病例分型质量管理.docx
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病例分型质量管理
病例分型质量管理及分型标准
1.分型概念
病例分型概念起源于美国DRGs(疾病诊断相关分类),霍普金斯
大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数(CSI),弥补了DRGS
未考虑病情严重程度的不足,建立了按诊断分类、按病情分级的病例
组合分类模式。
病例分型的总体思路应是:
以顾客入院时诊断为标准分类、病情
的轻重程度为标准分级进行综合分型。
深圳市卫生局对病例分型标准
具体规定为:
A型:
病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理的一般
住院顾客。
B型:
病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,
不属疑难危重病例。
C型:
病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,
预后较差的疑难病例。
D型:
病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,
需做紧急处理的疑难危重病例。
2.分类方法
为了简化临床病例分型的复杂程度,可先采用疾病分类方法初步
进行AB型和CD型分类。
根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范,可采用首页分
类法。
从首页中提取10项指标作为初步分型标准:
⑴年龄:
新生儿、>70岁均为CD型病例;
⑵入院诊断:
心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功
能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为
CD型病例;
⑶入院时情况:
入院时情况为危、急的均为CD型病例;
⑷出院诊断:
同入院诊断;入出院诊断不符、多系统病变均为
CD型病例;
⑸入院后确诊日期:
确诊时间>7天者为CD型病例;
⑹病理诊断:
恶性肿瘤改变为CD型病例;
⑺抢救:
凡经抢救者为CD型病例;
⑻手术操作:
急诊手术者为B、D型,三级以上手术均为CD型
病例;
⑼会诊情况:
院际会诊、远程会诊者为CD型病例;
⑽护理等级:
I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
根据首页分类法,以一项定型的方式作出初步鉴定。
凡具备以上
10项指标中任何1项条件者,均可分为CD型病例,对于不能分型的
病例则根据诊疗过程决定分型。
3.分型方法
⑴首先根据首页分类法分出CD型病例,AB型病例则根据入院
时情况即可简单分型;
⑵CD型病例可根据病情的危重程度,入院时的生命体征是否稳
定,住院处置措施,是否抢救或监护而进一步分型;
⑶判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准,
入院以后出现的病情加重情况变化,则应检查是否因诊疗处置不当所
致,因诊疗处置不当所致,不能更改分型,如实属病情自然变化,可
更改分型;
⑷不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上,可根据各自
诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准,以利于A、B、C
型病例的诊治。
D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指
标。
⑸病例初步分型由主管医师以及上级医师在顾客出院时完成,
在首页上做出标记。
病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首
页资料对分型病例进行复核。
⑹各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标
准,建议以各型病例的三年平均值为宜,并公布全院各科室,将超标
率作为医疗质量检查的一项内容。
⑺病案管理部门每月将各型病例统计归类报表,内容包括各型
病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超
标率、各型死亡率。
⑻有条件的医院可在医院HIS或病案管理系统中安装病例分型
质量管理程序,对病例分型及费用实施实时控制。
4.专科分型标准
为了便于对临床上某些专科AB型和CD型病例进一步分型,根据
专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考。
⑴外科
A型:
诊断明确的择期一、二级手术病例;
无明显活动性出血的单纯软组织创伤;
入院时已确诊的非手术顾客;
术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。
诊断明确的骨病非手术病例;
肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例;
肢体骨折术后处理病例;
择期截指/趾手术病例。
B型:
24小时内实施手术的普通急诊病例;
生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤;
无颅内出血的头部创伤病例;
非手术处理的急腹症病例。
无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例;
各类肢体关节脱位及组织损伤病例;
