食品经营许可证申请书填写指南.docx

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食品经营许可证申请书填写指南

食品经营许可证申请书

填

写

指

南

（范文）

《食品经营许可申请书》填写指南

本申请书由申请人如实填写后提交雁塔区政府政务大厅食品药品监督管理局窗口。

申请书须用碳素笔填写或者打印，文字要求简练，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，所提供的资料一律采用A4纸。

空格处以“/”或“无”填写。

　　　　　　　　　　　　　　　　NO：

《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

XXXX年XX月XX日

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用黑色签字笔。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。

5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

6.申请人应选择主体业态、经营项目和经营方式，并在□中打√。

主体业态只能选择其中的一种。

经营项目允许兼项选择。

7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

8.填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

XX区XX店（全称，以工商营业执照为准）

社会信用代码

（身份证号码）

XXXXXXXXXXXXXXX

住所

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

经营场所

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

仓库地址（如有）

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

申请副本数（份）

1

有效期（年）

5

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它：

邮政编码

710000

固定资产（万元）

X万元（必填）

固定电话

8*******

E-mail

法定代表人

XXX

法定代表人手机

1*************

负责人

XXX

负责人手机

1*************

业主

XXX

业主手机

1*************

委托代理人

XXX

委托代理人手机

1*************

职工人数（人）

XX（必填）

应体检人数（人）

XX（必填）

就餐座位数

XX（必填）

经营场所面积

XX（必填）㎡

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□无。

3.集体用餐配送单位：

□是，□否。

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否。

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：

□是，□否。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否。

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否。

经营方式

食品销售经营：

□批发；□零售；□批发兼零售；

餐饮服务经营：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；

□中央厨房；□集体用餐配送单位；□小型餐馆；

□快餐店；□小吃店；□饮品店；□其他：

单位食堂：

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；

□企事业机关单位食堂；□其他:

保健食品：

□楼宇内经营；□楼宇外经营。

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

序号

设备名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

经营者名称（盖章或签字）：

法人（负责人）签字：

XXX委托代理人签字：

XXX

XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日

附申报资料

资料名称

□1.《食品经营许可证申请书》；

□2.营业执照副本及复印件或其他合法主体资格证明；

□3.设置专职或兼职食品安全管理岗位及人员的身份证明资料；

□4.食品安全管理人员、技术人员关于《食品安全法》等知识考题；

□5.食品安全管理人员培训合格资质证明资料（餐饮服务另附）；

□6.食品经营从业人员健康证明；

□7.经营场所的使用权证明或产权证明复印件；经营场所设施设备布局、操作流程等示意图及说明；

□8.保证食品安全的规章制度：

⑴从业人员健康检查管理制度和培训管理制度，⑵食品安全管理员制度，⑶食品安全自查与报告制度，⑷食品经营过程与控制制度，⑸场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度，⑹进货、查验、记录制度，⑺食品贮存管理制度，⑻废弃物处置制度，⑼食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度（以上9项为食品销售企业所需制度）；⑽食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度，⑾投诉受理制度，⑿食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度（以上12项为餐饮服务企业所需制度）；

□9.生活饮用水安全检测报告（餐饮服务另附）；

□10.从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件（餐饮服务另附）；

□11.不属于被限定人员的说明资料；

□12.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

□13.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□14.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□15.食品经营安全承诺书；

□16.关键环节食品加工规程（餐饮服务另附）。

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

XXX

性　　别

XX

民　　族

XX

职　　务

XX

户籍登记住址

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

证件类型

身份证

证件号

6XXXXXXXXXXX

固定电话

8XXXXXX

移动电话

1XXXXXXXXXX

法定代表人（负责人）签字：

XXX　　　　XXXX年XX月XX日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法人（负责人）签字（盖章）：

XXX

XXXX年XX月XX日

法人身份证复印件粘贴处

（身份证正面复印件粘贴处）

（身份证背面复印件粘贴处）

说明：

请正反面复印，并盖章

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

XXX

X

X

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

身份证

XXXXXXXXXXXXXXXXX

XX

1XXXXXXX

XX区XX店

食品安全管理人员

XXX

X

X

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

身份证

XXXXXXXXXXXXXXXXX

XX

1XXXXXXX

XX区XX店

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

XXXXXXX年XX月XX日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

1

XXX

X

X

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

身份证

XXXXXXX

XXXXXXX

XX

1XXXXXXX

XXXXXXXX

XX区XX店

XXXXXXXXX

XXX

XXXX

委托书

兹委托　　XXX　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理XX区XX店（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意　□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意　□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意　□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　XXXX　年　XX　月　XX　日至　XXXX　年　XX　月　XX　日

