淄博市的医保医师考核汇总doc.docx

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淄博市的医保医师考核汇总doc

城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（C），个人负担后符合政策规定的余额部

分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

A、15%B、30%C、40%D、50%

2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（C）。

A、10％

B、25％

C、20％

D、30％

二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A）㎡。

A、120㎡

B、110㎡

C、125㎡

D、130㎡

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有：

（B）

A、10项

B、5项

C、20项

D、100项

2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（D）的补

偿。

A、30%

B、40%

C、50%

D、60%

一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予（C）元的补偿。

A、10万

B、20万

C、30万

D、40万

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是：

（D）

A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。

B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。

C、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。

D、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉。

2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工

大病补助比例为（C）

A、50%

B、60%

C、70%

D、80%

不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：

（B）

A、省立医院（含东院）

B、供电公司医院

C、省千佛山医院

D、济南军区总医院

延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。

医疗康复费用药占比不超过（C），超出部

分由协议康复医疗机构承担。

A、25％

B、20％

C、30％

D、35％

定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（A）的医用材

料。

A.价格适中

B.价格较高

C.价格较低

D.最贵的

一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予（

B）万元的补偿。

A、20

B、30

C、40

D、50

定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（

C）日

内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。

A、13

B、14

C、15

D、16

城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用

20万元（含

20万元）以上部分给予（

C）的补偿。

一个医疗年度内，

城乡居民大病保险每人最高给予

30万元的补偿。

A、70%

B、50%

C、65%

D、60%

参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人

自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用（D）

A.按50%报销

B.按60%报销

C.按80%报销

D.病人自付

个体劳动者以上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按（A）的比例缴纳医保费。

A.5%

B.10%

C.12%

D.20%

根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别

为（A）。

A.18%、22%、26%

B.18%、22%、28%

C.15%、22%、26%

D.18%、20%、26%

2015年，城乡居民大病保险起付标准为（B）万元

A、10万

B、1.2万

C、1.5万

D、1.8万

以下属于据实结算的病种的是：

（C）

A、急性支气管炎

B、狂犬病

C、冠状动脉搭桥术

D、丹毒

参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。

初次报销比例为（B）

A、20%

B、30%

C、40%

D、50%

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装（A）和门诊慢性病联网相关软件。

A视频监控

B控制软件

C加密卡

D读卡器

被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，（B）后可再次获得定岗医师资格。

A.半年

B.一年

C.两年

D.三年

住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日（B）前应自动上传前一天医疗费用

A、中午12时

B、早8时

C、晚8时

D、凌晨0时

门诊慢性病参保人需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年（D）向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变

更。

A、第一季度

B、第二季度

C、第三季度

D、第四季度

取得门诊慢性病资格的参保人连续（B）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。

A、2年

B、3年

C、4年

D、5年

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是：

（A）

A、以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。

B、不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方。

C、门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的。

D、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查。

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药

店、医院，应按照要求安装视频监控和（A）。

A门诊慢性病联网相关软件

B控制软件

C加密卡

D读卡器

定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件

的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更D

A、地址由城区向近郊、偏远镇变更的

B、零售药店和零售药店之间进行变更的

C、高于原定点招标条件的

D、跨区县城区内变更的

2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金

和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（B）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。

