑上。

嘱被检者注视1m以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况。

由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；双眼球向内聚合，称为聚合反射。

当动眼神经受损害时，睫状肌和眼内直肌麻痹，调节和聚合（辐辏）反射消失。

临床意义①动眼神经完全损害时出现眼睑下垂、眼球向内、向上及向下活动受限而出现外下斜视和复视，并有瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。

②滑车神经单独麻痹很少见，常合并动眼神经麻痹。

如滑车神经单独损害时出现眼球位置稍偏上，眼球向外下方活动受限，下视时出现复视，但多无斜视

③展神经受损时眼球不能外展，出现内斜视和复视。

④动眼神经、滑车神经和展神经合并麻痹多见，表现为眼肌全部瘫痪，眼球不能向任何方向转动，只能直视前方，瞳孔散大，光反射和调节反射消失

上述神经单独损害多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等，动眼神经、滑车神经和展神经合并麻痹常见于。

（三）三叉神经（以感觉神经为主的混合神经）

检查法:

分别在三个分支体表分布区检查触觉、痛觉、温度觉和振动觉。

运动的检查要先观察被检者的咀嚼肌和颞肌有无萎缩；再用两手压紧被检查者咀嚼肌和颞肌，嘱其做咬合动作，比较两侧的肌力和肌张力有无变化；最后嘱被检者张口或露齿，以上下门齿中缝为准，观察张口时下颌有无偏斜。

临床意义：

（1）一侧三叉神经半月节、三叉神经跟或三个分支病变：

多见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移和三叉神经节带状病毒感染等。

1）三叉神经半月节、三叉神经根病变:

同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜一般感觉减弱或消失，角膜反射减弱或消失，同侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。

2）三叉神经分支病变：

表现为各分支分布范围内的一般感觉减弱或消失。

眼支受损可合并角膜反射减弱或消失；下颌神经受损可合并同侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向病灶侧。

3）三叉神经刺激性病变：

可出现三叉神经痛，常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。

（2）三叉神经脊束核病变：

出现同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍，即口鼻周围或面部周边痛温觉障碍而触觉和深感觉存在。

常见于延髓空洞症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。

（3）一侧三叉神经运动核病变：

可出现同侧咀嚼肌瘫痪、萎缩，张口时下颌偏向病灶同侧。

常见于脑桥肿瘤。

一侧中枢性损害时临床表现不明显（三叉神经运动核受两侧皮质核束支配）。

（五）面神经（以运动神经为主的混合神经）

主要支配面部表情肌和传导舌前2/3的味觉。

面神经核位于脑桥，分为上、下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。

检查法：

首先要观察两侧额纹有无消失，眼裂有无增宽，鼻唇沟有无变浅，然后嘱被检者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否对称，口角是否下垂或歪向一侧。

检查味觉时，嘱被检者伸舌，用棉签蘸不同味道的物质（如糖水、盐水、醋等）涂于一侧前1/3舌面测试味觉，被检者不能说话、缩舌和吞咽，用手指指出事先在纸上的甜、咸、酸等字之一。

试完一种味道漱口后再试另一种味道，先试可以侧再试另一侧，两侧对比。

注意：

测试前应禁食和禁盐数小时，测试时需屏气以避免嗅觉干扰。

此外，还需检查外耳道和耳后皮肤的感觉，有无疱疹，有无听觉过敏。

临床意义:

面部表情肌群运动障碍，称为面神经麻痹。

面神经麻痹分为中枢型和周围型。

（1）中枢型:

为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉瘫痪。

（2）周围型：

为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪。

受损部位

表现

常见病

中枢型

（病灶对侧颜面下部肌肉瘫痪）

核上组织（皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥）

鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（口角歪向病灶侧）不能吹哨、鼓腮等

脑桥小脑角肿瘤，颅底、脑干病变等

周围型

（病灶同侧全部面肌瘫痪）

面神经核、面神经

不能皱额、皱眉、闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（口角歪向健侧），可出现舌前2/3味觉障碍等

受寒、耳部和脑膜感染等

.