委托代理人签字：

　　　　　　　　XXX

委托代理人联系方式：

固定电话　8XXXXXXX　

　　　　　　　　　　移动电话　1XXXXXXXXXXXX　

委托人签字或加盖公章：

XXXX年XX月XX日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

委托代理人身份证复印件粘贴处

（身份证正面复印件粘贴处）

（身份证背面复印件粘贴处）

说明：

请正反面复印，并盖章。

《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者名称

XX区XX店

法定代表人（负责人）

XXX

社会信用代码（身份证号码）

XXXXXXXXXXXXXXX

住所

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

经营场所

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

仓库地址

（如有）

XX省（区/市）XX市（区/州/盟）XX县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码

主体业态

（见申请表主体业态）

经营项目

（见申请表经营项目）

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

□是□否

现场核查日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本　份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注

附申报资料填写方法：

一、营业执照复印件

图样：

二、食品安全管理员证明材料

我单位按照《食品安全法》及相关法律法规的规定，对范熠晨进行了食品安全知识培训，经培训基本合格，特聘请范熠晨单位食品安全管理员，特此证明。

法定代表人（负责人或业主）签字：

单位盖章：

年月日

三、《食品安全法》等相关知识考题

（本试卷共计100分，考试时间100分钟）

单位：

姓名：

考试时间：

分数：

一、单项选择题（共40道题，每题1.5分，共60分）

1、《中华人民共和国食品安全法实施条例》是根据（）制定。

A、《中华人民共和国民法通则》

B、《中华人民共和国消费者权益保护法》

C、《中华人民共和国食品安全法》

D、《中华人民共和国反不正当竞争法》

2、《中华人民共和国食品安全法》已由中华人民共和国第十二届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议于2015年4月24日修订通过，现将修订后的《中华人民共和国食品安全法》公布，自（）起施行

A、2015年6月24日B、2015年9月1日

C、2015年10月1日D、2015年11月24日

3、新《食品安全法》对原法（）以上的条文进行了修改。

A、10%

B、30%

C、50%

D、90%

4、新《食品安全法》共有（）。

A、10章104条B、9章154条C、10章154条

5、食品生产经营者应当建立并执行从业人员健康管理制度。

患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品安全疾病（痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病）的人员（）。

A、不允许在食品工厂工作B、不得从事接触直接入口食品的工作

C、允许在食品工厂工作

6、下列属于行政法规的是（）。

A、《中华人民共和国食品安全法》

B、《中华人民共和国食品安全法实施条例》

C、《上海市食品安全信息追溯管理办法》

7、设立食品生产企业，应当预先核准企业名称，依照食品安全法的规定取得（）后，才能组织生产。

A、食品生产许可证

B、食品流通许可证

C、餐饮服务许可证

8、食品生产许可、食品流通许可证的有效期为（）。

A、2年

B、3年C、4年

D、5年

9、食品生产经营者的生产经营条件发生变化，不符合食品生产经营要求的食品生产经营者应当（）；有发生潜在食品安全事故风险的，应当立即停止食品生产经营活动，并向所在地食品药品监督管理部门报告。

A、注销相关许可

B、加强质量抽查频次

C、立即采取整改措施

10、食品生产经营企业应当按规定组织职工参加食品安全知识培训，学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全知识，并建立（）。

A、学籍管理制度B、固定培训机构C、培训档案

11、从事接触直接入口食品工作的人员患有痢疾、伤寒、（）病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的，食品生产经营者应当将其调整到其他不影响食品安全的工作岗位。

A、甲型B、乙型

C、丙型

D、丁型

12、对因标签、标识或者说明书不符合食品安全标准而被召回的食品，食品生产者在采取补救措施且能保证食品安全的情况下（）；销售时应当向消费者明示补救措施。

A、可以继续销售

B、不得继续销售C、食品生产经营者自行决定

13、发生食品安全事故的单位对导致或者可能导致食品安全事故的食品及原料、工具、设备等，应当立即采取封存等控制措施，并自事故发生之时起（）向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。