A、3万

B、4万

C、5万

D、6万

参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为（A）

A、医院住院处

B、医保处

C、商业保险公司

D、病房

人工晶体的最高限额是（C）。

A.300元

B.500元

C.1000元

D.2000元

个体劳动者首次参加医疗保险实行（C）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。

A.3

B.5

C.6

D.12

下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（A）

A、股骨头坏死

B、慢性心力衰竭

C、肝硬化

D、结核

一个医疗年度内，城镇职工大额救助金最高支付限额为（C）万元。

A、20

B、32

C、42

D、65

2015年城乡居民个人缴费标准为（B）

A、一类标准为每人每年100元

B、二类标准为每人每年150元

C、学生每人每年90元

D、以上都不对

职工大病医疗费补助标准为：

一个自然年度内，发生符合医疗保险政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，

经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过（C）万元的进行补助。

A、1.2

B、2

C、4

D、6

因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（D）天。

A、15天

B、10天

C、20天

D、30天

职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助（A）

A、70%

B、50%

C、65%

D、55%

职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助（B）

A、70%

B、50%

C、65%

D、55%

人工心脏瓣膜的最高限额是（C）。

A.3000

元

B.5000

元

C.10000

元

D.20000

元

城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换

（A）起改按新的险种享受相应的基本医

疗保险待遇。

A.当月

B.6个月

C.3个月

D.12个月

门诊慢性病协议服务单位实行（A）管理。

A联网

B转人

C手工

D定点

学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（B）元。

A、80元

B、100元

C、200元

D、150元

一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（C）元。

A、100

B、200

C、500

D、1000

根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，

自负比例分别为（A）。

A.10%、15%、20%

B.10%、16%、22%

C.10%、15%、24%

D.10%、15%、22%

不属于我市省外转诊协议医院的为（C）

A、中国人民解放军总医院

B、北京阜外医院

C、济南军区总医院

D、天津血液病医院

单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（C）年以上的，退休后可享受

退休人员基本医疗保险待遇。

A.3

B.5

C.10

D.20

人工椎体的最高限额是（

A）

A.30000元

B.50000元

C.100000元

D.20000元

冠状动脉扩张球囊最高限额是（B）

A.5000元

B.10000元

C.15000元

D.20000元

城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（B）的补偿

A、70%

B、50%C、65%

D、55%

在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（D），与住院起付标准分别计算。

A、550元

B、200元

C、100元

D、500元

我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（C）家。

A、7

B、8

C、9

D、10

对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。

自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际

缴费年限全市统一为（B）年。

A.5

B.10

C.15

D.30

门诊慢性病参保人（A）内不得更换签约协议服务单位。

A、1年

B、2年

C、3年

D、4年

异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。

住院治疗的，应在入院后（C）工作日内向所属医疗保险经

办机构办理相关手续，节假日顺延。

A、10个

B、7个

C、3个

D、5个

下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是ACD

A、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗

费用实行限额管理

B、门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人

6000元

C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算

D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制

医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带（AB）到所属医疗保险经办机构办理变更手续

A、《执业医师执业证书》原件和复印件

B、执业医师资格证书》原件和复印件

C、《医保医师信息登记表》

D、大学本科毕业证

城镇职工在本年度首次住院的，起付标准分别为ABCD

A.一级医院300元

B.二级医院500元

C.三级医院700元

D.以上都对

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目ABCD

A.挂号费

B.院外会诊费

C.会诊医务人员的差旅费

D.病历工本费

下列哪几项慢性病种不设资格复核期限ABD

A、恶性肿瘤（包括白血病）

B、尿毒症

C、糖尿病

D、脏器官移植

E、肾病综合征

淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》内容包括ABCD

A、制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施

B、显要位置悬挂定点医疗机构标牌

C、按要求参加经办机构组织的会议

D、配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗

因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。

AB

A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20

B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现

C.血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤0.22

D.中性粒细胞≤0.5×109/L

城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的ABCD

A、补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为

1000元

B、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序

C、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％

D、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人

承担

《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是ABCD

A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的

B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金

C、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗

保险基金支付

D、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围

基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD

A．义齿

B.修复种植牙

C.色斑牙治疗

D.镶牙ABCD

定岗医师应履行的职责

A.熟练掌握基本医疗保险政策规定

B.认真核对参保人员身份

C.坚持“首诊”负责制

D.坚持“因病施治”的原则

定岗医师的申请条件ABCD

A.取得执业医师资格

B.具有医疗处方权

C.未发生过医疗事故

D.无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为

离休人员在本人定点医院住院时，定点医院应要求其提供BC

A、离休证

B、身份证

C、社会保障卡（医保卡）

D、单位证明

E、诊断证明

门诊医疗费用由所在学校或家庭凭（）等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续ABCD

A、门（急）诊病历

B、诊断证明

C、门诊医疗费用发票

D、相关情况说明

下列说法正确的是ABCDE

A、2015

年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳

32元费用

B、2015

年，城乡居民大病保险起付标准为

1.2万元，个人负担的合规医疗费用

1.2万元以下的部分不

予补偿

C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部

分给予50%的补偿

D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助

E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部

分职工大病补助比例为70%

我市纳入医保的医疗康复疾病包括ABCD

A、神经系统损伤

B、运动系统损伤

C、风湿

D、心脏术后

根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是ABCD

A、乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符

B、口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药

C、严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量

D、出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品

定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付ABCD

A、用个人账户基金支付保健品发生的结算费用

B、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用

C、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用

D、因通报处罚扣除的结算费用

医保定点单位申请定点资格变更，须提交以下材料ABCD

A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》

B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件

C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》副本

D、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABC

A.急救车费

B.微波炉费

C.电冰箱费

D.以上都不对

申请门诊慢性病资格无住院病历的需提供BDE

A、近期一级以上医院诊断证明书

B、近期二级以上医院诊断证明书

C、近期任一医院诊断证明书

D、两年内连续治疗的门诊病历复印件

E、近期化验单或检查报告复印件

据实结算病种有AD

A、重度及特重度烧伤

B、冠心病

C、肝炎

D、冠状动脉支架手术

下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是ABCD

A、应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件

B、协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历

C、慢性病用药一次处方量不超过

15日

D、以上都是

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD

A.空调费

B.电视费

C.取暖费

D.电话费

下列行为均属举报范围ABCD

A.将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围

B.有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等行为

C.替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的

D.违反基本医疗保险规定的其他行为

医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续BD

A、医疗机构执业许可证

B、执业医师执业证书

C、毕业证

D、执业医师资格证书

E、学位证

城乡居民医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，

作为本人就诊的签约协议服务单位ABD

A、社区卫生服务机构

B、门诊

C、零售药店

D、医院

E、养老院

下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种AC

A、股骨头坏死

B、类风湿病（活动期）

C、腰椎间盘突出

D、慢性病毒性肝炎

E、慢性肾功能衰竭

基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有ABCE

A、参保人员就诊人数

B、医疗总费用和增长率

C、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例

D、参保人员疾病种类

E、药品、医用耗材和检查总费用及增长率

城乡居民基本医疗保险基金的来源ABCD

A、个人缴纳的基本医疗保险费

B、各级财政补助资金

C、基金的利息收入

D、其他收入

参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围ABCD

A、参保人核定慢性病病种的费用不在《门诊慢性病病种费用支付项目范围》

B、将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用

C、由个人账户资金支付的普通门诊费用、享受普通门诊统筹待遇门诊费用

D、门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有AB

A、治疗项目

B、彩色多普勒仪

C、病历工本费

D、院外会诊费

E、类风湿病（活动期）

基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围AB