周围性面瘫

中枢性面瘫

面瘫程度

症状表现

恢复速度

重

面部表情肌瘫痪，使表情动作丧失

缓慢

轻

病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅和口角下垂），额支无损（两侧中枢支配），皱额、皱眉和闭眼动作无障碍；病灶对侧面部随意动作丧失而哭、笑等动作仍保留；常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下神经瘫

较快

常见病因

面神经炎

脑血管疾病和脑部肿瘤

（六）前庭蜗神经前庭神经----传导听觉

蜗神经-----传导平衡觉

1.检查法

（1）听力：

粗略检查时嘱受检者闭目坐于安静的室内，用手指堵塞一侧耳道，医生将一机械手表从1m以外逐渐移近受检者耳部，直到受检者听到声音为止，测量其距离。

比较两耳的测试结果并与检查者（正常者）的听力进行比较。

正常人在约1m处即可闻及表声。

明显近于此距离才能闻及表声，提示听力减退。

听力减退常见于耳道有耵聍或异物堵塞、局部或全身动脉硬化、听神经损害、中耳炎等。

粗略检查发现听力减退患者，应进行专科检查。

为了区别传导性耳聋与感音性耳聋须做Rinne实验与Weber试验。

Rinne实验又称气导骨传导实验，检查法是将128Hz的振动音叉柄部紧密放置于被检者一侧的乳突部，被检者可听到振动的音响（骨导），当被检查者表示音响消失时，迅速将音叉移至该侧外耳道口（气导），如仍能听到音响，表示气导大于骨导，以同样方法检测另一耳。

传导性耳聋时骨导大于气导即Rinne实验阴性。

感音性耳聋时气导大于骨导即Rinne实验阳性。

Weber试验又称双耳骨导比较试验，检查方法是将震动的音叉柄置于被检者额正中处，正常时两侧听音相等。

传导性耳聋时患侧较响，称为Weber试验阳性。

感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。

（3）前庭神经：

检查时先询问被检者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤，然后做闭目难立实验（Rombergtest）等有关平衡的检查（见运动功能检查）。

还可通过外耳道灌注冷热水试验或转椅试验观察眼球震颤有无反应减弱或消失来判断前庭功能。

2.临床意义

（1）蜗神经刺激性病变：

出现耳鸣，破坏性病变出现耳聋。

传导性耳聋外耳道与中耳病变

感音性耳聋内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变

耳聋混合性耳聋老年性耳聋、慢性化脓性耳聋

功能性耳聋癔症

（2）前庭功能受损：

可出现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍，冷热水试验眼球震颤减弱或消失，转椅试验眼球震颤持续时间缩短等。

多见于梅尼埃病、中耳炎、椎-基底节动脉系统血管病、脑干肿瘤。

（七）舌咽神经和迷走神经

舌咽神经传导舌后1/3味觉和一般感觉，以及咽部一般感觉。

迷走神经传导咽、喉等处的一般感觉，并支配软腭、咽和喉肌的运动，与舌咽神经共同完成吞咽动作。

此外，迷走神经还广泛分布于内脏。

两神经核均受双侧大脑皮质支配

1.检查法:

嘱被检者头后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，迅速观察两侧软腭是否上抬，腭垂是否居中，发音是否嘶哑。

最后用压舌板轻轻刺激咽部，引起恶心动作为咽反射正常。

2.临床意义：

一侧或双侧舌咽、迷走神经损害，引起软腭、咽、声带麻痹或肌肉本身的无力，称为延髓性麻痹或真性延髓性麻痹。

双侧受损时出现声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，咽部感觉丧失，咽反射消失，常伴舌肌萎缩；一侧受损时症状较轻，表现为病侧软腭不能上举，腭垂偏向健侧，病侧咽反射消失，而吞咽困难不明显。