A、24小时内

B、2小时内

C、12小时内

14、新《中华人民共和国食品安全法》整合食品安全监管体制，（）统一负责食品生产、流通和餐饮服务的监管，新法下，多部门分段监管将成为历史。

A、卫生部门B、食品药品监管部门C、工商部门D、质监部门

15、食品生产经营人员应当（）进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。

A、每半年B、每年C、每二年D、每三年

16、（）有权举报食品生产经营中的违法行为，有权向有关部门了解食品安全信息，对食品安全监督管理工作提出意见和建议。

A、任何组织或个人B、只有食品生产经营者

C、仅消费者

D、只有食品企业从业人员

17、（）质量技术监督部门主管本行政区域内生产食品添加剂的质量监督管理工作，负责实施食品添加剂生产许可。

A、国家级B、省级C、市级

D、县级

18、食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的，（）不得从事食品生产经营管理工作、以及担任食品安全管理人员；同时，严禁食品经营主体聘用上述人员。

A、10年B、20年C、30年D、终身

19、限制从业制度，被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员（）年内不得申请食品生产经营许可，或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。

A、二年B、三年

C、四年

D、五年

20、对于严重违法的直接负责主管或其他责任人，可（）

A、警告处分

B、进行罚款处理C、直接予以行政拘留

D、终生不得再从事食品生产工作

21、食品安全标准是（）的标准。

A、自愿性B、强制性C、科学性D、民主性

22、生产不符合食品安全标准的食品或者销售明知是不符合食品安全标准的食品，消费者除了要求赔偿损失外，还可以向生产者或者销售者要求支付价款（）的赔偿金。

A、三倍

B、五倍C、十倍D、1000元

23、食品企业直接用于食品生产加工的水必须符合（）。

A、矿泉水标准要求B、纯净水标准要求C、生活饮用水卫生标准要求

D、蒸馏水标准要求

24、超过保质期限的食品（）。

A、可继续销售B、可降价销售C、不能销售D、可作处理食品销售

25、食品生产经营中使用的洗涤剂、消毒剂应当符合的标准是（）。

A、对婴幼儿无害B、对成人无害C、对人体安全、无害

D、对环境无害

26、食品生产企业在生产前，必须向食品药品监督管理部门申请获得（）。

A、食品生产许可B、食品流通许可C、餐饮服务许可D、食品卫生许可

27、食品生产经营者在采购食品原料时，除需要查验供货者的许可证外，还应查验（）

A、产品合格证明文件

B、健康证明C、培训证明D、法人授权委托书

28、食品生产企业生产的食品必须经（）后方可出厂销售。

A、监督检验合格

B、委托检验合格C、出厂检验合格D、强制检验合格

29、生产经营的食品中不得添加（）。

A、药品

B、中药材C、化合剂D、增白剂

30、《食品安全法》第五十条规定，食品生产企业应当建立食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录制度，查验记录应当真实，保存期限不得少于产品保质期满后（）。

A、6个月B、12个月C、18个月D、24个月

31、安排患有《食品安全法》第四十五条所列疾病的人员从事接触直接入口食品的工作的，将处（）以上（）以下罚款；情节严重的，责令停产停业，直至吊销许可证。

（）

A、200020000B、300030000C、500050000

32、食品生产者采购食品原料、食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的许可证和产品合格证明文件；对无法提供合格证明文件的食品原料，应当（）。

A、先行使用，要求供货方补交合格证明文件B、依照食品安全标准进行检验

C、根据以往经验判断是否可以使用D、依照专家意见处理

33、食品生产企业的食品出厂检验记录应当真实，保存期限不得少于产品保质期满后（）。

A、6个月B、12个月C、18个月D、24个月

34、生产经营无标签的预包装食品、食品添加剂或者标签、说明书不符合食品安全法规定的食品、食品添加剂，情节严重的（）。

A、没收违法所得B、处以二千元以上五万元以下罚款

C、处以货值金额五倍以上十倍以下罚款D、责令停产停业，直至吊销许可证

35、用非食品原料生产食品或者在食品中添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质，或者用回收食品作为原料生产食品，情节严重的（）。

A、没收违法所得B、处以二千元以上五万元以下罚款

C、处以货值金额十五倍以上三十倍以下罚款

D、吊销许可证，并可以由公安机关对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五日以上十五日以下拘留

36、《中华人民共和国食品安全法》规定，在中华人民共和国（）从事与食品有关的下列活动，都必须遵守本法。

A、领域内B、范围内C、境内

3