急诊截指/趾手术或断指再植手术病例;
手/足部创伤清创吻合手术病例;
非手术处理的骨病急诊病例。
C型:
择期三、四级手术病例;
诊断为内部脏器肿瘤的非手术病例;
生命体征稳定的复合创伤;
;
合并手术绝对禁忌症的非手术病例;
探查手术病例;
多学科协作择期手术病例;
术后辅助治疗的恶性肿瘤病例;
合并创伤并发症的肢体骨折病例;
头部/躯干骨病手术病例;
生命体征稳定的躯干部骨折病例;
肢体/躯干矫形置换手术病例;
骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例;
肢体/骨/皮瓣移植手术病例。
D型:
恶性肿瘤根治手术病例;
入院24小时内急诊三、四级手术病例;
生命体征不稳定的创伤病例;
颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例;
心胸手术病例;
器官移植手术病例;
围手术期发生临床意外的手术病例;(非医疗因素)
血管介入治疗手术病例;
量子学刀(r刀、中子刀、超声刀等)手术病例。
骨恶性肿瘤手术病例;
生命体征不稳定的复合骨折病例;
合并创伤并发症的躯干部骨折病例;
合并创伤并发症的截肢手术病例;
断肢再植手术病例。
⑵妇产科
A型:
正常分娩或无严重并发症的产前/产后期病例;
择期剖宫产/异位妊娠手术病例;
女性生殖系统炎症病例;
子宫良性病变或功能性异常病例;
计划生育手术病例。
B型:
急产/早产病例;
异常分娩或急诊剖宫产病例;
生命体征稳定的产后出血病例;
异位妊娠破裂手术病例;
C型:
女性生殖系统良性肿瘤手术病例;
高危妊娠病例;
女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例;
女性生殖系统多部位严重感染病例。
D型:
生命体征不稳定的围产期病例;
胎儿宫内异常(胎位异常除外)的异常分娩病例;
女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例。
⑶儿科
A型:
普通感染性病例;
儿童营养缺乏性病例。
B型:
小儿高热/昏迷病例;
儿童急性传染病病例;
儿童呼吸道梗阻性病例。
C型:
新生儿生命体征稳定的病例;
儿童先天性/遗传性疾病;
儿童免疫性/结缔组织疾病;
儿科多部位严重感染病例。
D型:
新生儿缺氧/出血性疾病病例;
儿童恶性肿瘤病例;
生命体征不稳定的其他儿科疾病。
⑷内科
A型:
普通感染性(细菌/病毒/寄生虫)病例;
诊断明确的功能性疾病;
诊断明确的内分泌/营养代谢性疾病;
非特异性炎症病例;
无并发症的早期心脑血管疾病。
B型:
急性传染病病例;
生命体征稳定的活动性出血病例;
各种因素所致的呼吸困难病例;
肢体血管梗阻/栓塞病例;
各种因素所致的急性疼痛病例。
C型:
伴有脏器功能减退的器质性疾病;
神经系统炎症/变性疾病;
结缔组织/免疫性疾病;
各种精神性疾病;
各种严重感染病例;
非手术治疗的恶性肿瘤病例。
D型:
各种因素所致的休克病例;
脏器血管梗阻/栓塞/出血病例;
心脑血管疾病/内分泌疾病危象;
急性器官功能衰竭病例;
各类急性中毒病例。
5.分型费用监控
通过病例分型管理,可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式
控制费用的增长。
即能够达到控制医疗质量的目的,又能取得降低医
疗费用的效益。
A型病例多为中青年,病情单纯或为慢性病,只需做一般处理,
医疗行为较为简单,但平均住院日可能较长,医疗费用可能较B型高;
B型病例为单纯急症病例,需作紧急处理,但好转快,住院日短,
医疗费用可能最低;
C型病例病情复杂,多为老年,需慎重研究或会诊处理,住院日
较长,医疗费用较高;
D型病例危重复杂,多有生命危险,需积极抢救处理。
住院日可
能较C型短,但医疗费用最高。
根据以上特点可制定相应的病例分型费用控制标准,据国内大宗
病例研究,一般超标病例仅占同型病例的10-20%,因此,在质量费
用监控上只要抽查10-20%的病例即可。
6、分型质量监控
分型质量监控是通过病例分型管理,在CD型病例分类中,分析
病例的疾病转归,用CD型病例转归率来表达医疗机构救治疑难、危
重病例的技术水平。
CD型病例转归率是医疗服务质量高位运行的客
观指标,CD型病例转归率越高,表明质量水平越高。
通过分型质量
监控既反映了医疗机构的工作强度,又反映了医疗机构的技术水平,
解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。
分型质量监控操作方法:
①疾病分型标准(M)
分型方法和标准同上。
②疾病转归标准(T)
治愈:
症状完全消失,器官功能恢复正常,创口愈合。
慢性病主
要症状消失,功能恢复正常,可作为临床治愈。
好转:
临床症状和器官功能有明显改善。
未愈:
住院治疗后症状、体征无变化或加重,器官功能无改善或
有下降。
其他:
指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院
及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。
包括入院后未进行
治疗的自动出院、转院的顾客。
死亡:
凡住院顾客(包括24小时内)亡。
③分型和转归量化标准
疾病分型(M)
MABCD
分值5432
疾病转归(T)
T死亡其他未愈好转治愈
分值108642
④计算转归率
将每个病历的疾病分型、疾病转归分别对应的量化分值代入公式
计算后得出CD型病例转归率。
CD型病例转归率(P):
P=Σ[1—(M×T)÷50]÷N×CD率
N=抽查的病例数
CD率=同期出院顾客C、D型病例数÷同期出院顾客病例总数__