多见于脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经病、鼻咽癌转移等。

核上受损只有两侧都受损才出现临床表现（舌咽和迷走神经的运动神经核受双侧皮质核束支配，一侧受损不出现症状），较少见。

当双侧皮质核束受损时，与延髓性麻痹表现不同的是咽反射存在甚至亢进，舌肌萎缩不明显，常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等，称假性延髓性麻痹。

可见于两侧脑血管病及脑炎等。

（八）副神经（神经核由双侧大脑皮质支配）

副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌，做同侧耸肩及向对侧转颈。

1.检查法先观察被检者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩，然后嘱被检者耸肩、转头，医师用手作对抗动作，比较两侧肌力。

2.临床意义：

一侧副神经或其核受损时，该侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，垂肩、斜颈，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。

见于副神经损伤和颈椎骨折等。

因副神经受两侧皮质核束支配，故一侧皮质核束病变不出现副神经损害表现，而两侧同时病变少见。

（九）舌下神经（对侧大脑皮质支配）

1.检查法：

观察舌在口腔内位置及形态，嘱被检者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住医师手指，比较两侧舌肌肌力。

再嘱被检者伸舌，观察舌尖方向、有无舌肌萎缩和肌束震颤。

2.临床意义①一侧舌下神经或其核受损，病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向瘫痪侧，瘫痪侧舌肌萎缩，舌肌震颤。

多见于多发性神经病和脊髓灰质炎等。

双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口外，出现吞咽困难和构音障碍

②一侧核上受损时，病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向瘫痪侧（病灶对侧），但无舌肌萎缩，也无舌肌束震颤。

多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。

二、

感觉功能检查痛觉

三、（障碍）脊髓丘脑侧束损害

浅感觉温度觉

触觉---脊髓丘脑前束和后索损害

运动觉：

用拇指和示指轻轻夹住被检者手指或足趾末节两侧，上下移动5o左右，让被检者说出移动方向。

深感觉位置觉：

将被检者肢体摆成某一姿势，让被检者说出该姿势或用对侧肢体模仿。

振动觉：

将振动的音叉柄端置于被检者骨隆起处，如桡骨茎突、尺骨小头、内踝或外踝等，让被检者回答有无振动的感觉和持续的时间。

一般感觉检查定位觉：

用叩诊锤柄端轻触被检者皮肤，让被检者指出被触部位

实体觉：

令被检者用单手触摸常用物品，如钥匙、钢笔

纽扣等，说出名称、形状等。

先测功能差的手

复合感觉再以同样的方法测另一只手，两手对比。

两点辨别觉：

用分开一定距离的钝双脚规接触被检者的皮肤，两点需同时刺激，用力相等，如被检者感觉为两点，再缩小俩尖端的距离，直至被检者感觉为一点为止，测量感觉为两点的最小距离，并两侧对比。

图形觉：

用钝物在被检者皮肤上画出简单的图形，如三角形、方形、圆形等，请被检者辨别，应双侧对照。

局部痛、牵涉痛、放射痛、烧灼性神

疼痛痛

扩散痛、幻肢痛

感觉减退、感觉缺失

感觉异常：

无外界刺激的情况下出现的异常感觉，如瘙痒感、针刺感、蚁走感、沉重感、电击感、冷热感等。

常见于周围神经或自主神经病变。

感觉障碍种类感觉过敏：

常见于浅感觉障碍，如多发性神经病和带状疱疹等。

感觉分离：

指在同一区域内，一种或数种感觉缺失而其他感觉存在，如脊髓空洞症或脊髓内肿瘤时出现痛觉、温度觉缺失而触觉存在。

感觉倒错：

常见于额叶病变或癔症

定位：

末梢型、神经根型、脊髓型（脊髓横贯型、脊髓半横贯型）、内囊型、脑干型、皮质型